麻醉时呼吸管理

麻醉时呼吸管理包括维持气道通畅，使通气及气体交换满足正常需要的所有措施。通过呼吸管理能有效地防止呼吸功能不全和术后肺部并发症。若病人存在呼吸系统病理生理改变，再受麻醉药、体位与手术操作等因素影响，常造成呼吸机械运动受限和呼吸中枢抑制。开胸时还有肺萎陷、反常呼吸与纵隔摆动等扰乱，使通气量进一步减少，并妨碍气体弥散和交换。由于呼吸管理的发展和加强，使不少重危病人通过监测和积极处理，能耐受手术而得到挽救。
呼吸管理的基本要求 呼吸的调节除受中枢神经系统和反射的影响外，还受PaCO₂、动脉pH及化学感受器(通过PaCO2)的控制。这些调节因素并不单独起作用，而是相辅相成引起最后的改变。各种麻醉用药以不同方式不同程度地干扰呼吸调节，使呼吸运动减弱。它们对化学调节的影响不一致，如硫贲妥钠，氟烷抑制中枢化学感受器对氧和二氧化碳的反应，吸氧，过度通气反会加重呼吸抑制或使其暂停。醚类浅麻醉时产生兴奋，加深麻醉后转为抑制。氧化亚氮对呼吸中枢没有影响，麻醉中如果发生呼吸停止，要考虑有无严重缺氧。理想的呼吸管理应保持良好的血氧饱和度(95～98%)与适当的PaCO₂(25～40mmHg)，维持血液酸碱度在正常范围。过度通气造成碱血症及电解质紊乱，使氧血红蛋白解离曲线左移，组织易缺氧，过度通气并使脑循环受限。呼吸管理不当可明显地影响心功能和血压。麻醉时有效肺泡通气量，胸郭和肺顺应性及气流阻力等变化过大，也对呼吸产生不良的影响。正常静息肺泡通气量成人为4L/min，由于病损、麻醉药、体位和手术的影响，不同程度地增加了肺分流，无效腔，呼吸氧耗等，也可减少肺内氧合及二氧化碳的排除。当潮气量明显减小时，虽呼吸频率增加，机体不足以代偿，必须及时查明原因，增大呼吸幅度，才能改善通气。提高吸入氧浓度，只能暂时解决氧分压的降低，却无助于PaCO2的降低。头低俯卧位、侧卧位用腰桥或高平面椎管内阻滞时，应注意对呼吸的干扰。为保证足够的气体进入肺泡，所需压力必须能克服胸郭和肺的弹性和非弹性阻力。有肺充血、水肿、胸水、胸壁畸形、腹胀、腹水的病人，手术压迫膈区，降低肺胸顺应性，末梢气道阻力增加，闭合容量增加，就要提高气体进肺的压力。止痛不全，或自发呼吸与人工呼吸不同步等，其影响与胸郭扩展受限的病状一洋。支气管痉挛，哮喘或血痰阻塞呼吸道，气管导管过细、扭折或导管出口受阻等，明显增加气道阻力，但为代偿通气不足，潮气量有时反而增加，这是假象。氧供减少情况如不及时纠正，会迅速导致呼吸衰竭。麻醉中如不防止缺氧或二氧化碳蓄积，当达到严重程度后，随时可能引起难以挽回的心跳停止。
麻醉前呼吸功能估计 对肺功能差的病人，必须重视麻醉前的估计，至少对其呼吸机械运动，呼吸代偿能力及气体交换有所了解。简便易行又具意义的测定是肺活量、时间肺活量（第一秒最大呼气量）及其比值。正常成人FEV1.0约为4L,FEV1.0/FVC为80%。在阻塞性肺疾患时间肺活量第一秒延长，FEV₁.₀/FVC明显下降； 相反，限制性肺疾患时肺活量虽显著降低，而第一秒呼气量仍占肺活量的80%以上。判定呼吸功能不全的最后决定性检查是血气分析，如仅有FEV₁.₀，并低于1L，但无低氧血症或呼吸性酸血症存在，还可承担一般的常规手术。吸入空气条件下PaO₂<55mmHg的低氧血症，尚无呼吸性酸血压的病人，术中需监测血氧，术后继续氧疗。如术前吸空气时PaCO₂达50mmHg或更高，不仅术中须加强呼吸管理，术后往往需要扶助呼吸，多数病人宜留置气管导管。急性呼吸功能不全表现明显者容易引起注意，而有些慢性缺氧或二氧化碳蓄积常被忽视，突然恶化可致抢救不及。肺大泡，肺外伤撕裂或支气管瘘病人，应先行局麻作胸腔闭式引流，而后再气管内插管较为安全。漏气过多者应行双腔或健侧支气管插管，以避免肺膨胀不全而影响通气。
扶助与控制呼吸 徒手操作或使用机械呼吸器扶助或控制呼吸，可使通气达到理想的水平，并可有效地制止开胸手术的反常呼吸、纵隔摆动、呛咳呃逆等干扰，使手术操作顺利进行，减少重危病人呼吸能量消耗。通过肌松药，麻醉药和过度换气阻断自发呼吸的方法各有利弊，常搭配使用，以取长补短，避免副作用。呼吸管理须持续进行到恢复正常，使用肌松药者需要用拮抗药逆转其作用。徒手操作扶助或控制呼吸为麻醉人员必须掌握的重要基本功之一。操作时，手握在呼吸囊的下1/3处，挤压时不致使大部气体留在囊内，以保证足够的通气量。压力宜介于10～20cmH₂O之间，成人一般为500～800ml/次，频率12～15次/min，呼气时相至少占一次呼吸周期的1/2。不同病人的呼吸道阻力和肺胸顺应性改变各不相同，需分别对待。徒手操作比机械呼吸优越，不存在机械呼吸器失灵问题，可随时调整，但潮气量难以保持恒定，且不能持久进行。在术前使用呼气末正压机械呼吸的病人，如术中改用手操作控制，变成间歇正压呼吸，有可能出现通气不足。作扶助呼吸要与病人的自发节律配合，即在呼气结束，下次吸气开始之前，加一次扶助吸气，之后是被动呼气，而后又是一次自发吸气，或者在两次自发呼吸之后加一次扶助呼吸。务必有计划进行，以保证足够的通气。麻醉处理困难的病例，更显出徒手操作的优越。
