骨折的康复医疗

骨胳是人体的支架，是身体进行活动的杠杆。它是以目的的活动。治疗骨折不但要恢复骨胳的支架，更重要的是恢复肢体的活动功能，避免骨折病(关节僵硬，肌肉萎缩，骨质疏松，骨折迟延愈合或不愈合等)并发症的发生。
中医和西医治疗骨折的具体步骤是整复、固定和功能锻炼，过去将三者机械分开，整复了才能固定，固定了就不能活动，因此发生了骨折病，现在将三者有机地结合在一起，整复中即有固定，固定了就让活动，在活动中骨折还可以继续自动整复，收到了骨折愈合和功能恢复同时并进的效果。整复固定只是为骨折愈合创造条件，骨折能否迅速愈合，关键在于功能锻炼。
功能锻炼对各组织器官的影响 有如下四个方面。
(1)功能锻炼对骨组织生理及骨折愈合的影响： 骨组织是由骨细胞和骨基质，包括胶原纤维及钙盐所组成。它和其他组织一样，不断地破坏和新生。正常人的血浆总钙量平均每分钟与体液钙和骨钙交换一次。骨组织代谢是非常活跃的，其作用是受全身及局部机体功能活动的影响，正常人，此种交换是平衡的。但当全身及局部功能运动因疾病或其他原因受到抑制时，骨钙与体液钙及血浆钙间的交换即产生负平衡。久之，则导致全身及局部骨质疏松，在肢体采用石膏制动时表现的尤为突出。骨小梁中结合的钙不能单纯脱离，必须骨质破坏，骨钙才能释放出来。因此，骨质疏松意味着一部分骨小梁的“总崩溃”，不是单纯脱钙。静止及缺乏功能活动是造成骨质疏松和骨组织修复能力失常的一个重要因素。反之，功能锻炼是增强骨质代谢，提高骨组织修复能力的最有效措施。
(2) 功能锻炼对肢体血运的影响： 肢体遭受外伤发生骨折后，血管立即扩张，整个肢体呈现瘀血状态。骨折整复、固定后及时进行功能锻炼，就可发挥肌肉对血循环的“水泵”作用。肌肉收缩时，组织间压力增高，推动静脉血返流；肌肉舒松时压力减低，更多的动脉血通过毛细管流向静脉，促进了肢体软组织和骨内血液循环，血流量显著增加。肌肉活动时所产生的代谢产物如乳酸等，能使局部血管扩张，肌肉内备用血管开放，保证更多的血液通过。此外，血管还具有成骨作用，血不仅回收了骨折局部的代谢产物，也带来了成骨所必需的氧及其他物质。骨折局部的间叶细胞分化成为成骨细胞的数量增多，成骨细胞形成骨基质和骨基质的钙化亦得到保证，新骨即能迅速形成。总之，血管在骨折愈合过程中，不仅起着一般地提供代谢的必需物质和运走代谢产物的作用。实际上在骨形成的各个环节上都起着重要作用。
(3)功能锻炼对关节的影响： 关节功能活动是评价骨折疗效的重要标准，也是促使骨折愈合的重要措施。
关节内滑膜在其抵止部反折形成皱折，容易彼此粘连。关节活动时由于滑液的不断循环、冲洗，可以防止粘连。若关节因骨折长期被固定，折叠的滑膜可以彼此粘着在一起。轻者通过锻炼和手法，粘连可以慢慢撕开，重者关节僵硬。
关节囊及韧带挛缩是造成关节外僵硬的重要原因。关节附近的血肿机化，在关节周围各层组织之间形成瘢痕，也影响关节活动。
无论是关节内或关节外，骨折治疗中的关节僵硬，都是长期被固定的结果，只要在治疗中能进行活动，滑膜就不会粘连，关节囊也不至挛缩，即使关节周围有些血肿机化，在关节活动中所形成的瘢痕也较松软，不会影响关节活动。
(4)功能锻炼对骨折断端的影响： 持续性的生理压力可以促进骨组织的生长，加速骨折愈合，这一原理已被人们所公认。局部外固定，不用机械加压，充分发挥病人的主观能动作用，受伤肢体在局部外固定装置的控制下，及时地进行功能锻炼，沿着骨干长轴骨折部周围的肌肉，能比较自如地一紧一弛，骨折上下关节能比较自如地一伸一屈，早期下地负重时在骨折断端间产生压电效应，骨折可以较快愈合，新生骨痂亦随之塑形改造，使之顺从负荷力线，骨折病不会发生。肢体功能也能满意的恢复。
功能锻炼的原则 (1)功能锻炼必须以保持骨折对位，促进骨折愈合为前提； 功能锻炼是一种有选择有节制的活动，必须根据具体骨折加以分析，什么样的活动对骨折愈合有利，则应加以发挥； 反之，则要加以控制。一般来讲，凡能使骨折断端紧密接触，互相嵌插的活动是有利的，凡能引起骨折断端旋转、成角、分离的活动都是不利的。
(2)功能锻炼必须以恢复和增强肢体的固有生理功能为中心； 上肢的固有生理功能为握物，因此上肢在进行功能锻炼时，都要握紧拳头，只有这样才能保持骨折断端稳定，有利于功能锻炼及恢复固有功能。下肢的固有生理功能为负重，因此，下肢骨折在功能锻炼时，要保持踝关节背伸，股四头肌收缩，其目的就在于早期恢复肢体的负重能力。脊柱的生理功能是使人体直立维持躯干平衡，因此，脊柱功能锻炼要保持脊柱过伸 （少数伸直性骨折例外），恢复其正常生理弧度，使背腹肌健强有力。
