麻醉监测

麻醉监测系在麻醉和手术过程中连续地测定和观察病人的生理功能。最简单的监测仅凭麻醉者“望”、“听”、“触”的检查粗略地察明病人生理功能的改变。近代医学发展到利用生物电、生物机械及生物化学，扩大对病人生理功能的监测范围，并可通过损伤性置管进行准确而快速的“量”的测定。理想的监测装置应简便、准确、快速、耐久及无损伤性，能连续自动记录，以提供麻醉者必要的数据。麻醉药均为强力抑制药，可明显地影响病人生理功能，尤其循环、呼吸功能及酸碱平衡失调和电解质变化，如能及时监测，可有效地指导或调整治疗措施，增加手术病人的安全性。监测所提供的数据仍需麻醉者来分析处理，不能以此来取代临床经验及判断，常用的袖套式听诊测血压法及听心音，摸脉搏，数呼吸数仍为麻醉基本简便的监测方法。病情严重和手术复杂尚要求采用各种监测装置，这也是现代外科发展的重要环节之一。
循环监测 包括下述几项。
脉搏 麻醉者常用手指在颞动脉、桡动脉或股动脉测量脉搏，粗略的从脉率和脉搏强弱间接了解心脏的工作状况。直接听心跳次数及节律是麻醉期间常用的监测项目之一。以脉搏描记器(通用型包括压敏、容敏或红外线光敏换能器)固定在手指上，传出的简单电流通过指针摆动、闪光、音响或自动显示数字，表示脉搏频数，也可连接自动记录仪描绘出脉搏图象。此适用于婴幼儿按脉困难或重危病人容易发生气栓和心跳骤停时的监测，能及时报警。这种描记器在病人血管扩张时效能灵敏，当血管收缩时不太可靠，所以临床上应用有一定限制。
动脉压 临床上听声测血压法从本世纪初延用至今，为麻醉监测中最简便而重要的方法。由于病人的条件或病情的变化常引起测压困难，随着技术的进步，多采用经动脉插入导管直接测压法，但这种方法有时可能发生动脉栓塞、痉挛、感染致残，所以目前只限于体外循环、心内直视手术或重症复杂手术时采用。由于电子仪器及超声仪器的发展，非损伤性间接测压法现已接近准确，并有连续可靠的效果，应用日趋普遍。
(1) 听声测压法：为最简便通用的方法，即将连接血压计气囊袖带绕绑在病人上臂，用听诊器听肱动脉声测压。应注意的是袖带及橡皮气囊的宽度应大于上臂直径20%以上，即成人用12～14cm，新生儿用2.5cm,1～4岁用6cm,4～8岁用9cm。气囊宽度太狭，则测得血压偏高。上臂周径超过38cm时，测压不准。另外在肥胖病人、血压过低或低温麻醉时常遇到测压困难，不得不改用摸脉测压法，即在放气时摸脉搏代替听诊，摸到脉搏时的压力即为收缩压，但不能测舒张压，且不够准确，一般较测压法低10mmHg。观察无液压力计指针摆动的幅度也可粗略测出收缩压及舒张压。低温麻醉时适当给予血管扩张药如氟哌啶或双氢麦角胺等，常可克服听声测压的困难。
(2) 桡动脉内测压法： 一般选择此法测压前须先做Allen试验，即先让病人握拳驱血，再用手指分别压迫桡、尺动脉，然后松开拳头并放开尺动脉压迫，如全手掌及手指即刻变红充血，说明尺动脉有侧支循环交通，可经桡动脉插管。如发红或充血较慢，观察15秒后仍无充盈，则禁忌在此桡动脉内测压，以免发生动脉痉挛，甚或栓塞造成远端肢体坏死。操作时以2%普鲁卡因在动脉周围浸润以消除痉挛，再用粗针穿刺将动脉导管插入动脉，用含肝素的生理盐水充满导管，连接至血压计，临近血压计的导管一端留一段空气。测得的压力为动脉平均压。也可将导管直接连接电动血压计的换能器，使机械压力的变化转化为电能的变化，反映在阴极示波器上或直接连续描记，显示压力、波型及心跳次数。一般所测得的血压较听诊法高5～10mmHg。此法既可连续测压，还能间断地从导管内取动脉血样做血气、酸碱值与电解质测定。如果血液回流入导管内引起凝固堵塞，需换管再测。
