骨折外固定

从骨折到愈合，是一个相当长的过程，为使这一过程顺利完成，需对骨折进行固定。固定的方法有外固定与内固定。外固定是指骨折后使用于体外的一种固定方法。固定的理想要求，包括骨折局部有最大限度的稳定，允许肌肉与关节有最大范围的活动，便于调整，固定作用牢固，副作用小，合并症少。
目前常用外固定法为石膏绷带固定、小夹板固定、牵引术和外固定支架等。
石膏绷带固定 用石膏绷带固定骨折是广泛采用的一种方法。将石膏绷带卷平放在温水桶内，温水中亦可加入适量食盐以加速石膏凝固。每次可放1～2个石膏绷带卷，待气泡出净后取出，以手握其两端，轻轻挤出多余的水分，即可使用。石膏卷不可泡水过久，否则石膏将硬固，各层不能凝成一体，影响质量。为了保护骨隆突部的皮肤和其他软组织不受压伤，包石膏之前，必须先放好衬垫。常用的有棉纸、棉垫等。根据衬垫的多少，可分为有衬垫和无衬垫石膏绷带。有衬垫石膏绷带衬垫较多，即将整个肢体先用棉花卷或棉纸自上而下全部包好，然后再在外面包石膏绷带。有衬垫石膏绷带多用于手术后作固定用。无垫石膏绷带并非完全无垫，而是只在骨隆突部放置衬垫，其他部分不放。目前大多数医生采用有垫石膏绷带。肢体关节必须固定在功能位或所需要的特殊位置，位置摆好后，不要再变动，否则会使初步硬固的石膏绷带折裂，影响坚固性，且可产生向内凸出的皱褶，引起局部皮肤压迫性溃疡，重者可造成肢体压迫性坏疽。为了保存肢体最必需的功能，包石膏时，必须将关节固定在能发挥最大功能的位置 （即使关节在这种位置强直），称为关节的功能位。关节的功能位都是相对的。在选择时，应考虑年龄、性别、职业、该关节的主要功能以及其他关节的活动情况等。以髋关节为例，若病人是缝纫工，坐的时间较多，髋关节的功能位就要多屈曲一些； 若病人的职业以站立的时间为主，则髋关节要伸。各关节的功能位如下 (均以中立位0°法计):
❶肩关节： 上臂外展45°～60°，内旋程度以肘关节屈至90°时，拇指尖对准病人鼻尖为准。
❷肘关节： 屈曲90°，前臂在旋前与旋后的中立位，左侧略旋后，右侧略旋前。如两肘同时强直，应使一侧置于半屈位(约50°)。
❸腕关节： 背伸约30°，略向尺侧偏斜。
❹拇指： 拇指的功能位就是它的对掌位。将食指指尖和拇指指尖作一圆圈形对合，此时拇指的位置就是它的功能位。
❺其他手指： 各指的功能位是和拇指成对掌的位置。
❻髋关节： 成年病人屈曲25°左右，外展5°～10°，外旋5°～10°。儿童每增1岁屈曲加1°，即1岁屈1°,2岁屈2°，以此类推。儿童有逐渐屈曲和内收的趋向。若一侧下肢短2.5cm，外展10°即可代偿。若短3.5cm，可再加外展10°，即外展20°。但不能外展太多，否则将引起膝内侧副韧带劳损。应该用垫高鞋底的办法来补偿。
❼膝关节： 屈曲5°～10°，儿童可用伸直法。
❽踝关节： 功能位即它的中立位。不背屈或跖屈，不外翻或内翻，足底平面不向任何方向偏斜。在包石膏绷带时，先作一石膏条，放在肢体的一定部位，起加强作用。作石膏条的方法是在平板上，按照标志好的长度，将泡好的石膏绷带卷迅速摊开，来往折叠6层，要避免直的皱纹。每叠上一层时，用手磨平，驱除气泡，使每一层凝合好。例如在包小腿石膏绷带时，可将石膏条放在小腿的后侧及足的跖侧。按抚妥贴之后，再包石膏绷带卷。作石膏管型时，术者右手握石膏绷带卷，左手将石膏绷带卷的开端部分附贴于病人肢体上。右手将带卷围着肢体包绕。从近侧走向远侧，松紧适度。左手随即按抚妥贴。必须注意，石膏绷带是贴附到肢体上去的，决不能拉紧了缠上去。每一圈石膏绷带应覆盖住上一圈的下1/3。边缘部、关节部及骨折部要多包2～3层，以免损坏折断。整个石膏绷带的厚度以不致断裂为标准，不必作无目的的加厚。在肢体周围上粗下细之处，必须在绷带多余处速用左手打“褶”，要打得很平整，切勿将石膏绷带卷翻转摺起再包(图1)。

