骨盆异常性难产

骨盆异常在产道异常中较为多见，且较重要，为导致难产的常见原因。
骨盆异常 常见的如下列。
均小骨盆 骨盆形态仍保持女性骨盆的原有形状，但各平面径线均小于正常低值的1～3cm，多见于发育较差，身体矮小的妇女。如胎儿较小，有良好的宫缩，胎位正，胎头可经俯屈、变形，有可能从阴道分娩。但多数由于产妇全身体格发育不良，往往出现子宫收缩乏力，而需手术助产，若胎儿较大，胎位不正，则发生难产的机会较多。
此类骨盆为全身发育异常之病态骨盆，属此类者尚有幼稚（婴儿）骨盆，侏儒骨盆(真性侏儒骨盆、发育低下性侏儒骨盆、软骨营养不良性侏儒骨盆、克汀病呆小病性骨盆、佝偻病性侏儒骨盆)等，各具特征，但均显示不等程度的骨盆狭小，可导致难产。
扁平骨盆 即骨盆入口前后径短而横径相对较长，呈横椭圆形，故胎先露不易入盆。扁平骨盆属营养缺乏之病态骨盆，常见的有：
❶单纯扁平骨盆：病因尚不清楚，或认为是一种极轻度的佝偻病所致，或幼年时期进行重体力劳动，致使骶骨上部被压向盆腔所形成。骶岬向前下方突出，骨盆入口前后径短而其它各方面均正常。
❷佝偻病性骨盆：为童年患佝偻病的后遗症，其特征是骶岬被压向前，骶骨下段后移，失去其正常弯度，变直而后翘。由于骶结节韧带向前牵拉，骶尾部形成钩状。骶岬前移，使两侧髂后上棘移向中线，髂嵴外张，髂前上棘远离中线。因此，临床测量可见骶耻内径缩短，髂前上棘间径与髂嵴间径数值相近，甚至相等，而坐骨结节向外偏离，间距增宽，耻骨弓角度亦增大。故佝偻病性骨盆，除骨盆入口前后径明显缩短外，其入口以下各平面的横径、前后径均较宽，略呈喇叭状。胎头如能通过骨盆入口平面，以后多可无阻。
漏斗型骨盆 此型骨盆一般入口正常，但两侧壁由上而下向内倾斜，特别使出口横径狭小，骨盆腔呈漏斗型，故名。中骨盆亦往往狭窄，因此，胎头通过入口并无困难，而降至中骨盆或出口时，则阻滞不前，发生难产。漏斗型骨盆实际上近乎男型骨盆。
横径狭小骨盆 此型骨盆与猿型骨盆相似，临床上较少见。主要由于骶骨两翼的骨化中心消失，发生骨化障碍而造成两侧骶翼缺如，骶骨关节固定，骶骨狭窄，两侧髂耻线伸直，以致入口前后径长，横径较短，坐骨切迹宽，中骨盆及出口也具有前后径长、横径短的特征。由于骨盆较深，又加横径较短，故常导致持续性枕后位，滞产，以至须行剖宫产术。
畸形骨盆 指失去原有形态及对称性的骨盆，如成人期骨基质矿化障碍所致之骨软化病性骨盆，脊柱病变所致之驼背骨盆脊柱后凸性骨盆，后突脊柱甚至覆盖骨盆，脊柱侧弯（凸）性骨盆，脊柱脱位性骨盆，下肢病患所致之髋关节病性骨盆，先天性髋关节脱臼性骨盆，以及先天性骨盆发育异常之同化骨盆，偏斜骨盆，分裂骨盆等。此类骨盆除形态改变不明显者外，绝大多数，不能自然分娩，而须行剖宫产术。
其他骨盆异常 来自骨盆骨髂的肿瘤，如骨盆软骨病、骨病、骨肉瘤等，虽较少见，但其向盆腔生长至一定程度，必然影响盆腔形态与容积，造成难产。因严重交通事故所引起多发性骨盆骨折，即使骨折愈合后，亦可能发生骨盆畸形，导致难产。
骨盆异常的判断 骨盆有无异常是判断分娩是否能顺利进行的首要因素，因为骨产道可直接影响胎儿 (胎产式、胎先露下降、旋转)及产力（子宫收缩力与腹压）的变化。当骨盆绝对狭窄或有严重畸形时，足月胎儿终因头盆不称而不能经阴道分娩，故在产前检查甚至分娩过程中，必须对骨盆有无异常，头盆有无不称，及早作出正确的诊断，以免贻误处理，影响母婴。