(3) 超声波测压法：超声装置包括超声换能器，装配了若干为震荡器敏化的铅钛酸锆探头。此探头固定在病人的肘窝部位，相当于肱动脉处，并将标准血压计袖带及气囊绑在其上方，当探头向动脉发射超声波并接受其反射波时，产生Doppler效应，即反射波与发射波的频率差异。每一动脉搏动引起频率的改变又与动脉壁的移位速度成正比，当动脉未受压时动脉壁在心收缩期充盈或舒张期收缩的声波频率变化很小。当袖带气囊充气压力大于收缩压后，动脉被压瘪，再以等速放气，直至充气压降至收缩压时，动脉突然开放，动脉壁出现明显起伏搏动，在反射波内此瞬间的快速运动导致超声频移，通过监测仪加以反映，即为收缩压。继续开放气囊直至动脉不受阻断，使快速运动突然消失，减少了超声频移，监测仪即显示舒张压。袖带充、放气可采用手法或电动操作，并能调节间隔分钟及每次压力。此法用的超声能很低(50mW/cm²及2M Hz)，对机体无损害，可克服听诊法的缺点。因超声强度很少受软组织厚度影响，所以适用于小儿、低温、低压及肥胖病人，但使用易爆燃麻醉药时应避免应用。
中心静脉压 中心静脉压系指右心房和上下腔静脉的压力，可直接反映静脉回心血量，间接反映右心功能和血容量。麻醉和手术过程中连续测量中心静脉压可作为扩容时的参考。中心静脉压正常为3～10cmH2O,10岁以下低于6cmH₂O。零点选位要正确，一般以患者平卧时腋中线为准。由于插入导管的位置不同或病情不同，反映的压力差异较大，所以临床上连续观察其动态的压力改变更有意义。如输液过程中的中心静脉压及动脉压均偏低，说明循环血量不足或静脉容积增大；如血压下降，尿量少而中心静脉压上升，除外血容量不足还要考虑心肌收缩力减弱，可给增强心肌收缩力的药物。如血容量判断有困难，血压下降而中心静脉压正常，则可进行“冲击输液试验”，再决定是否继续扩容。若中心静脉压上升而血压正常，要考虑静脉血管过度收缩，右心功能受损和肺循环阻力增高的可能。
中心静脉压插管途径现多采用右颈外静脉，颈内静脉或锁骨下静脉。局麻后用带外套管的穿刺针或“液动”静脉插管注射器穿刺静脉，见回血后插管，再拔针留管，或压迫液动插管注射器的液室，利用液体流动的冲力，将硅胶管冲入静脉内，再插至上腔静脉。如从臂部静脉或股静脉插入导管，仅60%置放在正确位置。导管与输液管间联接三通接头，其一端附有一垂直的玻璃管或塑料管，上有刻度。测压时先把此测压管内注满液体，然后关闭输液管，导管与测压管相连通，测压管内液柱下降到一定高度，见到液面上下稍波动，此刻度即为中心静脉压。如操作不熟练，经锁骨下静脉穿刺，可造成胸膜及肺损伤，出现气胸，若同时穿透静脉壁还可形成血胸或误作大量输液造成液胸。因锁骨下静脉吸气时受胸腔负压影响，当拔出穿刺针的针芯换导管时易致空气吸入造成气栓意外。穿刺时如采取头低20°，消除胸内负压影响，或采用液动注射器送管，多能避免此并发症。大静脉穿刺还能损伤血管壁，发生血栓或感染。
中心静脉压监测应用指征为直视下心内手术、需要大量输血输液，低血压，低血容量及心力衰竭等重症病人。在坐位进行颅内手术时，中心静脉导管设法插入右房，导管顶端置入右房可依靠X线或静脉压的波型确定。如空气进入心房，尽可能借导管抽出空气，用Doppler换能器置在胸前或食管内测听，可协助及时诊断气栓。
