麻醉污染

麻醉污染指挥发性液体或气体麻醉药对手术室空气的污染。在某种程度上可能危害手术室工作人员的身体健康。近十余年，麻醉污染问题逐渐受到重视，进行了大量动物实验、流行病学调查，及临床观察和志愿受试者的实验等。许多资料提示，手术室工作人员中流产、骨髓抑制和恶性肿瘤等发病率较非手术室工作人员为高，其发病原因似与麻醉污染有关，但也有不完全同意上述结论的调查报道。对麻醉污染的预防方面也作了大量研究，现代化医院在建造手术室的设计中，采取各项措施，排除室内麻醉残留气体，在麻醉机的构造上设有麻醉残气清除系统，以改善空气污染。国内临床麻醉中以椎管内麻醉占首位，麻醉污染问题虽不如国外严重，但有关领导已经意识到其重要性。
污染原因 在实施吸入全麻过程中，采用开放式或半开放式麻醉法时，麻醉气体直接与室内空气混杂，麻醉污染难于避免。有报告应用氟烷和氧化亚氮吹入法，在手术室内测得氟烷浓度平均为48(33～65)ppm（百万分之一比例），氧化亚氮为4630(2560～6500)ppm。即使选用半关闭式或关闭式麻醉机，麻醉气体仍可从面罩、排气活塞、呼出活瓣、螺纹管和呼吸囊等处漏出，污染手术室环境。选用半关闭式吸入1%氟烷4～5L/min，在手术室内测得氟烷浓度平均4.9(1.4～8.9)ppm。显然，采用不同方式的吸入麻醉，手术室污染程度各不相同，关闭式或半关闭式优于开放式、半开放式。在同一手术室内麻醉污染的程度各处也不一，接近麻醉机呼出活瓣和病人呼吸道附近浓度最高，故麻醉人员比手术医生、护士受污染的影响更大。有文献报告比较了麻醉人员和外科医生鼻腔部位麻醉药浓度，二者有明显差别，前者浓度比后者高5～70倍。病人接受吸入全麻仅偶然一次，而麻醉工作者在污染的环境中长时间工作，经常接触麻醉气体，因而即使麻醉污染浓度低，仍有可能影响身体健康。又有报道手术室内的复苏室、走廊、办公室、医生护士休息室等可测得氟烷1～6ppm。可见麻醉污染已广泛地涉及附近各处。在手术室内即使嗅不到麻醉药的气味，也不能排除麻醉污染。以氟烷为例，室内氟烷浓度达300ppm，有半数以上的人却觉察不到有氟烷气味。麻醉污染程度需要使用仪器测定，如用红外线分光计测定氟烷浓度，以气相色谱分析法测试混合气体。麻醉人员即使脱离麻醉污染环境3～7小时后，仍可从其呼出气体中测到氧化亚氮，7～64小时后依然测到氟烷。
污染对健康的危害 污染大致通过以下途径： 麻醉药分子对机体细胞的直接损害作用； 麻醉药进入体内抑制机体免疫反应，使有吞噬作用的白细胞和淋巴细胞转化活动受到抑制，减弱机体抵抗力； 全麻药吸入体内，其代谢产物直接或间接损害机体细胞。长期吸入低浓度甲氧氟烷可引起线粒体内酶的变化。氟烷、三氯乙烯等对肝脏的损害，多数学者认为是通过该麻醉药的代谢产物所致。此外，麻醉污染还可能影响麻醉人员的健康和生育。麻醉人员与感染病人如传染性肝炎、肺结核等接触易被感染； 由于麻醉人员生活无规律，常不能按时进食和休息，溃疡病发病率上升； 精神紧张、激动，使溃疡病和心血管疾病发病率增加，并影响妊娠，是流产原因之一。长时期紧张、焦急，使皮质类固醇分泌增多，通过中枢内分泌系统，影响机体免疫防御机能； 空气消毒的气雾剂、各种清洁剂等化学药品也与麻醉工作人员健康生育有关； 放射线，术前或术中造影和摄片，使麻醉人员直接遭受射线的影响。
麻醉污染对机体危害的后果是多方面的，严重程度也不一，但长期慢性吸入污染空气危害较大，应引起注意。常见的毒害后果如下：