在询问病史时，除一般性了解外，如有可疑，应特别询问过去是否患过如佝偻病、骨软化症、骨关节结核，骨外伤等有关疾病。对经产妇更须了解以往分娩史，如产程长短，分娩方式，分娩难易，新生儿体重及出生后情况。对于有难产史或患过对骨盆发育有影响之疾病者。更应仔细地检查骨盆有无异常。发现胎位或子宫位置有异常者，应注意盆腔内有无赘生物。全身检查时应观察全身情况，以及身高、体重、体型、步态等。如身材矮小、跛足、行动不稳，关节固定、肩高低不一，驼背或脊柱前凸或侧弯、胸廓畸形，悬垂腹等，则大多伴有骨盆狭窄或畸形，应进一步作有关检查。腹部检查腹部形状，胎儿大小，胎位以及头盆是否相称。
骨盆异常的判断主要根据以下几点：
悬垂腹 骨盆狭窄的孕妇，胎儿可完全位于骨盆入口之上，尤其身材矮小或腰椎过度前突者，可使子宫高度前屈，将腹壁推向前方而形成悬垂腹。发生在初产妇时，应作为诊断重度狭窄骨盆的重要体征之一；在经产妇，由于腹壁和宫壁均较松弛，往往亦致悬垂腹，故对骨盆狭窄的诊断意义不如初产妇。
跨耻征 检查胎儿大小及头盆关系。一般初产妇在预产期前10～14天胎头多已入盆(约75%以上)。如近预产期或已临产而胎头尚未入盆，即应注意检查骨盆及严密观察产程。可经腹部检查胎头有无骑跨现象。检查时嘱产妇排尿后取平仰卧位。试将胎头顺骨盆轴方向向下挤压，如胎头仍高出于耻骨联合前表面，称为显著跨耻征(图1)头盆不称之可能性较大； 如胎头与耻骨联合在同一平面，称轻微跨耻征，有可能发生头盆不称； 如胎头低于耻骨联合平面，表示无跨耻征，即无头盆不称。此外，还须根据宫底高度腹围、羊水多少，正确估计胎儿大小。但更重要的是，还要在产程中观察良好之宫缩是否能迫使胎头入盆，有头盆不称可疑时，更要密切观察产程进展情况，及时发现异常，及时处理。

图1 跨耻征
(1)无跨耻征 (2)轻微跨耻征 (3)显著跨耻征

当骨盆入口狭窄，影响胎头衔接，则胎体较易活动，容易发生异常胎位，如臀位、横位等。在正常骨盆的产妇中顶先露占96.4%，而在骨盆狭窄者仅为89.7%，而臀位、颜面位及横位的发生率亦高出2～3倍。因此，如有胎位异常，特别不可忽视头位不均倾情况(图2)，应联想到骨盆狭窄的可能性，还要注意盆腔有无肿块影响。

图2 胎头头位不均倾嵌入骨盆
(1)前不均倾（前顶骨先露） (2)头位均倾(3)后不均倾（后顶骨先露）

骨盆入口狭窄的判断 其判断方法有
❶按入口前后径（真结合径）的长短将骨盆入口狭窄分为三级： 第一级为临界性狭窄，真结合径在10.5～9.6cm；第二级为相对性狭窄，真结合径在9.5～8.5cm；第三级为绝对性狭窄，其结合径在8.5cm以下。凡真结合径在8.5～10.5cm者，如无其他明显不正常因素，应给产妇一定时间试产，愈接近10.5cm者，经阴道分娩的成功率愈高； 愈接近8.5cm者，剖宫产的可能性愈大。应用临床外测量也可判断入口狭窄程度。根据我国南方2500例骨盆外测量的统计。凡骶耻外径在18.5cm以上者，96.5%可经阴道分娩； 18cm者仍有90.1%可经阴道分娩，亦即骶耻外径为18cm者，如无其他因素影响，中等大小的足月胎儿，仍能安全通过骨产道；骶耻外径为17.5cm者，则剖宫产手术率就显著上升 (达23.5%)。故可认为骶耻外径18.5cm为临界值。如此径小于18.5cm，就应注意可能为均小骨盆或单纯扁平骨盆，须进一步观察，必要时作内诊或X线骨盆测量，以明确诊断，决定处理方针。
❷如采用X线骨盆测量，可按入口前后径与横径之和分级：第一级为临界性狭窄，二者之和在24～22cm；第二级为相对性狭窄，二者之和在22～20cm；第三级为绝对性狭窄，二者之和在20cm以下。
