麻醉手术时体位的生理影响和并发症

体位的改变或安置，可引起体内物质重力作用的改变或分布，这些改变的重力作用将对呼吸、循环及神经系统产生程度不同的影响。正常情况时，机体借各种反射性的调节机制，能适应一定程度的体位改变，既便发生难以适应的情况，由于主观不适，也能自行调整体位，避免发生不良后果。但当体位改变过速或反射机制由于麻醉或其它病理原因失调时，即可产生呼吸或循环功能的紊乱。体位的重力过于集中于某一外周神经或体位使某一外周神经所受牵引过剧时，可导致该神经的损伤。麻醉（尤其全麻）使病人的主观感觉消失，丧失了体位不适的主诉，削弱了机体的调节能力，此时只有依靠麻醉工作者来注意各种体位对病人可能产生的生理影响。
体位对循环功能的影响 血液（及其它体液）因其流变的特性，最易受到体位的影响。器官或组织也随重力的作用而发生容积和（或）位置的改变。此外，体腔(胸腔、腹腔等)受到重力作用后，容积及其内压力发生变化，影响血液分布及循环功能。当体位由平卧改为直立时，下肢血容量可增加600ml，收缩期动脉压可稍下降，舒张压稍上升，心脏容积稍缩小，心搏出量也有减少，动静脉血氧分压差有所增加。机体为了代偿，常通过心率增速保持心输出量不致发生明显的改变。随着血液分布状况的改变，肾脏的水钠排泄能力有所减弱。其原因除与神经内分泌因素有关外，重要的还是因体位改变所致。头低仰卧时，血压一般很少改变，但心率因压力受体反射的影响可减缓。由于中心血容量的增加，下腔静脉血量有较明显的增多，心脏及腔静脉的容积均增大。严重心脏病患者可因此而导致心力衰竭。大血管内的压力受体是接受血液重力（压力） 改变最重要而又灵敏的组织结构，这些受体发出的冲动传达中枢以后，可诱发使血管张力增强的反射，从而保持了血流动力的稳定。压力受体还可诱发深呼吸，间接地使回心血量有所增加。肌肉对毛细血管的挤压作用，是保证回心血量的重要因素，肌肉张力丧失 （麻痹），循环代偿功能即被削弱。植物神经系统功能的完善，是保证反射性循环调节机制的最重要条件。麻醉时压力受体的灵敏程度、植物神经的功能及肌肉张力均有不同程度的削弱，故麻醉病人对体位的适应能力与非麻醉时显著不同。手术体位的过分要求及手术操作对某些器官的挤压，使体位的生理影响更加复杂化，严重时可导致休克和（或）器质性的损伤。
体位对呼吸的影响 体位对于呼吸的影响，主要由于胸郭周缘组织和横膈运动受限所致； 腹内压的改变也可传导于胸腔，在一定程度上影响肺的缩张； 肺被置于低于左房的部分，由于肺微循环不良，也易通气不良，而且该部位的肺组织较易发生水肿（间质）。仰卧位时由于腹内脏器和横膈向颅侧推移，功能性残气量可减少，一般约减少0.5～1.0L（成人）。仰卧头低位时，功能性残气量的减少随头低的程度而增加；极度仰卧头低位时不仅肺底部严重受压，且由于中心血容量的增加，肺顺应性降低，使通气功能进一步受到障碍。侧卧位时功能性残气量减少可达10%，但下侧肺的通气和摄氧功能却增进约8～10%，这是由于重力因素使该侧肺血流量增加的结果。功能性残气量的减少说明肺通气代偿功能削弱。是形成肺不张的主要原因之一。
体位性低血压 重力作用的影响取决于重力本身和重力运动的速度。缓慢轻巧的体位改变不致引起临床可察的呼吸和循环改变； 如果体位改变过急过速，则可引起显著的生理紊乱，严重时血压低落，甚至威胁病人的生命安全。由体位改变所致的低血压称体位性低血压，是麻醉时较常见的现象之一。其程度虽有很大变化，但发生均与体位的改变相关，多数病例暂停止搬动和暂不手术时血压便自行恢复，这是由于机体外周血管阻力增加予以代偿的结果。但也有少数病例低血压持续不恢复，或是开始血压便急剧下降，这是心血管和（或）植物神经代偿功能较差以及麻醉过深的缘故。遇有此种情况时必须立即减浅麻醉，并静注适量的肾上腺能兴奋药 (如麻黄碱1.5～30mg)，血压即能迅速恢复。有的病人血压显著下降的同时还伴有心动过缓(50次/min以下)，可同时给予阿托品(0.25～0.5mg)静脉注射。如果体位性低血压难获纠正，时间过久血压愈趋低落，而且脉压变窄，外周循环迟滞等逐渐出现。此时如误以为血容量不足而行扩容，不仅血压不升，反增加心血管的负担，甚至导致心力衰竭和肺水肿。