(1) 骨髓抑制： 自1956年以来就有关于氧化亚氮对人体造血系统产生毒性作用的报道，长时期吸入氧化亚氮可抑制组织细胞快速分裂，影响白细胞生成，引起白细胞减少症。氧化亚氮干扰白细胞的生成，并非其代谢产物的毒性作用，而是直接对细胞的抑制。以家兔为实验对象，吸入氧化亚氮3天以上，即能发生骨髓损害，使成熟骨髓细胞减少，红细胞、骨髓细胞和淋巴细胞浆内空泡形成。吸入20%氧化亚氮可使淋巴细胞的产生减少，经1～35天，网织细胞和白细胞减少，血红蛋白和血细胞压积无变化，脾、下颌和肠道淋巴组织切片镜检正常，经3天后骨髓和血象恢复正常。其他吸入麻醉药是否对骨髓有抑制作用至今尚无定论，但氟烷、乙烯和环丙烷等可使外周白细胞数下降，在长期接触后尤甚。(2) 对生育的影响： 流行病学的许多报告认为麻醉污染会导致手术室工作人员自然流产率、不育症和畸胎发生率升高，自然流产率一般在15～37.8%，较对照组高达1.3～2.0倍。麻醉医生中原因不明的不育症发生率为12%，而对照组6%。由此可见麻醉污染与自然流产的关系较为密切。但麻醉污染是否影响胎儿发育，引起先天性畸形则尚未定论。多数动物实验并未证实麻醉污染与生育有关。
(3) 致癌作用： 吸入全麻药是否有致癌作用，麻醉污染与癌肿的发病率的关系如何，目前虽尚无定论，但从动物实验结果和流行病学统计资料分析，麻醉污染与癌肿发病关系应该引起人们的重视。有以鼠、兔为实验对象的报告证明： 吸入氯仿、三氯乙烯等有致癌作用。用大剂量三氯乙烯经胃管注入鼠的消化道可引起肝癌。氟烷临床应用已有二十年历史，实践已排除其致癌的可能性。早年报道认为异氟醚有致癌作用，此论点现已排除。调查分析麻醉医师死亡原因的报道发现死于淋巴系统和网状内皮系统恶性肿瘤者高于对照组，女麻醉医生中以白血病的死亡率较高。许多调查结果认为手术室工作人员癌肿发病除与工作紧张、疲劳等因素有关外，可能还与麻醉药抑制细胞生长有关，使细胞分裂减慢并产生不正常的分裂物质，影响脱氧核糖核酸(DNA)的合成和抑制体内免疫机能。
(4) 对肝脏的影响： 有报道麻醉医生肝病的发生率较其他医务人员高1.3～2.2倍，并认为其中血清性肝炎可排除，究属传染性或中毒性肝炎则不明。在动物实验中分别给大鼠、家兔、豚鼠吸入微量甲氧氟烷200ppm(0.02%)，氟烷500ppm (0.05%) 和乙醚2000ppm(0.2%)，每日7小时，每周5日。其结果，氟烷组雄雌大鼠以及甲氧氟烷组雌豚鼠，肝脏重量与体重之比明显增加，组织学检查肝细胞有轻度和中度的脂肪性变。另有电镜下检查肝脏，发现髓磷脂形成，局灶性细胞形质退化，脂肪变性和细胞坏死，并有明显白细胞浸润和枯否氏细胞吞噬细胞残片的现象。
其他如手术室女工作人员肾病的发生率高1.2～1.4倍（肾盂肾炎和膀胱炎除外）。麻醉人员中头痛、疲劳、搔痒、恶心、易激动等即时反应的发生率甚高，上述情况也见于麻醉药产业工人和志愿受试者。
有关麻醉污染对工作人员健康的损害迄今还在不断探索和研究中，目前尚难作最后的定论。现有流行病学资料和部分实验室结果表明麻醉污染可能从多方面不同程度地危害身体健康。但是，结论尚不一致，没有完整的对照，动物实验结果与流行病学报告也不很符合。因此，在未能完全证实麻醉污染影响手术室工作人员的健康之前，还必须考虑其他因素。
污染的防治 防止手术室空气污染的措施主要是消除污染因素和改进手术室的通风换气，应采取以下措施：
(1) 消除污染因素： 麻醉机的设计应附有麻醉残气清除系统(Scavenger System)，在麻醉机的排气活瓣处连接一导气管，与吸引器相连，将废余麻醉气体排出室外，中间如能通过活性炭以吸收废气中的有机成分更为理想。定期检查维修麻醉机防止麻醉气体外漏，严格制订常规制度，麻醉人员操作时应注意防止麻醉气体外逸。麻醉后应及时关闭气体流量表和蒸发器。所用麻醉机面罩应与病人面部密切接触，以避免漏气。麻醉时尽量避免脱开连接管。向蒸发器内添加麻醉药时，应通过漏斗，避免麻醉药外溅。气管内麻醉应采用气管套囊防止漏气；根据手术和麻醉要求及病人情况，以选用关闭式优于开放式和半开放式。
(2) 改进手术室通风换气条件： 室内空调设备宜采用非再循环式空气调节系统，经常保持室内空气清新洁净；手术室定期定时开窗通风换气。确定手术室内麻醉药污染的许可值：氟烷15ppm(0.0015%)；氧化亚氮170ppm(0.017%); 甲氧氟烷5ppm(0.0005%)。
(3) 手术室女工作人员妊娠期间宜减少接触麻醉气体的机会。