❸或按入口面积分级：入口前后径×横径÷145×%=标准的%(145为常数，以前后径11cm、横径13cm为正常标准。骨盆入口面积两者之乘积为143cm。为便于计算，即以145cm为100%)。正常骨盆在85%以上。因此，第一级为临界性狭窄，在85～76%; 第二级为相对性狭窄，在75～70%; 第三级为绝对性狭窄，在70%以下。
中骨盆狭窄的判断 中骨盆狭窄是指坐骨棘间径或中骨盆前后径(自耻骨联合前下缘至第四、五骶椎关节)任何一个径线缩短而言。但骨盆形态不同，耻骨联合后方角度差异很大，如男性骨盆的这一角度是锐角，前盆腔深，呈三角形，使可用面积相对缩减，分娩时胎头须向后盆腔推进，利用后矢状径。因此，单凭中骨盆前后径不尽可靠，常须参考中骨盆后矢状径，其正常值为5cm。X线测量中骨盆狭窄程度的分级有三种方法：
❶按坐骨棘间径判断，正常值为10.5cm,10cm为临界值，坐骨棘间径小于10cm之难产率较该径为10cm者高1倍。
❷按坐骨棘间径与后矢状径(从坐骨棘间径之中点至第四、五骶椎关节面)之和分为三级：第一级临界性狭窄为13.5～12.6cm；第二级相对性狭窄为12.5～12cm; 第三级绝对性狭窄为12cm以下。
❸按坐骨棘间径与中骨盆前后径乘积的百分率判断，坐骨棘间径×中骨盆前后径÷125×%=标准的%。第一级临界性狭窄为85～76%; 第二级相对性狭窄为75～70%; 第三级绝对性狭窄为70%以下。
但中骨盆与入口平面不同，它为一不规则之平面，故单凭二径乘积，也欠完善；且如前述，后矢状径远较前半径为重要。中骨盆狭窄常伴有骨盆前部的狭窄。如后矢状径够大，其与坐骨棘间径之和于13.5cm，则胎儿常能从盆腔后部娩出。故二径之和在中骨盆有更大参考价值。
临床测量也可用来估计中骨盆有无狭窄：
❶坐骨棘突出，间径小于10cm。
❷骶坐韧带宽度小于3横指(≤4.5cm)。
❸耻骨联合下缘至坐骨棘距离≤8cm。
❹骨盆出口横径（坐骨结节间径）≤7.5cm，骨盆出口横径狭窄，则骨盆侧壁多有内聚倾向，常伴有一定程度的中骨盆横径狭小。坐骨棘间径不易准确测量，故可以出口横径作为参考。凡有以上两项不正常，可能为临界性中骨盆狭窄；3～4项不正常，则为相对性狭窄。
中骨盆为盆腔最窄平面，其狭窄程度，不易单凭测量数字作准确估计，故产程中应加以注意。凡第一产程活跃期停滞，或第二产程停滞，胎头嵌顿于骨盆平面，往往系由于中骨盆狭窄所致。
骨盆出口狭窄的判断 根据测量坐骨结节间径（出口横径）与后矢状径（后三角之高度） 作为参考。凡坐骨结节间径缩短，耻骨角度变锐，出口前部可利用面积也缩减，胎头娩出时必然向后推移。因此出口横径与后矢状径之和小于15cm，即为骨盆出口狭窄。也有以出口后三角形的面积作为出口狭窄的指标者，计算公式为：坐骨结节间径×后矢状径÷2。如果计算结果为35～33cm²，多可正常分娩；如为33～28cm²则可能难产； 而小于28cm²者，一般足月胎儿不能娩出。由于胎儿通过骨盆出口时取枕下前囟径(9.4cm)，系一圆形平面(即顶径9.2cm)。因此，坐骨结节间径不能短于7cm或出口前后径不能短于10cm，否则正常足月儿亦不易经阴道分娩。但单纯之出口狭窄较为少见，常伴有中骨盆狭窄，故多见于男性或漏斗型骨盆。
骨盆畸形 主要表现为径线不在一平面，或各相应径线不对称，长短不一。明显者临床测量即可判定。外形不显著者，须经X线骨盆摄片诊断。凡判断为骨盆畸形者不可试产。
