食管穿孔与破裂

食管穿孔与破裂有自发性和医源性两类，分述如下：
自发性食管破裂 由于直接或间接作用，使食管腔内压力骤然升高，以致食管壁破裂。常见的原因有剧烈的呕吐，多见于大量饮酒或暴食之后，亦偶见于高压气体经口腔突然冲入食管，引起食管破裂。本病多见于成人，儿童食管壁弹性好，因此较少见。食管自发性破裂这一名词实际上是不符实际的，但已经长期沿用而为大家所承认。
食管自发破裂的部位常见于食管下段，裂口较多见于左侧，偶见两侧。由于食管下段环行肌较薄弱，又有血管、神经成直角穿入食管，形成食管壁解剖学上的弱点；食管裂口一般长约4～5cm，长的有达10cm者。裂缘有如刀切，但有时边缘不整。多数食管破裂后内容物直接进入胸膜腔形成大量液气胸。如果食管内容物溢入纵隔，则发生纵隔气肿及纵隔炎。气肿向上发展可达颈部。临床表现为过度酗酒，饱餐后剧烈呕吐，呕吐物可呈血性或咖啡色。胸侧部或心前区有绞窄性痛，放射向肩胛及背部，有时颇似心绞痛。有时主要为上腹部疼痛，并有轻度肌紧张及反跳痛，可误诊为急腹症而开腹探查。症状发展疾如闪电，常伴有休克症状，且伴有呼吸困难。体格检查可见颈部肿胀，胸骨柄上窝有皮下气肿，病人取半坐位。体温中度或高度上升，血白细胞数增高。胸部X线检查可见液气胸纵隔气肿，食管钡剂检查显示造影剂从食管外溢(检查如发现此现象，忌用大量钡餐)。
食管自发性破裂的处理要争分夺秒，力争早期手术，同时进行抗休克和止痛。经胸部切口找出食管破口予以一期缝合。在24小时以内手术者易于成功； 超过24～48小时，已有严重感染，缝合裂口的愈合机会大为减少。术后纵隔及胸腔应充分引流。术前置胃管或术中胃造瘘行胃肠减压。三日以上的食管破裂，缝合食管壁多不能愈合，往往需要行食管部分切除及食管胃吻合术。
本病如不能早期手术则死亡率甚高，不手术则绝大多数病员死亡。但病情危重而发病已超过48小时者，可先行胸腔闭式引流及胃造瘘等手术，待全身情况改善后再切除破裂部分，重建食管。
医源性食管破裂 食管镜检查因技术不熟练或操作不当，可能发生食管破裂。特别在使用金属食管镜时，更易导致食管入口及咽后壁的裂伤；在食管镜检查中，特别是做活体组织采取不当（如钳取角度错误或钳咬过深）均可能发生食管穿孔。在化学烧伤食管瘢痕狭窄病例如勉强用食管镜越过狭窄段或进行扩张治疗，或者使用扩张器大小与狭窄口径不相称，均易发生食管破裂穿孔。摘取鱼骨、鸡骨、假牙等硬性带角异物，需特别小心，否则很易伤及食管壁，引起破裂穿孔。医源性食管破裂的裂口多不大，食管内容物外溢，引起食管周围炎及纵隔脓肿。颈部食管裂伤，早期出现皮下气肿，体温升高，血白细胞增高。X线检查可见食管周围脓肿影象，有时可见纵隔气肿或包裹性积液。必要时服少量钡餐进行检查。
治疗原则为立即绝对禁食，静脉补充液体及电解质，注意全身营养，补充蛋白质，必要时可间断少量输血；给予大量抗生素控制感染。裂伤小、局部感染轻者，经保守治疗，体温下降，裂伤可能自愈。若裂伤周围已有脓肿形成，必须行颈部或纵隔切开引流。食管裂口大，且同胸腔或腹腔相通，则应早期施行手术，缝合或切除受伤的食管，行食管重建术。多数病例感染甚重，仅能做引流和抗休克等一般早期处理，待全身情况改善及局部感染得到控制后，再考虑进一步根治手术。