骨性关节病

即骨关节炎。

骨性关节病

骨性关节病是运动关节进行性非炎性的退行性变化，以在年老人中较多见。本病分原发和继发二型，前者原因不明，部分病例可能来自职业的慢性应力损伤，后者则来自关节创伤和肢体的先天性畸形。病理变化主要为关节软骨退行性变和关节边缘软骨增生。临床表现多不明显，有关节疼痛、关节僵硬、活动受限和间歇性的软组织肿胀。
X线表现： 关节软骨的退行性变和坏死，形成关节间隙变窄和骨性关节面模糊不清；关节边缘骨赘形成。末节指间关节较大的骨赘所形成的软组织肿胀，称Heberden结节；骨性关节面下的囊性变化，大小不一，呈圆形或分叶状，内缘清晰，内含液体和坏死组织；关节塌陷，关节面下（例如髋关节）的囊性变化大者可占据全部股骨头，囊变破裂时，可使关节塌陷；关节面硬化表现为较厚层的骨密度增高；关节面损伤或骨赘折断形成关节内游离体。

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骨性关节病

骨性关节病又称骨关节炎。其特征是能动关节的关节软骨发生原发性或继发性退行性变，并在关节缘有新骨形成，退行性变的速度超过修复和再生的速度。目前认为该缺损是软骨代谢异常所致。病理变化不是以滑膜增厚或炎性浸润为主，而是以软骨的变性和软化，以及软骨下骨质改变为主，所以目前多采用骨性关节病这名称。发病可分为原发性和继发性两种：原发性骨性关节病无明显致病原因，如手的Heberden结由单一常染色体基因传递，女性呈显性，男性呈隐性，故有明显的遗传因素；继发性骨性关节病系在原有病变的基础上，促使某些关节发生骨关节炎。常见的因素有：
❶先天性关节解剖异常，如韧带松弛，活动过度，关节面位置或形状异常。
❷儿童时期发生的关节结构改变，如扁平髋，股骨上端骨骺滑脱。
❸损伤或机械性磨损，如关节内损伤或骨折，骨折后对线不良，习惯性脱位，职业病引起的关节长期损伤，肥胖等。
❹结晶体沉积性关节内病变，如焦磷酸盐关节病、痛风等。
❺代谢异常使软骨变性，如褐黄病。
❻关节内的骨缺血性坏死。
❼其它促使软骨磨损的原因，如关节感染、血友病，血色素沉着病，神经原性关节病等。
最早的病损是关节软骨的显微变，表现为异染性物质的减少，软骨细胞减少，脂肪变性，胶原的原纤维改变呈关节面不规则。以后的形态改变为在软骨的局限性软化，表面呈片块状和原纤维形成。原纤维性软骨的擦伤将引起进行性软骨表面的丧失，以致暴露软骨下骨。最后，软骨发生溃疡。超微结构显示有沉积的羟磷灰石结晶的基质小胞增多，在关节软骨缘有新骨形成。这种边缘赘生在X线片上表现为骨赘或称“骨刺”。其他骨改变表现为关节面以下有大小不等的囊腔形成和软骨下骨的再塑造。