试产 是进一步明确诊断的措施。凡轻度骨盆狭小或相对性头盆不称者，可在严密观察下予以试产。骨盆径线愈接近正常值者，经阴道分娩的可能性愈大。试产时间一般是在有良好宫缩下观察6～8小时。在预定时间中如宫颈逐渐扩张但未开全，胎头入盆但尚未超过坐骨棘水平，产妇情况及胎儿情况均好，也可稍延长试产时间。如宫颈已扩张至4～5cm以上，胎头未入盆，但骨盆无明显狭窄而胎膜未破，应即进行破膜，往往在破膜后，胎头入盆较快，如破膜以后宫缩良好，经2～4小时胎头仍无进展或进展很小者，应及时行剖宫产术。试产过程中，如产妇有衰竭或先兆子宫破裂征象或胎儿宫内窘迫，应立即改行剖宫产术。
凡胎位不正，包括臀位以及试产中发现之头位异常均不宜试产，以行剖宫产术为妥。
骨盆异常性难产对母婴的影响 骨盆狭窄或畸形在临产过程中如处理不当或疏于观察，常可引起一系列并发症，影响母婴。
对母体的影响 主要有：
❶早期破膜、脐带脱垂： 由于头盆不称、胎头浮动或不能衔接，先露与骨盆壁之间存有间隙，子宫收缩力通过羊水传导直接作用于前羊水囊往往导致早期破膜，如伴有脐带过长，脐带可随羊水冲力沿头盆之间空隙脱出。狭窄骨盆中，脐带脱垂占3.3%，比正常骨盆者(仅占0.38%)多7倍。
❷宫缩乏力、滞产、母体衰竭： 子宫收缩的强弱常随胎儿先露部与产道的适应程度而异。二者愈适应，则宫缩愈有效。若骨盆狭窄、胎先露不能衔接而紧贴宫颈，致使宫缩由强转弱，终于乏力甚或形成不协调宫缩，导致产程延长，产妇精神、体力疲惫不堪，出现衰竭。
❸软产道损伤：狭窄骨盆的产妇临产后宫口能扩大5cm以上者仅占半数，骨盆狭窄愈严重者，宫口能开全的可能性愈小。此乃因胎膜早破后胎头不能直接压迫宫颈或子宫下段，引起子宫收缩乏力，以致宫口扩张迟缓或停滞。且在宫缩时强使胎头楔入狭窄的骨盆，宫颈受压，血运受阻，宫颈前唇可全部水肿，严重者（时间延长）阴道前壁，小阴唇、以至阴蒂部均可发生水肿。如再延误，则宫颈、阴道壁组织坏死、脱落，最后形成尿瘘。如阴道后壁及直肠受压过久可形成粪瘘。在产程早期，由于膀胱顶部受压产妇常不能自行排尿。有时由于宫缩不止，胎头下降，子宫下段极度伸张，肌壁变薄，出现病理缩复环及痉挛性子宫收缩。如仍未加处理，终至发生子宫破裂(见“子宫破裂”)。
❹产时、产后感染： 产程过长，早期破膜，反复肛诊或阴道检查，均可增加产时、产后感染机会。
对胎儿的影响 脐带脱垂，产时感染(侵入之细菌可透过羊膜，进入绒毛膜血管，引起胎儿菌血症)痉挛性子宫收缩，子宫破裂等均可直接威胁胎儿生命。产程延长也易引起胎儿窘迫。此外，胎头为适应产道而严重变形，颅骨重叠，颅内压增高，可致颅内出血，脑幕、脑镰撕裂。加以手术率高，故围产期及新生儿死亡率显著增高，幸存者以后可能有后遗症。
骨盆异常性难产的处理 除骨盆重度狭窄或畸形，以致活的足月胎儿难以通过外，一般皆可试产。凡属临界性狭窄者，在临产过程中经过妥善处理多能经阴道分娩。相对性狭窄者则要根据胎儿大小，胎头位置与可塑性，以及宫缩、宫口扩张与胎头下降的进展情况等进行综合分析判断：
❶以往有正常足月分娩史对判断很有价值。若以往胎儿较小，而此次估计胎儿偏大，则试产时需要慎重。若以往胎儿较大，而此次估计亦较大，仍可加以试产观察。
❷骨盆入口狭窄而早期破膜者，多表示有明显之头盆不称，以早行剖宫产术为宜。
❸宫缩弱者应及早采取有效措施以加强宫缩，促使胎头旋转，纠正胎位，加速产程。
❹胎头下降，宫口扩张顺利者，表示经阴道分娩可能性大。
❺产时宫腔感染往往影响宫缩，对分娩不利。
❻胎头过度倾斜，预后不佳。
❼男型骨盆即使径线短缩不明显，亦可因其利用面积之缩减而影响胎头下降。
❽胎头大小对产程进展关系极大，应利用各种检查方法早作估计。凡认为不利于分娩因素时宜早行剖宫产术。
关于骨盆轻度狭窄的产妇试产时如宫缩微弱而需加强者。可根据情况适当应用催产素。