图1 石膏绷带打“摺”法

图2 石膏夹板

石膏夹板 用石膏条制成小腿石膏托，又称小腿石膏夹板(图2)。可用浸湿的纱布绷带卷包绕，仍按上述方法操作。
“U”形石膏 若用一长石膏条，自膝下外侧绕过足跟，再经小腿内侧达膝下，用浸湿的纱布绷带包缠，称“U”形石膏(图3)。
悬垂石膏 适用于有缩短移位的肱骨干螺旋骨折和斜形骨折。通过石膏的悬垂作用使骨折复位。悬垂石膏的形状类似长臂管型石膏。石膏的上缘要求高出骨折处2.5cm，下至掌横纹处，肘关节屈曲90°，前臂于中立位，在前臂下段的石膏上做一攀圈，以颈腕吊带穿过攀孔将伤肢悬吊于胸前。病人不应平卧，睡眠时须取半坐位。

图3 小腿U形石膏

石膏楔形矫正 管型石膏固定后，若骨折尚有轻度成角移位存在，可以在原有的管型石膏上作楔形矫正。即在成角的凹处平面将管型石膏作横向线状地剖开2/3，留角顶处石膏不剖以免骨折移位，将成角纠正后，剖开处即成一楔形空隙，在空隙边缘撑一小木块，然后用石膏绷带加固。成角较大者此法不能用，因有发生压迫性褥疮的危险。
髌腱负荷石膏 1967年Sarmiento根据髌腱负荷假肢的原理，临床设计应用一种膝关节以下的小腿管型石膏治疗胫腓骨骨折，称之为髌腱负荷石膏。这种石膏须待早期肿胀消退后方可应用。石膏前部达髌骨中部，石膏后部应较前部为低，以便膝关节能完全屈曲。在行走时不挤压腘绳肌肌腱为度。石膏修切完成后，再包一行走鞋跟。待石膏完全干硬后方可开始行走。病人必须在不疼痛的情况下承重。
铰链石膏 股骨干骨折于骨牵引平均4～8周后，即可换包铰链石膏，练习步行。一般于15周后拆除石膏，骨折愈合较仅用骨牵引治疗者为快。绞链石膏适用于治疗股骨下1/3段骨折及胫骨上1/3段骨折。股骨干上1/3段骨折应用此法有发生移位者，但若能熟习此法，其结果是好的。同一肢体合并胫腓骨骨折可以同时得到治疗。

图4 铰链石膏

先包大腿部管型石膏，然后再包小腿管型石膏，膝关节不包。在大腿和小腿管型石膏的内、外两侧用铁铰链联接起来(图4)，便于行走及作膝关节功能锻炼。
小夹板固定 中西医结合治疗四肢闭合性骨折，复位后采用不同材料如柳木、杉树皮、塑料、纸板等制成适用于各部位的夹板作固定用。这种夹板不超过骨折上、下关节，并用横带和固定垫保持整复后的位置，这种固定称为小夹板固定(图5)。能有效地防止骨折端再发生移位，并能在骨折固定期内及时进行关节活动锻炼。小夹板固定并不妨碍肌肉收缩，从而挤压骨折端，利于骨折愈合。肌肉收缩时，该处周径增大，相对地使小夹板、横带和固定垫的压力暂时增加，骨折端残余的侧方或成角移位得以进一步矫正。因此，小夹板固定具有固定确实，骨折愈合快，功能恢复好等优点。但必须正确掌握应用，否则可因绑扎太松或固定垫使用不当而失去固定作用，或绑扎太紧而产生压迫性溃疡、缺血性肌挛缩，甚至肢体坏疽等不良后果。
某些邻近关节的骨折或关节内骨折，于闭合复位后用小夹板固定时，早期因防止骨折发生再移位，须将关节暂时固定于特定的位置，可应用超过关节的夹板作固定，称超关节固定。待骨折稍有纤维性连接而不致再发生移位时，可逐步改用一般的小夹板。有些骨折在作超关节固定时，可以配合短时间的骨牵引。