肺动脉压(PAP)及肺动脉楔压(PCWP,PWP) 肺动脉楔压也称肺毛细血管嵌入压，其测定需借助顶端有小气囊的三腔或四腔心导管或称漂浮导管(Swan-Ganz导管)，经静脉随血液以漂流方式从右心室进入肺动脉。将导管顶端嵌入肺动脉小分支的末端，因小气囊阻断其血流，可测到楔压。又因肺静脉不具有静脉瓣，所以此处的压力可以反映肺静脉压或左房压来判断左室功能。由于心功能失常，从中心静脉压反映出来的变化来判定有时不准确，即使有参考价值也常迟于肺动脉楔压的改变，甚至在中心静脉压偏低时仍可能出现肺水肿； 在休克时右心的负荷并不受回心血量减少而减轻，且易受肺血管阻力的增高而增加。所以临床上肺动脉楔压特别适应于复杂心内手术及重危休克病人的监测，一般情况下尽量少测定。如与肺动脉压相差无几，则以肺动脉压代替。有时可退出导管测右室或右房压，能同时测血温及采取血标本。这种测压方法对病人有一定的危害性，可能引起感染、心律失常，甚至导管在心内打结等意外，应用时务需谨慎。
心电图 麻醉过程中用心电图监测可精确地鉴别各种心律失常，还可反映心肌受损(包括心肌缺血、缺氧或梗塞)的程度和发展过程。麻醉期间出现严重血钾、血钙紊乱，心电图往往可以提供重要的参考资料，有时还能反映一般麻醉药的效果及洋地黄等药的影响。但心电图不能预测心力衰竭及反映心脏和血流动力的变化，有时血压突然下降甚至不可测获，心电图在短时内还可出现正常图形。麻醉中心电图监测多侧重于显示心律的变化，故多选用肢体第二导联。如心肌或冠状动脉有病，尽量选用V5导联，能较明显地显示ST段改变。麻醉时多用示波器进行连续监测或直接描记，并与心率测量仪并联，附有报警装置，可以同时连续显示心率。当心动过速或过缓超出了预定范围时，即发出音响或红灯报警。为避免导线攀缠及防止电源线漏电引起触电意外，近来有采用无线电遥控心电图监测，更为方便安全。
心输出量 心输出量测定需要相应的设备，技术较为复杂，所以临床麻醉应用较少，只限于特殊手术及科研需要时应用。直接和间接Fick法已经基本不用。常用的有：
❶颜料稀释法：经心导管将颜料（常用印花青绿）注入，连续测定左心排出血中染料的浓度，根据动脉血中染料被稀释的程度可以推算出心输出量。近来已配有计算机，对动脉血染料浓度的变化进行换算而直接显示心输出量。
❷热稀释法：原理与染料稀释法相同，置入漂浮导管，利用气囊随血流插入肺动脉，导管顶端装有热敏电阻。测试时，将低温(4℃)0.5%葡萄糖溶液10ml通过漂浮导管的近端注入上腔静脉或右房，导管顶端热敏电阻记下肺动脉血的温度变化，此变量经微处理机处理后显示出心输出量。
❸阻抗心电图： 是一项非损伤性间接测定法，可连续监测每次心搏出量的变化。但测定时的条件不易稳定，所用公式中的“常数”也有偏差，因此所得数据不能作为绝对数值看待。
失血量监测 最简易的失血量测定法为血纱布秤量法，即先秤术中纱布重量，使用后再秤血纱布重量，求其差即为血量 (按1g/ml计)。由于手术野的体液蒸发和止血过程中在毛细血管断面形成血栓的消耗，造成很大的误差，故测得的血量应增加25～35%才与失血量相等。此外，吸入吸引瓶中的血量也应计算在内，如为血水，还应乘以病人术前血红蛋白百分率(%)添加进去。用染料法或同位素法测血容量，操作复杂，多不实用。大量丢失液体和血液的病例，最简便的方法是测量体重，现有特殊装配的手术台可以测量体重，施行手术时可估计失血失液量。
呼吸监测 包括以下项目：
(1) 通气量： 麻醉过程中测定通气量多用轻便的转动式肺量计，以呼吸气流推动各种类型的转子来计量，可测定呼吸频率、潮气量、肺活量及每分钟通气量。麻醉前测定可了解病人呼吸功能，麻醉中用以指导控制呼吸或呼吸器的应用，麻醉结束时可确定通气量是否恢复正常。
(2) 气流速度和压力： 用呼吸流速计测定短暂期间气流流速和压力的改变。适用于呼吸功能不全，肺水肿或呼吸窘迫综合征病人，研究通气的动态变化。
