高原地区病人手术麻醉

在海拔3000m以上的地区，病人手术实施的麻醉称高原地区的麻醉。其与一般麻醉不同的是病人吸入空气中氧分压过低，易引起缺氧。空气中的氧分压随海拔高度的升高呈非线性下降（见表），海拔超过3000m以上时动脉血氧分压已降于氧血红蛋白解离曲线的垂直部分，超

不同海拔的氧分压(mmHg)

海拔 (m)	空气压		吸入气 氧分压	动脉血 CO2分压	动脉血 O2分压
	总气压	净气压*
海平面 1,000 2,000 3,000 4,000	760 674 596 526 462	713 627 549 479 415	150 132 115 101 87	40 38 36 34 32	110 94 79 67 55

*净气压=总气压-水蒸气压(47mmHg)过此高度便容易发生缺氧，甚至非常严重，在实际生活（或爬山登高）中屡经证实。为此，把此高度定为“临界范围”，在临界范围以下如心肺功能正常，除使用氧化亚氮麻醉外，一般不致发生异常情况。高原地区的居民复杂，居住久暂不一，健康状况和患病轻重有别，对于高原缺氧的适应存在明显的差别。
高原人体的生理变化 大气压每下降100mmHg，动脉血氧分压降低37mmHg，二氧化碳分压降低4.2mmHg；位于海拔3000m以上时，PaO2为67mmHg,PaCO2为36mmHg; 高达5000m处，PaO2仅45mmHg,PaCO2降至30mmHg。在3000～5000m高处要维持与海平面相等的动脉血氧分压，必需将吸入氧浓度提高到30～40%，才可能避免低氧血症的出现。初到高原地区者，为能适应高原性缺氧，体内肺小动脉收缩，周围终末小动脉扩张，肺血容量增加，肺动脉压上升。呼吸增快造成的呼吸性碱中毒加重了静脉收缩，动脉血二氧化碳分压下降。为维持足够的脑血流和组织灌流，势必增加心室的负荷，心输出量增加，血容量增加更明显，血浆容量则保持不变，即红细胞明显增多，血红蛋白也增加，血粘滞度随之增高。心血管系统的适应表现为心率减慢、血压异常及静脉压增高。当精神状态处于兴奋、紧张、或劳动用力时，可加重缺氧程度，出现头痛、眩晕、疲乏思睡、神志淡漠或烦躁不安等症状。重者有心慌、气促、胸闷、恶心、呕吐、咳痰，脸色苍白或出现紫绀，甚至发生虚脱。体位突然改变时可导致昏迷或晕厥。氧耗量增大时，呼吸加强，颈部与腹部辅助呼吸肌参与呼吸运动，过度通气可因二氧化碳排除过多而致呼吸暂停，从而加重缺氧，并形成恶性循环，出现呼吸衰竭。初到高原的工作人员，尚未能完全适应缺氧环境，常可引起思维错乱和判断力失误。
高原性肺水肿和脑水肿 海拔3500m以上的高度，可引起高原性肺水肿，国内此症的发病率为1～5.8%。据报道，致此症的最低高度为3300m。高原性肺水肿与心源性肺水肿不同，主要与毛细血管通渗性 （缺氧所致）增加，肺静脉阻力增加，肺循环量负荷过大等因素有关。心力衰竭往往是肺水肿的后果。毛细血管内血栓形成，毛细血管前小动脉壁增厚以致管腔变窄，使增加的肺循环血量几乎都转移到还未闭塞的肺循环中去，也可能是造成肺水肿的原因。寒冷、疲劳、呼吸道感染是常见的诱因。发现病人在夜间睡眠中发生频繁咳嗽、气促、咳痰，应立即检查并确定诊断。借中心静脉压监测（最好是肺毛细血管嵌入压）以推测右心和左心功能的改变，有助于早期诊断。治疗越早，收效越显著。
高原性缺氧严重的病人常伴有颅内高压，临床上表现为神经系统的症状和体征，如昏迷、抽搐、大小便失禁等。检查时瞳孔忽大忽小，对光反射迟钝，眼底小动脉痉挛和静脉曲张，视网膜出血水肿，肢体强直或瘫痪。脑脊液压力升至20cmH₂O以上，常规及生化检查则无异常。高原性脑水肿需与颅内炎症、代谢障碍、脑外伤以及肿瘤等作鉴别。