图5 小夹板固定

骨贯穿外固定 骨贯穿外固定系采用钢针或螺丝钉经皮穿入或穿过骨折远近两侧骨干的骨皮质，并用石膏或金属外固定器保持骨折固定。指征为： 开放性骨折伴严重广泛的软组织损伤，或骨质缺损骨折整复不良，骨折感染，和不适宜用接骨板或髓内针内固定的骨折等。
骨贯穿外固定适用于小腿，常用手摇钻旋入钢针，可避免因电钻造成烧伤周围骨组织。穿针方向多数与骨干垂直，各针按一定距离相互平行或两针成90°角穿入。用特制导引器准确地穿针，在胫骨上、下部穿针时，钢针应避开神经血管和胫腓关节，呈内外横行方向穿入。在股骨髁上部和股骨上端则采用贯入法，应从外侧将钢针穿入骨干。钢针不宜穿出到对侧骨皮质外面，以避免损伤重要血管和神经。钢针穿入骨皮质后，针上螺纹能防止移动，两骨折端之间存在一较大骨折片者亦可用压缩螺纹针使其与主要骨折片附着。整复骨折移位后，横形骨折可用外固定器施加压缩力，直至针略呈弯曲。外固定器夹住钢针处应离皮肤较近，减轻钢针或螺丝钉弯曲，但离皮肤不宜在2cm以内，以免妨碍更换敷料。
采用骨穿针和外固定器固定后，骨折常获得足够稳定性，有利于早期活动邻近关节，有些骨折可避免手术切开的较大创伤，其缺点是钢针在穿过皮肤处有发生感染的危险，但自采用螺纹钢针后，多无严重感染。在股骨前面作经皮的骨穿针，能影响股四头肌功能锻炼，不利于膝关节活动，不应采用。
Hoffmann外固定 Hoffmann于1938年开始采用外固定器，并设计具有球形联轴节的外固定器和螺纹钢针(图6)。他使用外固定器的范围较广，包括四肢长管骨干及其骨端；锁骨、跟骨和下颌骨骨折等。其主要指征有开放性骨折，不易闭合整复和固定的闭合性骨折、多发性骨折、骨折延迟愈合和不连接，配合矫形手术如膝关节切除术和一般的骨折等。目前，欧洲国家采用较多。

图6 Hoffmann外固定器

以胫骨骨折为例，其操作技术如下：在骨折的一端放上穿针导引器，用尖头手术刀作一皮肤刺口，将钢针插入，至骨干骨皮质，锤击钢针，使针尖进入骨皮质，再用手摇钻钻入，至骨干对侧骨皮质为止。钢针的前部有两段螺纹，其余部分有刻度，前者应穿住骨干骨皮质，后者供计算进入深度，不致使针前端过度穿出对侧骨皮质。最多用三根钢针，各针相互平行成为一组，用外固定器的球形联轴节夹住。同法在另一侧骨折端穿入另一组三根钢针，用球形联轴节夹住，在两球形联轴节之间，按装连接杆，球形联轴节暂不拧紧，在牵引下作骨折的手法复位，复位后，拧紧球形联轴节，经X线检查证实复位满意，再按同法在垂直于上述两组钢针的平面，穿入另两组钢针，按装连接杆，使骨折获得坚强固定。
Hoffmann认为此法可充实和简化骨手术器械，最适用于开放性骨折，对骨折整复不良和迟延愈合等情况亦可避免较大的手术创伤。但应注意防止沿钢针发生感染的危险。各针孔周围的皮肤不宜紧张，否则可发生皮肤坏死、感染。