膝关节的骨性关节病在股骨髁、髌骨关节面和胫骨上可见关节软骨被侵蚀，髓组织暴露

滑膜的变化是后期现象，包括纤维变性、肥厚和炎症。它很少会发生象类风湿性关节炎那样的炎性病理变化。滑膜绒毛可以增大，并有新的绒毛生长。这些绒毛可形成软骨。
关节囊的纤维组织可变得较稠密。与关节缘连接处的关节囊可变为纤维软骨或透明软骨。在滑膜下有时可出现骨性结节，突入关节腔。这些结节日后可脱落至关节内，形成关节鼠，使关节交锁，但不会引起骨性强直。
临床表现 骨性关节病的最显著症状是疼痛。它与X线表现不成正比。在承重时，疼痛可加重，经过一个阶段的不活动，可出现暂时性僵硬。从一个姿势转变到另一个姿势时，活动感到不便，有疼痛；经活动后，关节反而感到舒适，疼痛减轻，但过度活动又会引起疼痛和运动受限。这有时称为休息痛。
关节软骨的磨损和消失，以及骨性增生将导致骨赘形成和关节畸形。活动时关节有磨擦音，局部压痛，渗液量中等。本病在不同的关节内可有不同的表现：
(1) 髋关节的骨性关节病： 这种原发性退行性髋关节病又称为老年性肥大髋关节病，多见于50岁以上的病人，但偶尔也可见于较年轻的病人，起因不详。继发性退行性髋关节病多见于关节本身前述的一些疾病。主要的症状是在活动或承重时，腹股沟处有疼痛，并向大腿或膝关节内侧放射。
(2) 膝关节的骨性关节病： 多见于女性，是常见的主要病废。渗液有时虽不多，但关节肿胀较明显，这主要是由于骨增殖所引起。活动时可听得或摸得清晰的磨擦音。退行性病变以膝关节的内侧室最为显著，造成膝内翻畸形。另一表现是髌股关节的退行性变，又称为髌骨软骨软化。除膝关节疼痛外，有轻度渗出，多见于膝损伤的青年。
(3) 脊椎的骨性关节病： 脊椎的两组关节，即椎间盘和后关节突都可发生骨性关节病。颈椎钩椎关节 （即相邻椎体侧方之间的关节）也可发生骨性关节病。钩椎关节的退行性变是颈痛的常见原因之一。腰椎的退变和椎间盘突出是出现症状的基础。
❶颈椎： 颈神经根非常贴近钩椎关节，关节的任何紊乱都能刺激或挤压神经根。颈部应力最大的部位是在颈4～₅和颈₅～。 颈椎的骨性关节病也以此部位最多见。钩椎关节缘的骨赘可使颈神经根穿离椎间孔时受挤压。根据不同的平面，它形成一组疼痛和神经症状。常见的疼痛部位是锁骨上区域和斜方肌上部区域，上面的几个颈椎病变，可放射至枕部，下段的病变可放射到上肢远端。颈部活动时，疼痛将加剧，旋转和侧弯时尤甚。当颈椎间盘有变性时，钩椎关节阻碍椎间盘向侧方突出，而只能向中央突出。这种突出和日后的骨赘反应将直接压迫脊髓，造成脊髓病变 (见 “颈椎病”)。
❷腰椎： 腰椎退行性变引起的症状几乎均与椎间盘有关。变性髓核的突出或膨出是直接向后外侧压迫，压于神经根或马尾。常见的部位是腰4～5和腰5骶1，疼痛往往向下肢放射。腰部屈向痛侧时，痛将加重。椎旁有压痛。直腿抬高试验阳性。腰5骶1神经根压迫将引起踝反射消失，小腿后外侧和足底感觉减退，而腰_4～5神经根压迫，小腿前外侧和足背侧感觉减退，趾伸肌无力(见“腰椎间盘突出症”)。
(4) 周身性肥大性骨性关节病： 这是多关节疾病，比一般的骨性关节病有较多的炎性反应，伴有手指的He-berden结，多见于老年妇女。
本病X线检查最基本的特征是关节缘有骨赘形成。较早的现象是关节间隙狭窄和软骨下骨硬化。这是由于关节软骨破坏所造成。在关节周围的骨内可见大小不等的透亮囊腔区。
实验室检查无特殊异常。血沉正常。滑液清晰，粘稠度高，粘蛋白凝固试验正常。白细胞计数在200～2000/mm3范围之内。滑液内有时可见软骨碎屑。
