骨科X线检查

骨科X线检查有透视及摄片两种。透视用于骨折的诊断、定位及手术，此外还有用于椎管造影术。使用时一定要有防护设备，以免遭受X线损害。手法整复或手术操作时应尽量停止使用X线。常规X线摄片一定要结合病史及检查，确定投照部位。一般采用正侧位，个别部位例如髋关节只照正位。常规摄片不能显影或显影不良时才采取特殊投照位。为了使骨关节或其周围的软组织显示出一般摄影不能显示的征象，就还需要使用特殊装置或特殊的摄影技术进行X线特殊检查。
X线照片的阅读首先要核对X线号、左右侧、投照年月日，以免错误。读片要结合病史及骨科检查来进行，骨科医生最好在读片以后再参看放射科报告单。看片时既要观察骨与关节，也要观察软组织，既要看到大的改变，也要注意细微变化。为了避免误漏，应按一定顺序系统地进行阅读。对患侧病损如有怀疑应与健侧对照。阅片的顺序为首先观察软组织有无异常，各层组织分界是否清晰，其次观察骨外形及结构有无异常。观察关节应包括关节腔、关节面、滑膜、韧带以及关节附近脂肪阴影。童年应注意骨骺有无异常。脊椎检查应包括曲度、椎体形状及结构、椎间隙、椎旁软组织、椎弓及其附件、椎间孔及其周围骨质、和椎弓根有无异常。看片时一定要事先了解正常解剖及正常变异，认清软组织重叠阴影及不正规投照位引起的变化，不要轻易认为是破坏、缺损、骨质增生、骨折或骨骺坏死等。即使X线片有异常所见，例如脊椎裂或骨质增生，也不一定是临床发病的原因，一定要结合临床来分析。
骨的正常曲度及关节间各骨的正常关系可以用画线来衡量。此法可用以判断骨折脱位、韧带损伤、关节分离及先天畸形。小儿骨骺未出现，关节二骨之间距离较大，对判断外伤、脱位及先天畸形存在一定的困难，采用画线分析既能明确诊断，还可衡量骨与关节整复或矫形后的对线及对位关系是否合乎功能要求； 对于改变轻微或某些罕见病往往利用画线才能确诊，例如某些内分泌疾患及股骨头骺滑脱等； 对于骨关节疾患引起的骨骺曲度失常和关节关系失常能精确估计并确定治疗计划。进行这种检查的投照位置一定要很正确。
软组织X线摄影或钼靶摄影 利用低电压、高毫安秒照片，使软组织显影清晰，用以观察肌肉结构的解剖异常、软组织炎症、肿瘤、钙化及异物。
断层X线摄影 又称体层或分层摄影。通过一种特殊装置，使人体内部的任何一层以病变为中心的体层组织在X线片上显影，而其它各层的影象模糊不清，可用以观察该层病变的细微变化，或一般平片不易显示的病灶。立体摄影 摄影的原理是由相距约6.4cm （瞳孔间距离之平均值）的两个视点出发所获得的印象，在视觉中枢结合而产生的立体感。使X线光源焦点在上述距离的两点上分别照片，在特别的灯箱上进行观察，就能获得立体影像。这种检查主要用于观察较厚部位病变的深度及范围。
四肢长度测量摄影 在被检查的肢体下，放一能显示数目字的标尺，以长度两端为中心分别摄片，两片上骨端所显示的数字相减，就是长骨的真实长度。
功能位摄影 用于X线平片不能显示的四肢关节松弛、关节脱位及韧带损伤。检查时，使受检的肢体放在正位、强迫内翻位及外翻位分别摄片，以观察有无解剖关系失常。前屈及后仰姿式的脊椎侧位X线片； 观察有无脊椎滑移。
电子计算机X线体层摄影 简称电算体层摄影或CT。这是近年来才开展的新技术，对于软组织的观察作用最大。通过电子计算机进行处理，除了可以横断面观察病变外，还可以从冠状面、矢状面观察，更有利于测定病变的部位、长度及面积，骨科方面除观察软组织外已用于观察脊椎的横断面有无病变，配合椎管造影术以判断椎管有无狭窄以及椎管内的病变范围。
血管造影术 血管造影术是检查血管病变和骨与软组织的一些病变使用的方法。骨科使用的有四肢动脉造影及静脉造影。两者都需要严格掌握适应证，术前一定要做碘过敏试验，对于对碘过敏者禁忌使用。造影术可在局部麻醉及无菌操作之下进行。通常采用具有相当浓度的有机碘造影剂。
四肢动脉造影： 用于诊断有无动脉瘤、血管瘤、动静脉瘘、动脉硬化、各种血管闭塞性疾患以及诊断动脉破裂的位置和血管重建术后的X线检查，此外也可用于诊断及鉴别诊断四肢骨或软组织肿瘤及感染。对于严重心脏、肾脏、肝脏疾患、严重高血压及有出血素质者应禁忌进行。造影方法可以直接穿刺或切开暴露动脉穿刺，也可用插管法。下肢动脉造影注药时应适当压迫动脉近端，以免血流过速而冲淡造影剂，但也不可完全阻断血流以防脉管炎发生。注射速度要快，要用快速换片方式摄片。