(3) 功能锻炼是治疗骨折的一项重要措施，因此，应从骨折整复固定后开始，而且贯穿于全部治疗中。活动幅度及次数，必须根据骨折愈合的临床过程，骨折的稳定程度，循序渐进，逐步发展，活动次数由少到多，活动范围由小到大，负（持）重量由轻到重，不断加强，直到功能恢复为止。
(4)功能锻炼既要在医务人员的指导下进行，又要充分调动起病人的主观能动性，是要通过医患密切合作才能实现的。因此，首先要作好病人的思想工作，又要把练功意义方法教给患者，使患者解除顾虑，树立信心，掌握要领，为战胜伤残而奋斗。
功能锻炼的形式和步骤 分自动运动和被动运动：
自动运动 为主要的练功形式。自动运动时，患者要用力，保持肌肉紧张，利用肌肉的拮抗作用，使骨折断端稳定，以健肢带动患肢，使动作协调、对称、平衡、多面。按骨折愈合临床过程、稳定程度，一般分为四个
第一阶段（外伤性炎症期），伤后1～2周。这时局部疼痛，肢体肿胀，断端不稳，并发的软组织损伤需要修复。练功的目的是促使肿胀消退，防止肌肉萎缩，预防关节粘连。练功形式主要是肌肉收缩锻炼，具体方法如下：
上肢： 握拳、吊臂、提肩。握紧拳头是上肢活动的基本动作。握拳一定要用力。使手指能完全伸直和屈曲。只有握紧了拳头，整个上肢才能用上力，再做吊臂及提肩动作。在接近于干骺端的骨折，如桡骨下端骨折，肱骨髁上骨折，肱骨外科颈骨折，骨折稳定者也可做一定范围的关节活动。
下肢： 踝关节背伸，股四头肌收缩，使整个下肢肌肉用力，而后放松。除踝部骨折外，股骨、胫腓骨骨折只能做肌肉收缩锻炼。
脊柱： 胸腰段骨折绝大多数为屈曲性压缩性骨折。单纯压缩骨折或骨折脱位合并不全截瘫的病例，仰卧木板床，骨折部垫枕，保持脊柱过伸，利用前纵韧带的张力，使骨折稳定。用头枕部，双肘及两足五点支撑，使身体腾空而起离开床面，脊柱强力过伸，通过背伸肌的张力及前纵韧带、椎间纤维环的拉力，将压缩楔形变的椎体逐渐从新张开。
第二阶段（骨痂形成期），伤后3～4周，这时局部疼痛消失，肿胀消退，一般性软组织损伤修复，骨折部已有纤维性连接，骨折开始稳定，骨痂出现。只要患者肌力恢复、骨折部不痛，上肢患者能握紧拳头，即可做一些自动性的关节伸屈活动，先由一个关节开始，而后几个关节协同锻炼。
下肢患者在踝关节背屈下可以抬高患者，足不发颤时，即可练习做膝关节的伸屈活动。牵引的患者可以通过患者的整体活动，而上肢及健肢支撑身体离床，来带动患侧的髋关节活动，这可以看做是被动性的关节活动。
脊柱骨折可以让患者将双上肢置于胸前，头枕部及两足三点支撑做仰卧位脊柱过伸功能锻炼，因为脊柱进一步过伸，压缩的椎体一般可完全张开，恢复原有高度。
第三阶段（骨痂成熟期），伤后5～7周。局部软组织已恢复正常，肌肉坚强有力，骨折部已有足够的骨痂，骨折断端已相当稳定，上肢骨折部接近临床愈合，除不利于骨折愈合的某一方向的关节活动仍需限制外，其他方向的关节活动，在患者力所能及的范围内，无论是次数及活动幅度都可以加大。下肢骨折一般牵引已解除，在局部外固定的保护下可以扶拐下地适当负重步行。脊柱骨折可以做两手足四点支撑法，使脊柱过伸，全身呈拱桥状腾空而起。
第四阶段（临床愈合期），伤后8～10周，一般上肢骨折外固定已解除，除在固定期间所控制的某一方向（不利于骨折愈合的方向）有待继续锻炼恢复外，关节的其他功能已基本恢复，可以让患者做些力所能及的轻微工作，在工作过程中，各个关节往往同时得到锻炼。下肢骨折可以弃拐练习步行。脊柱骨折除继续执行上述仰卧位三步练功法外，还可以做俯卧位一般背伸肌练功法，患者也可以下床，但必须保持脊柱过伸，即令患者双臂在腰部反抱，挺胸伸腰，直到三个月后始可逐渐弯腰，以免张开的椎体重新压缩。
被动性活动 是在患者肌肉无力，不能自行活动时，在医护人员帮助下所进行的辅助性活动。如一骨多折，同肢多发骨折，波及关节面关节内骨折，或有其他全身性并发症而不能自己活动的患者，可以做一些辅助性被动活动，依其作用的不同，可分为两种：
按摩： 主要适用于骨折部及肢体远端严重肿胀，其目的在于驱散瘀血，促进循环，防止粘连。操作时手法要轻柔，不增加患者痛苦，不加重局部损伤，不能使骨折移位。
舒筋： 主要是帮助患者活动关节，早期预防关节囊挛缩，肌腱粘连。晚期松解挛缩及粘连。操作时动作要轻，活动范围由小逐渐加大，不增加患者痛苦，不加重局部损伤，不影响骨折愈合。操作时需取得病人的合作，让肌肉放松，就得要患者感不到疼痛，否则患者就要反射性拮抗，不但无益反而有害。