应与类风湿性关节炎作鉴别，后者常伴有全身性病变，关节炎性反应很明显，手与腕呈对称性受累。若下肢关节有炎症，则鉴别诊断较困难。骨性关节病的血沉正常，类风湿因子阴性，滑液很少异常；Heberden结多见于远侧指间关节，故近侧指间关节肿胀可排除骨性关节病；竹节脊柱的韧带骨化是强直性脊椎炎的特征，多见于年轻男性，一般很少会与骨性关节病混淆 (见“强直性脊柱炎”)。
治疗 骨性关节病的治疗随不同解剖位置、关节畸形程度而异。多数病人有良好预后；即使不经任何治疗，病废也不会太严重，不会发生真性骨强直。对老年人来说，经过数十年的活动、磨损，这种退行性变是一种正常生理性反应。但这并不是说不需要任何治疗，如果有神经根刺激或压迫，就必须使之解除，消除疼痛。治疗并不是为了消灭骨赘，而是解除疼痛或骨性交锁。
(1) 药物治疗： 没有任何药物能抑制关节退行性变的发展。一般疼痛较轻，不需任何止痛药物。骨性关节病的常见问题是间歇性剧痛发作。在发作期可用消炎止痛和解除肌肉痉挛的药物。
(2)手术治疗： 常须进行手术的部位有髋、膝和脊柱。髋关节可有很多手术方法。常用的手术有关节成形术、截骨术和全关节置换术。单侧的可作融合术。这将根据病人的病变严重性、年龄、职业、生活习惯，以及病人的要求，结合全身情况，来确定手术方法。
膝关节的手术包括关节清理术、截骨术和关节假体置换的关节成形术。为了保存畸形关节的活动和稳定力，胫骨高位截骨术可有效地改变负重线，使疼痛缓解。若膝关节因畸形和不稳定而造成严重病废时，可作假体置换的关节成形术，但效果不如全髋关节置换术。
脊椎的骨性关节病很少有手术指征，只有在经过各种保守治疗无效，才考虑手术。手术的种类很多，但局限于解除神经根或脊髓压迫。
(3) 物理治疗： 这治疗的目的是：
❶减少受累关节的应力和承重。
❷保持关节的正常关系和活动。患有髋或膝的骨性关节病的病人，应避免过多地步行或上下楼梯，但并不影响日常所必要的活动，特别是在非承重下的操练。这种操练是维持肌力和关节活动非常必要的措施，特别是老年人。股四头肌锻炼对膝关节的骨性关节病更为重要。对过分肥胖的病人应减轻体重，这对下肢和脊椎的骨性关节病是减轻对受累关节压力的重要措施。使用手杖或拐杖可减轻关节承重的50%。对个别膝关节不稳定者，可穿戴支具。
对脊椎骨性关节病的病人，应采用减少脊椎活动的方法来治疗。颈椎应避免过度前屈和后伸。枕头不可太高。有些颈椎骨性关节病的病人可作间断性或持续性牵引。如果急性发作，可用使头稍前屈的枕颌牵引和戴颈托以限制活动和减轻疼痛。腰椎骨性关节病的病人应卧坚实的床褥，避免作弯曲和举重活动。疼痛消失后，做分级的姿势性操练。腰围可减轻慢性疼痛。若伴有腰椎间盘突出，则可先用保守治疗；若无效，可进行手术治疗。

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骨性关节病

骨性关节病，又称骨关节炎或肥大性关节炎，是一种关节软骨发生退行性改变的慢性关节病。主要致病因素是慢性劳损和软骨代谢异常。病理改变是关节软骨变性、软化和关节韧带附着处骨质增生后形成骨赘（骨刺）。多在中年以后发病，受累关节一般为负重大、活动频繁的关节，如膝、髋、手指间关节和颈椎、腰椎关节等。初期为单发，晚期为多发。本病起病缓慢，主要表现为关节疼痛，急性发作时出现功能障碍，尤其是在早晨起床时或固定体位维持时间过久后最为明显，如稍加活动则可缓解，但劳累后又加剧。X线检查，关节间隙变窄，骨质增生，关节边缘变尖锐或呈骨赘突起，或呈唇样变，也可相连成骨桥。骨赘和临床症状不成正比，一般预后较好。
治宜舒筋通络，滑利关节。治疗方法：医者在患病关节先用法，边边配合关节的被动运动；然后用按法施于压痛点，拿压痛点周围肌群； 再在患病关节及周围肌群施以搓法结束。骨关节炎患者，平时应注意局部保暖，并针对不同部位的病变，进行适当的功能锻炼。