四肢静脉造影： 用于观察静脉有无梗阻，及阻塞的部位、范围以及有无侧支循环；了解有无静脉曲张范围及交通情况。急性栓塞性静脉炎时忌用。造影方式有直接注射及骨髓静脉造影二种。造影时根据需要可在肢体近段加上止血带使动脉血流减少，只将表浅静脉受压而使深层静脉清晰显影。骨髓静脉造影的上肢穿刺部位为掌骨头或桡骨下端，下肢为跖骨头、内外踝或胫骨结节，对长管骨骨折，在其松质骨作骨髓静脉造影亦可以诊断骨折愈合情况。
关节造影术 膝、肩、髋、腕以及踝关节都可行关节造影术。膝关节常用的有充气造影、碘水造影或碘水与空气双重对比造影等方法。在膝关节主要用于临床疑为半月板撕裂者，有时也用于先天性半月板畸形、十字韧带损伤、关节内游离体或骨关节病等。
❶充气造影时，注入滤过的空气，检查医师分别使该膝关节外展及内收，张开关节内侧及外侧间隙，摄膝内侧正位、内旋位、外旋位X线片，以及外侧正位、内旋位、外旋位X线片各一张。疑有髌上囊病变时摄侧位X线片，但应注意此法有空气栓子的危险。
❷碘水造影术前，应作碘和普鲁卡因敏感试验，有过敏反应者禁用，通常用碘水和普鲁卡因液混匀后注入关节内，令病人主动屈伸膝几次后，按前述各体位摄X线片。
❸双重对比造影，是在注入碘水后，立即注入少量的气体，摄X线片。
在正常膝关节造影X线片上，由于造影剂或空气对比，可显示出内外侧半月板、关节软骨、滑囊、髌下脂肪垫及十字韧带的轮廓。正常半月板显示为基底在周边呈三角形。半月板撕裂时，显示在撕裂之间隙有碘水或气体进入充盈，形成边缘不整齐线状阴影；盘状半月板显示为轮廓厚而长。正常十字韧带在正位X线片上，显示为在胫骨棘上方一倒置V形影像，十字韧带损伤后，倒V形影像可变细、变形、断裂或消失。
脊髓造影术 用于不典型的椎间盘突出症、颈椎病、脊神经根撕裂以及疑有脊髓肿瘤或马尾肿瘤患者的检查。对碘剂过敏或疑有脊椎感染者禁用。术前应向病人说明操作方法及注意事项，并做碘剂敏感试验。操作时病人取侧卧位，用腰穿针经下腰部棘突间刺入蛛网膜下腔。吸取少量脑脊液送常规化验。测量脑脊液压力，并做颈静脉压迫试验(Queckenstedt试验)，观察有无梗阻现象。然后注入造影剂，进行X线透视及摄片检查。
常用造影剂有碘油和碘水二类。碘油用碘苯酯(myo-dil)，优点为显影清晰。在透视下，可观察碘油随头低脚高位在椎管内向上流动，在头高脚低位观察碘油在椎管内向下流动，故能够在动态下观察颈、胸及腰椎全部椎管，而且在数周内还可以重复检查，但是此药容易分散成滴状而影响诊断，而且吸收很慢，可长期存留在蛛网膜下腔。碘水常用Dimer X，此药显影比较纤细，对神经根鞘也可显示。注药后6小时以内即全部被吸收而排出。但因其显影较淡，易漏诊中心性椎间盘突出。碘水造影一般适用于观察第二腰椎以下的病变，因药物注入椎管时需在头高位，而且术后需在半坐位休息6小时，以防药液向上流动而刺激脊髓，引起下肢抽搐。为了防止发生抽搐，有时可服用安定。
髓核造影术 用于不典型的椎间盘突出症、腰腿痛或坐骨神经痛经长期保守疗法无效，疑有椎间盘病变而不宜作脊髓造影者。对碘剂过敏，疑有椎骨感染或肿瘤者禁用。通常穿刺腰4、5，腰5骶1，必要时穿刺腰3、4椎间盘。常用穿刺途径有经硬膜穿刺、硬膜旁穿刺及斜刺法。正常腰椎间盘，注入液体1～1.5ml，即有阻力感，无痛或只有短暂的不适感。退变的间盘可注入2～3ml始有阻力感，但仍无痛或有下腰痛，如果椎间盘组织压迫神经根，此时即出现坐骨神经痛。若注入3～4ml仍未引起疼痛，则表明此间盘虽不正常，但可能与当时的临床症状无关。突出的间盘可注入6ml以上而无阻力感。
正常髓核的影像，位于中央部，可呈椭圆形、圆形、方形、分叶形或哑铃形等，边缘锐利，密度均匀。变性髓核的影像则超出正常范围，甚至充满该椎间隙，但不超过椎体的前后缘，形态不规则，边界模糊，密度不均。突出的髓核除有变性的表现外，影像可越出椎间隙前缘、后缘，或进入椎体内。椎间盘后方破裂时，造影剂可延伸到邻近的上、下椎体后方，或穿过韧带裂孔而溢入椎管。髓核造影术可直接观察椎间盘突出或破裂的情况以及突出的方向，但操作比较复杂，成功率约为2/3。造影后可有腹痛、头晕、头痛、小便困难等，因此近年来已很少使用。