髌骨软骨软化症

髌骨软骨软化症是由于多种原因引起的髌骨软骨退行性病变。软骨软化，碎裂和脱落。根据其病变发生的特点，可大致归纳为三类：
(1)表层退变： 很常见，多开始于青年，可随年龄而进展。尸检发现老年人似乎普遍存在这种病变。病变始于髌骨软骨的表面，逐渐向深部发展至软骨下皮质，软骨表面从软化，碎裂成片状而脱落，缺损部纤维样变修复。在肘关节、髋关节均有相同病变。其发生部位皆在关节的非习惯接触区，即在关节运动中关节面较少相互接触的部分。因此，其退变的原因可能是由于习惯性废用所致。髌骨的内侧面内缘有一独立的小关节面，称为内侧偏面，此关节面与内侧面之间有一浅嵴隔开。当膝关节自伸直位屈曲到90°以前，内侧偏面始终不与股骨髁接触，直到屈曲135°时才与股骨内髁相互形成关节。因此，人仅在蹲位时才会出现上述接触。而表层退变的部位即在此内侧偏面内，以后可随年龄而扩展到全髌股关节。当髌骨软骨面退变已相当明显时，股骨髁关节面也会发生“面对面”的变化。最后可涉及全膝关节。

髌骨的内侧偏面与股骨髁关系

在屈膝90°以前，相互不接触，直到屈曲135°时，才相互形成关节

其症状视发展的程度而定。大多数人病变局限于髌骨内侧偏面而始终无症状。病变如有发展也很缓慢，因此症状很少在中年人以前出现。有症状者主要为髌股关节骨性关节炎的临床表现。早期可行碘水及空气双造影进行X线诊断。
(2)基底退变： 多发生在青年女性。病变中心在髌骨内侧面与内侧偏面之间的浅嵴上。初期病变始于软骨的深层及中层，软骨胶原束状收缩。开始不侵犯软骨表面，因此早期软骨面完整光滑，触压时有如海绵感。此期病变可持续若干年无进展。以后局部膨起，形如水泡，然后表层破裂，软骨脱落。
临床表现为膝前内侧广泛疼痛，屈膝负重时尤其明显，体检有髌骨压痛及磨擦感，抗阻力伸膝痛及髌骨内侧关节面压痛。病程可持续若干年不好不坏，但多可自愈，因此可以先保守治疗。避免髌股关节过度受压，减少负重以及练习抗阻力的股四头肌收缩。如长期保守治疗无进步则可手术。环形切除病变软骨，直至软骨下骨质，并行钻孔。
(3) 继发性髌骨软骨软化： 主要是外伤所致，如直接打击、半脱位、脱位等继发髌骨软骨退变。此外，膝外翻角的加大，髌骨易向外移；或髌腱长，髌骨不能稳定在髁间滑车内，都会增加髌股关节的反复压迫及磨损。病变多以髌骨软骨的中央嵴为中心，向内、外侧作椭圆形扩展，随反复的创伤以及年龄的增长而发生髌骨关节的骨性关节炎，甚至扩展到全关节。
临床表现除疼痛及负重困难外，还可出现交锁及不稳定，甚至有髌骨脱位的趋势。体检在屈膝位髌骨压痛，向外侧移动髌骨较松弛。不能自愈，其髌骨向外脱位的趋势如不消除以及疼痛顽固时，则应手术将胫骨结节向内下移位，或髌韧带的外侧二分之一内移，同时修整关节软骨。

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髌骨软骨软化症

髌骨软骨软化症又称“髌骨软骨病”。在运动员中发病率较高，约占膝伤的40.5%。在篮、排球，体操、铁饼运动员中最常见。
病因学说较多，如年龄说 （内分泌改变及动脉硬化）；软骨营养障碍说 (如长时间固定破坏了软骨唧筒式吸收养分的作用，或滑膜伤病分泌不正常滑液影响软骨营养)；软骨溶解说(血液中血浆素因伤进入滑液，或关节受伤滑膜及软骨细胞的溶酶体膜破坏，释出组织蛋白酶将软骨溶解); 外伤说（一次急伤或小外伤积累而成）等。据国内241例报告，年轻的运动员发生此症主要与外伤有关。66.8%因慢性小外伤逐渐积累而成，且与运动技术特点和局部训练量过大有明显关系。约16.2%系一次外伤致成。根据实验，活兔的膝或踝被动抗阻屈伸，模拟运动训练负荷量使软骨磨擦，频率60次/分，每日6小时，至190～213小时，即出现典型软骨软化及纤维变，从而说明劳损可以致伤。至于伤后软骨为何变性，则与软骨细胞受伤坏死不能产生基质，再加软骨及滑膜细胞释放组织蛋白酶将基质溶解有关，关节滑液性质的改变，使软骨营养失调也进一步加剧了病变的发展。
髌骨是伸膝及稳定膝关节的重要结构。膝在伸屈过程中，髌骨必须在股骨的滑车上沿一定的轨迹滑行，伸膝时髌骨由内下滑向外上，屈膝时相反。 破坏了这一正常运行发生不合槽的运动，即易产生髌骨软骨软化症。发生机理有三：
❶慢性劳损伤，凡是以膝半蹲位扭转发力技术为主的运动项目都易发生此症。如篮球的滑步防守切入上篮，铁饼的半蹲旋转投出，排球半蹲并膝防守位发力救球等，都使髌股关节间的运动轨迹改变，产生弧形运动及捻错应力，久之致伤。
❷髌骨受直接顶撞或膝突然内外翻可引起软骨骨折，晚期也呈现软骨软化症状。
❸膝伤痛或关节不稳，由于反射性保护改变了膝的正常支撑力学关系久之劳损致伤，如半月板伤及韧带断裂等。病变局限于髌骨或与之相对应的滑车关节面。早期软骨面色泽呈黄白或灰白色，表面有结节状或索条隆起。晚期出现软骨的限局性纤维变、龟裂、缺损及关节鼠。相应的软骨缘出现唇样变(见图1)。髌周的张腱出现末端病改变。滑膜也有慢性炎症。

髌骨软骨软化症的病理（大体标本）

症状为： 膝痛，软而无力 (100%)，起初训练中无明显症状，训练后症状明显，渐于训练中作跑、蹲、跳等动作时均痛，随后一般走路、上下楼梯也痛。休息后减轻，运动量大时加重。假交锁： 多系髌股关节呈“镜相”病损所致，约占6%。
检查： 股四头肌萎缩者仅14.9%。有髌骨压痛及髌周指压痛者约占90%。有髌下磨擦音者占45%。有单足半蹲痛者为100%。X线表现： 早期正常，晚期可见关节缘唇样增生，骨质硬化、囊变、关节面缺损或限局隆起等。可取侧、轴位及断层摄片。治疗： 运动后有症状者，需减少半蹲位扭转发力的训练量，训练中疼痛者应暂时停止疼痛动作练习； 走路也痛者应完全停止训练。三种情况都可用静蹲练习以加强股四头肌力量。
一般以非手术治疗可用理疗(超短波、蜡疗效果较好)，可的松类药物治疗如痛点封闭、关节内注射或直流电导入等均可止痛。中草药外敷及透入也有一定效果。
严重者应手术治疗，可根据伤情，选择软骨Ⅰ、Ⅱ层作片状切除，局部清除至骨并以细克氏针钻孔以期新生组织化生修复、髌骨横行钻孔髓腔减压改善血运，髌骨部分切除或全切除髌外侧支持带松解术等。手术指征如掌握恰当可获较好效果，但一般对运动成绩都有不同程度的影响。