至于骨盆狭窄合并臀先露者，因产前较难精确制定有无头盆不称，且易伴发胎膜早破，脐带脱垂，故即使为临界性骨盆狭窄，亦不宜试产，而应采取剖宫产术，以确保胎儿安全。
凡诊断为中骨盆狭窄者，应根据其狭窄程度，前后部骨盆形态大小及胎头大小，判断能否经阴道分娩。胎儿如已抵达坐骨棘平面，有时试用产钳，可以娩出； 如估计困难，应行剖宫产术，如胎头最大径线尚未超过中骨盆平面，绝不可冒然施行产钳牵引术。对于胎头已达盆底或从阴道口可以看到胎头者，虽多表示胎头最大径线已超过狭窄的坐骨棘平面，可以考虑产钳助产，但仍应仔细检查，排除增大之胎头水肿变形的可能性。中位产钳术现已甚少应用，采用剖宫产术对母婴均更安全。
骨盆出口狭窄常伴有中骨盆甚至入口狭窄，在临产之始即应考虑剖宫产术。即使是临界性骨盆出口狭窄，亦不宜试产，以早行剖宫产术为上策。否则必然使胎头高度变形，产程延长，对母婴均可能造成严重损伤。
在整个处理过程中还须注意以下几点：
❶产妇的精神状态：产妇可因对分娩过度恐惧，精神极度紧张，临产后不能很好进食，不能很好休息，因此，工作人员应耐心说服产妇，树立信心。同时应加强护理，争取产妇对医务人员的信任，主动配合医生的处理，精神舒畅，进足够的饮食，及适当的睡眠和休息。如果产妇确实表现疲倦，饮食摄入不足，应及时静脉输入10%葡萄糖液1000～1500ml加维生素C2g，给镇静药如10%水合氯醛15ml口服，异丙嗪50mg或杜冷丁50～100mg肌肉注射，往往经过输液或休息后产妇精力可以恢复。若等到发展成酸中毒时才给予处理，则为时过晚，反而增加处理上的复杂性。
❷注意胎儿情况：如胎心音好，是有利因素；如胎心音变快、变慢或不规则，则为胎心宫内窘迫的表现，应及时分析原因，积极采取措施，经过相应处理后，如胎心音好转，可继续观察，如胎心音仍无好转，甚或有恶化趋向者，如宫口已开全，应立即经阴道手术助产，结束分娩；如估计短时间不能从阴道娩出者，为抢救胎儿，应考虑剖宫产术。
❸注意破膜情况：如已破膜，必须记录时间，观察羊水的颜色，量及性质，同时听取胎心音，作肛诊，注意有无脐带脱垂。在分娩早期破膜且产程延长者，对母婴均不利，胎头未入盆者，破膜后容易发生脐带脱垂；胎头已入盆者，破膜后，胎头直接受压迫时间过久，容易发生胎儿宫内窘迫。如羊水呈黄绿色或质稠呈胎便污染状，表示胎儿宫内窘迫，虽胎心音正常亦应引起重视，一方面立即给氧吸入，一方面尽速采取措施，促进分娩。如不能除外头盆不称，估计短时间内不能分娩，且胎心音仍变化不稳定者，应作剖宫产术。如胎头已下降，头盆无明显不称，宫口已开大5～6cm以上，无明显胎儿窘迫现象，但子宫收缩无力，可在严密观察下，试用5u催产素加于10%葡萄糖液500ml中静脉滴注，由每分钟8～10滴开始，逐渐调整速度。如出现强直性宫缩或宫缩虽强而有力，但产程仍无进展，可能为中骨盆狭窄，胎头内旋转受阻，胎头方位不正，应停止静滴宫缩剂，考虑剖宫产术。如经用催产素后，宫颈顺利扩张，胎头下降，多可自娩，必要时在宫颈开全后，以产钳或胎头吸引器助娩。
❹注意子宫收缩情况：头盆不称往往引起宫缩无力，从而延缓产程进展。因此，对于有头盆不称可疑者，在产程观察中是否需要应用静脉滴注催产素激发宫缩，可根据具体情况而定。凡无禁忌者，经过短时间观察产程能否顺利进展。如不成功，应及时作剖宫产术，如果成功，可以比较迅速地结束分娩。
此外，在试产过程中，一般不宜应用镇静剂，以防拖延时间，且试产中随时有作剖宫产术之可能，应避免镇静药对胎儿呼吸中枢的抑制作用。试产中也不宜过多地进行肛诊或阴道检查，因反复检查，有可能引起污染有利于细菌进入生殖道，增加母婴双方的感染机会。