妊娠子宫或腹内实质性肿瘤病人仰卧 （尤其是椎管内麻醉）时，下腔静脉受压，结果使回心血量减少，可引起严重的低血压甚至虚脱，临床也称为 “仰卧低血压征候群”。最有效的处理是将子宫或肿瘤向左侧推移，血压可立即回升。肾上腺能兴奋药虽也有一定疗效，但有时须配合推移压迫物才可使血压满意回升。肾切除术或胆道手术时如果将手术台的“腰桥”摇起过高过急，也可引起下腔静脉回流障碍和低血压。麻醉手术中任何原因对手术台来回冲撞或摇动，均不利于病人血流动力的稳定，应该避免。
迷走性呼吸停止 极度头高位（如颅脑手术时）并使用硫喷妥钠或其它呼吸抑制药时，有时病人的呼吸可停止于呼气状态，长时间不能恢复。其原因是腹腔脏器及横膈下沉而使胸腔容积明显增大，结果激惹了肺脏的拉长感受器，吸气即被抑制，并导致呼气（黑白氏反射）。当体位恢复且不进行过度换气时，呼吸即可恢复。
体位致神经损伤 主要是体位改变时神经直接受压或牵引所致，安置体位时如能精心防护，可避免此类不良后果。
(1) 眼部挤压伤：俯卧并利用头架支撑病人头部时，如果支架直接压迫眼球，可使眼球受损。但主要是术中病人头部移动以致眼球受（支架）压迫，时间长久，导致眼球肿胀、出血、甚至破裂。有时视网膜血管因眼压过高而致栓塞，结果术后发生失明。术中如有低血压，栓塞将更易形成。术中应经常触摸病人眼眶。如双眼眶的周缘都能清楚触及，即无眼球受压之虑。
(2) 颈神经丛牵引伤：头低位使用肩垫不当，肩架压迫于肩部软组织（正确位置应以肩峰为支撑点），结果使颈神经丛受到过度牵引。术后病人主诉肩部钝性疼痛，往往持续2～3周始愈。平卧时如将病人头部向一侧偏转过甚、过急，也可引起同样后果。
(3) 颈椎和脊髓损伤： 搬动全麻病人时如果头部无人扶持而任其随躯体移动自然悬吊摇摆，也可引起颈椎脱位或椎间盘脱出。一般多发生于第5、6颈椎部。个别病例甚至发生脊髓截断而致死。
(4) 臂神经丛麻痹： 臂神经丛是最易因体位不当而遭受损伤的神经丛。上肢外展超越90度为时过久，侧卧位时腋部受压或上肢过度牵引，都可招致臂神经的麻痹。其临床表现为运动麻痹但感觉无明显异常，有时有感觉过敏或异常。多数病例可于数周或数月后恢复，但严重者也可从此不能完全恢复，臂丛的近端被结缔组织固定于横突和椎前筋膜，其远端又被结缔组织固定于腋筋膜。于此两固定点之间介入任何压力，均可使臂丛遭受压迫和牵引。上肢过度外展时不仅肱骨头可压迫此两固着点之间组织，而且锁骨也向后移位，与第一肋骨形成对臂丛的压迫。腰桥过高，尤其当侧卧位并使上肢外展屈曲悬吊（腕部）时，胸小肌在啄突上的附着腱或啄突本身均可压迫臂丛，严重者发生臂丛麻痹。如体位安置合理，手术中经常检查胸大肌无紧张表现，臂丛不致受到过份牵引，可防止发生神经麻痹。
(5) 桡神经或尺神经麻痹：上肢固定和衬垫不良，以致使桡神经或尺神经直接受压于手术台边沿上。上肢中部被挤压可引起桡神经麻痹，肘部内侧被挤压则可引起尺神经麻痹。有时肘关节的急剧屈曲也可使尺神经牵引过度而麻痹。
(6) 下肢神经麻痹：截石位时小腿衬垫不良，腓神经可被压于腓骨头与下肢支架之间，术后可因腓神经麻痹而致足下垂。如果悬腿时将小腿置于支架柱的外侧，且又衬垫不良，隐神经可于胫骨内髁处受压，引起小腿内侧的感觉丧失。此外，截石位时如大腿于腹股沟部极度屈曲，可使闭孔神经损伤。大腿的过份伸屈也可损伤股神经。这些神经受损后表现为臀部或股内侧的异感或麻木，有时与椎管内麻醉后的神经并发症难以区分。