(3) 血氧测定：临床出现紫绀时，由于受血红蛋白含量及外周血循环等因素影响，很难据以判断动脉血氧饱和度(SaO₂)下降的程度。麻醉中采集终末潮气，通过气体分析仪测出其氧分压 (PEO2)，也可用顺磁分析器来测定氧分压。一般情况下测出的数值均接近动脉血氧分压(PaO₂)，但不能作连续测定。麻醉中血氧监测多利用光电法，如用耳夹经皮血氧分析计连续测定血氧饱和度，虽使用较为方便，但不够准确，约有2.5～5%误差。当血氧饱和度下降时，误差可增至10%。也可将动脉血标本放在杯式血氧分析计，用光电法立即测定，但与VanSlyke法比较仍有3.6%偏差。用血气分析仪氧电极测血氧分压较为方便可靠。最近已发展到试用纤维光束光传导结合计算机来分析处理，可较准确地由耳屏上测动脉血氧，但目前尚未普遍应用。
(4) 二氧化碳分析：麻醉时常用物理方法测定，即用红外线分析器。因二氧化碳可以吸收红外线光谱范围内特殊波长的能量，使温度上升。如气体容量固定，必使压力上升，即可测出并记录下来。通用的二氧化碳分析器对其它气体不敏感，所以二氧化碳量在0～15%范围内能迅速地测出肺泡二氧化碳含量(CACO2)。肺泡PACO2可用下列公式推算：

PACO₂＝CACO₂×(大气压-水蒸气分压)

临床较常用的方法是采动脉血标本在血气分析仪的二氧化碳电极上测PaCO₂。
(5) 血气及酸碱值：复杂的手术和（或）麻醉，如心内直视手术或器官移植手术时，往往引起急剧的血气及酸碱值改变。采血后通常用血气分析仪同时测出pH值、PCO₂、HCO₃-、标准碱(SB)、剩余碱(BE)及缓冲碱(BB)等。间断测定对术中治疗酸碱失衡有重要指导意义。
肾功能监测 手术时置入导尿管，定时测定尿量及比重，不仅可监测手术中肾功能改变，还可间接作为体内血容量是否有亏损的指标。如尿量超过30～40ml/h，说明血容量大致正常，组织灌流良好。循环血容量减少，麻醉药的抗利尿影响，手术侵袭刺激过大或急性肾功能衰竭等均能引起少尿，甚至无尿。如血容量及血压恢复后仍无尿排出，可静注速尿20mg观察尿量有无增加，这是防止急性肾功能衰竭的重要措施。此外，测尿量时还能同时测尿pH值。尿量测定多应用于休克病人或复杂大手术，包括体外循环下进行心脏、大血管等手术的病人。
体温监测 全麻时体温常受周围环境温度的影响而波动，极个别病人还因某些强效麻醉药引起恶性高热。在低温麻醉或体外循环降温时，身体各部温度的改变颇为悬殊，借以推测区域循环的变化，可有助益。麻醉过程监测体温的部位，根据手术要求可在鼻咽部，直肠(即肛门内5～10cm)，相当于心脏平面的食管内或鼓膜上监测，有时还要直接测心脏、肾脏或肝脏的温度以及肢体远端表面皮肤温度等。直肠及鼻咽温度较接近深部温度，食管温度更接近心脏的温度。鼓膜的温度最接近脑温，但有损伤鼓膜的可能，所以较少应用。为了在麻醉中连续监测各处体温的升降变化，采用一般体温计不甚方便，近来已普遍采用电子装置的温度计，常用的有热敏电阻型和热电偶型，两种测温计的反应均迅速，并能连续使用。
中枢神经系统监测 眼的征象常提示中枢系统抑制情况。仪器监测可根据脑电图和脑电诱发电位等。
(1) 脑电图：脑电图记录脑波，即脑的电位。近年来，麻醉中应用脑电图监测的价值颇多议论，因为除麻醉以外还有很多因素可影响脑电图波型，且脑电图也只能显示中枢神经系统活动的暂时性抑制，很难评价各种麻醉药的麻醉深浅，也不能作为脑缺氧或脑水肿的明确指标。所以目前仅在麻醉或手术过程对脑组织可能产生侵害时才应用脑电图监测，如阻断颈总动脉的手术或体外循环及用血流降温的手术，脑电图可显示脑缺血。