机械呼吸器分定量与定压两种类型，定量型是持续吸气达到预定容量才转入呼气，定压型则待气体进入肺内达到预定压力时转为呼气。通气量应将无效腔气量扣除计算。一般在预计的正常潮气量上加30～50%，但通气量忌过大，可先试10ml/kg，压力12～15cmH2O。如发生明显漏气，可采取高频正压呼吸，此外，任何呼吸器都不能产生足够的通气量。定压型呼吸器当病人阻力过大或顺应性很低就会通气不足，提高进气压力可解决一部分，优点是可与病人呼吸同步。定量型能有限地自动调整压力在一定范围内，以保证输气。机械呼吸器尽管有安全报警，但不能取代严密观察病情的步骤。呼气末正压呼吸适用于肺泡壁硬实、扩张受限和肺顺应性严重下降的情况。呼气相应保持适当正压(最高不超过20cmH₂O)，以利于肺内气体的压力均衡，过高则影响心排血量而致血压下降。慢性肺气肿病人须保持稍高于正常的PaCO₂，维持对呼吸中枢的刺激和循环稳定，避免进气压刀过大引起气胸和心衰； 哮喘者不可用呼气末正压呼吸，以免致右心排血量不足。正负压机械呼吸现已少用，因易使变性的细支气管闭合，妨碍气体交换，滞留气使肺泡压力愈来愈高，只有在婴幼儿麻醉，为了克服呼吸阻力考虑使用-2～-4cmH₂O的负压。
使用高频通气方式，无效腔量随呼吸频率增加变大，肺泡通气量减小。当频率较慢，呼气与吸气持续时间稍长，相对的时间比值重要性就失去意义。吸气不宜过短，以免气体在肺内压力不均衡，但也不宜太长，以防肺内平均压增高而影响循环。肌松药用量以使呼吸暂停，短期吸引时不致恢复自发呼吸为宜。如察觉有痰或血存留气管内，在手术情况允许下应及时吸引清除。吸引管外径不宜超过插管内径的一半，吸力不可太大，每次吸引时间限在15秒以内。停止扶助呼吸或术毕拔管，须有临床可靠依据或呼吸功能监测指标，表明病人能自行满足通气的需要。
术中呼吸监测 潮气量，每分钟通气量，血氧饱和度，呼气二氧化碳浓度等为最常用指标。发现通气不足应及时排除原因，呼吸抑制引起低氧血症和高碳酸血症者必须立即进行呼吸管理。术中给氧，有条件者要控制其浓度，血气测定结果要与术前作对照。当改变吸氧浓度15～20分钟后，要作血气分析化验，在等待报告期间最好仍然用原吸氧浓度，待化验结果报告提示新浓度能适应当时要求时，再改用新浓度。
注意事项 吸入或静脉复合全身麻醉，只要掌握适当，都能作到术毕拔管即醒，此时应检查是否存在肌松药或麻醉药的残余呼吸抑制作用，观测呼吸幅度、频率，对照两肺呼吸音，并测定潮气量、每分钟通气量及血气化验结果。作抬头试验注意睁眼与肌力恢复程度，确定呼吸肌已经解脱药物的作用才可拔管。先将气管内分泌物吸引干净，吸力不要过大，吸引间隙继续吸氧。将口腔内分泌物清除，进行几次过度通气，压力由20逐渐增加至40cmH2O，每次10～15秒，使肺顺应性恢复和肺泡膨胀完全。氧化亚氮麻醉停用后要吸纯氧10分钟以待排出体外，立即改吸空气会发生弥散性缺氧。拔管时不宜同时行气管内吸引，以免导致肺不张甚至拔管后喉痉挛。高位硬膜外阻滞下，特别对肺功能障碍病人行上腹、胸壁或上肢手术时，使用辅助药会加重呼吸功能障碍，病人意识模糊时丧失主诉憋气能力和蔽盖缺氧的主觉症状。鼻导管吸氧开始浓度应为24～28%。流量3L/min，氧浓度可达40%。如发现通气不足，面罩给氧提高吸入氧浓度不足以纠正低氧血症，要考虑扶助或控制呼吸。
高频正压呼吸 依频率不同可分高频正压通气(60～160次/min)，高频喷射通气(160～400次/min)及高频振荡通气(400次/min以上至40～60Hz/min)。潮气量2～5ml/kg，流量17.5～25.0L/min，吸气与呼气比值由1:1～1:2。经大管腔带套囊气管内导管吹入低压高频氧气流，既保持良好换气，又能最低限度地影响心输出量。肌松药和麻醉药的用量都减少，对颅内压的影响也轻。其机理尚未阐明，湿化、压力、安全及故障报警等具体问题有待解决。高频正压呼吸最初应用于气管镜和切断气管手术，进而扩大使用到呼吸功能不全的治疗。使用结果表明其有扩大适用范围的发展前景。