高原地区病人手术麻醉特点 长期居住高原地区的患者，血红蛋白偏高，当还原血红蛋白浓度超过5.5g/dl时，将出现紫绀，但并不说明体内有严重的缺氧。由于高原地区紫外线幅射强烈，肤色易变暗黑，有时造成对紫绀判别的困难。红细胞增多和血粘滞度增高都易导致血栓形成，术中最好进行适当的血液稀释，但也必须防止输液逾量。如已发生肺水肿，除应积极地进行呼吸器治疗之外，要严格控制液体入量，并根据具体情况静脉缓慢注射含高渗糖液的氨茶碱0.25～0.50g。肺水肿合并低血压时不要急于使用升压药，先给大流量氧作加压呼吸，待缺氧和肺水肿好转后，低血压即可纠正。失血多的大手术中最好随时监测左右心室的功能，并配合血气分析的结果，调整体内循环和呼吸，使其维持在最佳的水平。
局麻时凡具有呼吸抑制作用的辅助用药要慎用和减量。静脉注射巴比妥盐只在具备氧吸入和扶助或控制呼吸的条件下方可使用。饮酒、高热、肝炎及心力衰竭等情况使高原地区的伤病员对巴比妥盐特别敏感，易发生过深抑制，或者反出现谵妄兴奋。安定类药虽作用较缓和，也应尽量少用，特别是在脑外伤和中枢神经系统高度抑制时。为控制抽搐，可用小量静注，仔细观察后效。哌替啶类药具有呼吸抑制作用，无呼吸支持和给氧条件者、严重脑外伤、胸部创伤、呼吸系统和中枢神经系统等疾病忌用，如有条件又必要时也要慎用，并警惕其呼吸抑制，防止发生呕吐误吸。吗啡有缩瞳作用，在脑外伤病情有变化或二氧化碳蓄积时可能干扰临床判断和鉴别，甚或延误抢救。
采用吸入麻醉者，麻醉达到预期深度所需吸入麻醉药浓度比海平面处高3000m时，氟烷浓度1.7%与平地1%相当，麻醉时吸入氧浓度应提高，氧化亚氮在高原地区很少有应用价值。各种流量计因高原地区气体密度减小，实际流量大于标定值，每上升350m约增大1%。各种气体的混合比例，在海拔5000m以下如保持不变，则可维持其恒定。所有蒸发器均受气压下降的影响，高原地区麻醉药的挥发量大，故实际浓度比超出读数刻度，若室内温度暖和，蒸发器内麻醉药的温度有的甚至接近沸点，即使在密闭方式下麻醉药仍有可能逸出至大气中。部位麻醉的作用不受高度的影响，局麻药注入蛛网膜下腔的作用时间有时缩短，术后头痛的并发症发病率较高。
手术中应确保呼吸道通畅，充分供氧。防止呼吸道梗阻、通气不足和呼吸抑制而使缺氧加重。麻醉诱导力求平顺，勿使病人躁动，积极预防和控制高热。密切观察麻醉期间的变化，掌握液体入量，尽量减少不必要的搬动病人。高原地区的病人对代谢性酸中毒和休克的耐受都差，动用体内代偿机制的能力降低，不易克服低血压和出血的影响。手术中监测特别重要，吸入氧浓度、潮气量、动脉血氧分压、呼出气内二氧化碳浓度等项指标都需要了解。要注意预防感染，插管和抽吸用具要严格遵守无菌操作，减少术后肺部并发症。
严防术后低氧血症，一般血氧水平下降可能持续几天之久。氧疗至少连续应用24～48小时，短期或间断吸氧没有多大作用。手术结束时尽快使病人恢复意识，免除肌松药的残余作用，观察呼吸运动的强弱，鼓励病人作深呼吸和咳嗽，及时清除分泌物，必要时加用物理治疗以改善呼吸功能。早期起床活动，尽量少用麻醉性镇痛药，可给予长效局麻药，肋间神经阻滞或其他术后止痛方法，以减少肺部并发症。
必须指出，高原地区麻醉和手术对某些兼有内科疾患的病人，如冠心病、贫血、高热、肺炎、脑血管病、气胸、哮喘、肺气肿等，机体负担较重，危险性明显地加大，除为抢救生命不得已施行紧急手术，不要轻易地决定将病人就地医治，应平稳地转送到平原地区再作处理。