(2) 颅内压： 当神经系统疾病使病人的意识呈进行性障碍时，侧脑室插管监测颅内压既有诊断意义，又可适当引流脑脊液。尤其当脑动脉造影或CT显示中线结构移位超过0.5cm、眼底视乳头水肿、突发头痛、失明或存在大脑内动脉瘤时，均应在麻醉诱导前开始监测颅内压。在麻醉诱导及维持过程中要密切监测血压及颅内压，算出脑灌注压 （即血压减颅内压）。测定颅内压的方法较多，如侧脑室插管法可接换能器监测颅内压及脑组织顺应性。近年有用硬脑膜或蛛网膜下螺旋固定器置于硬脑膜或蛛网膜下层，再联结换能器测定颅内压，但不能引流脑脊液。腰椎穿刺法也可测定颅内压，但引流脑脊液有发生脑疝的危险，应慎用。
神经肌肉阻滞监测 临床上限量应用肌松药，也常因种种原因发生术后肌松残存作用，使自发呼吸不能恢复，处理不当甚至因通气不足造成缺氧。麻醉期间应用周围神经刺激器以监测神经肌肉接头传导，可及时指导肌松药用量及多次给药间隔的时间，保证术中肌肉松弛满意，并可避免术终肌松残余作用，鉴别非去极化或去极化作用。常用的方法是将电极放在肘部或腕部刺激尺神经，观察手指收缩状况。也可置电极于耳前，刺激颧弓部自肋腺穿出的面神经，观察颊肌收缩。如能装置滑轮或换能器，还能测定肌缩强度。电刺激类型常用的有以下三类：
❶单次刺激： 用0.2ms波宽的单个方波刺激，可产生最大的肌颤搐，强度再增大10～20%称超强刺激。应用肌松药后，肌颤搐幅度降低，所以监测时必须与用药前对照，才能了解肌肉松弛程度，但不能鉴别神经-肌肉阻滞类型。单次刺激频率一般小于20Hz。
❷强直刺激：连续单次刺激的频率超过20Hz，使连续肌颤搐融合一起，呈强直收缩。部分箭毒化的病人，强直刺激后的最初1/2s内即出现衰退现象，使用去极化肌松药的病人和无肌肉松弛的正常人不出现此现象，因而可以此分别不同类型的神经-肌肉传导阻滞。强直刺激对清醒病人常难以忍受，所以术后不便重复测定。
❸四个成串刺激： 是用一组四个连续单次刺激，波形为0.2～0.3ms波宽的方法，频率仅2Hz，刺激持续时间共2s，间隔10s以上，可再重复进行另一组刺激。在部分箭毒化的病例可出现衰退现象，即4个肌颤搐幅度依次递减。如以第4个肌颤搐幅度与第一个肌颤搐幅度的比值用%表示，则比值愈小，阻滞强度愈大。此比值>60%以上时，呼吸功能已恢复正常，比值>75%，即可作为肌张力充分恢复的指标。4个成串刺激在应用去极化肌松药时不出现衰退现象，如持续应用去极化肌松药转化成脱敏感阻滞时，此比值可降至40～50%。此法的敏感性较前述两者为优，但操作稍复杂。除周围神经刺激监测以外，一般性临床观察仍不失为术后肌张力恢复的指标，如抬头维持5～10s，手握力有劲，能自由睁眼，吸气时形成负压，咳嗽有力，潮气量恢复正常等。
麻醉气体浓度监测 可用气相色谱仪分离测定呼吸气体中氧、二氧化碳、氮及麻醉气体(如氧化亚氮、乙醚、氟烷、甲氧氟烷等)含量，也可测定血标本中上述气体的量，但准备工作费时，每次测定需经过计算，所以不便连续监测。近代多采用专用质谱仪，利用电场加速分子离子化，再经磁场显示，较为迅速方便，但是上述仪器体积庞大，费用昂贵，不宜作为常规麻醉监测的项目。
麻醉中生化监测 近代外科手术范围日益扩大，异体原位肝移植及体外循环下进行复杂心脏手术，均可引起急剧的生化改变。除血液酸碱值外，电解质改变也极为重要，均需要不断地进行血钾、血钠、血气等快速监测，及时纠正体内电解质紊乱，才能取得满意的体内生理稳定。又如胰岛细胞瘤切除术时，术中还应不断测定血糖浓度或胰岛素浓度，以判断肿瘤是否彻底切除。
此外，随着电子监测系统的普遍应用，必须高度注意用电安全，使用仪器前严格检查绝缘装置，防止漏电及操作不当，影响病人安全。