食管真菌感染

临床原发的食管真菌感染较为少见，多同时伴有全身或消化道脏器的真菌感染，其中以念珠菌感染最为常见，放线菌、毛霉菌和荚膜组织胞浆菌感染少见。
食管念珠菌病 本病是一种较常见的食管粘膜炎症，多数为白色念珠菌所致。其确切的发病率尚不清楚，年龄、性别均无明显差别。可为急性发作，亦可呈慢性过程。婴儿可有鹅口疮伴发食管念珠菌病。老年人或慢性消耗性疾病、尤其是接受抗生素或肾上腺皮质类固醇治疗、放射治疗和恶性肿瘤的化学治疗、长期插胃管及糖尿病、甲状腺功能减退、恶性血液病等患者均较易发生本病。
咽下疼痛是本病最常见的症状，吞咽固体或流质饮食时均发生疼痛，可为持续性胸骨后疼痛，有时放射到背部。咽下困难、食物反流及呕吐亦较常见，偶见有食管出血。症状可持续数天、数月甚至数年之久。发作的急缓与症状的轻重和炎症的程度有关。婴儿患者绝大多数伴有鹅口疮，成人患者通常不伴有口腔病变。周围血象常见中性粒细胞减少。本病偶可并发食管狭窄或穿孔。
食管X线钡餐检查主要征象为食管下2/3段蠕动减弱，食管壁可呈弥漫性痉挛，粘膜边缘粗乱，有时呈颗粒状或结节状； 钡剂可较久地粘附在食管壁上。上述阳性X线征须与食管静脉曲张、食管壁内憩室及其他原因所致的食管溃疡鉴别。
确诊本病须依靠下列检查：
(1)食管镜检查： 可见食管粘膜有白色斑片，略隆起或呈结节状，直径约2mm，但可融合增大。粘膜伴有不同程度的充血、水肿，甚至形成溃疡，偶并发食管狭窄。
(2)食管镜直视下细胞刷涂片检查： 在显微镜下可找到念珠菌及菌丝体。
(3)血清念珠菌凝集试验： 滴度超过1:160者提示过去曾患过念珠菌病或身体某一部位有念珠菌病灶，而病变并不一定在食管，但结合上述食管镜与涂片发现，可有力地支持这一诊断。应该指出，约1/3正常人虽无念珠菌感染，亦可有高滴度反应，然而如滴度低者，则不支持本病的存在。
治疗本病可用制霉菌素，以20万～40万单位溶于4ml蒸馏水中，边漱口边缓慢吞下，一日多次，一般疗程为1～6周，或需更长时间才可治愈。必要时可将制霉菌素240万单位溶于12ml水中，并加入等量1%甲基纤维素溶液(内含0.5%氯丁醇防腐剂)，该溶液易粘附于食管壁而可提高疗效。此外可用5-氟胞嘧啶250～500mg，每日四次口服，但应观察血象和肝功能变化，肾功能有损害者忌用或慎用。克霉唑1g，每日3次口服也有效。上述药物治疗不佳时，可采用广谱强力抗真菌药如双氯咪唑(miconazole nitrate) 250mg口服，每日3～6次，或200～2,100mg静脉注射，每8小时一次，3周为一疗程，虽对心、肾、肝和血液系统无明显毒性，但可有发热、呕吐、皮疹和静脉炎等副反应。
食管放线菌病 本病罕见。放线菌可自食管旁淋巴结、颈部、背部或腹部放线菌病累及食管而引起食管放线菌病。也可先有食管粘膜的损伤，继而放线菌由此入侵引起本病。食管放线菌病变多发生于食管的上1/3段。以咽下困难、咽下疼痛、唾液过多、胸骨后烧灼感或疼痛等为常见症状，可并发食管支气管瘘。身体其他部位亦可有瘘管形成，瘘管中发现“硫磺颗粒”，有助于诊断。食管X线钡餐检查可助发现炎症改变、溃疡或瘘管，但确诊需要靠食管镜检查。食管镜检查可见病变呈脓肿或边缘不整的溃疡，溃疡处活组织检查或脓液涂片可发现放线菌。脓液或食管反流液中可见有“硫磺颗粒”。治疗可长期应用碘剂、磺胺药物及青霉素。有食管支气管瘘者则需进行外科手术治疗。
食管毛霉菌病 毛霉菌普遍存在于自然界中，一般不引起疾病；但在一定的条件下，如患有白血病、淋巴瘤、糖尿病、丙种球蛋白缺乏症、肾功能衰竭、实体肿瘤及接受肾上腺皮质类固醇治疗时，较易致病。患者常有食管溃疡，溃疡底部有黑色坏死组织，周边色灰及水肿。治疗可选用二性霉素B。
食管荚膜组织胞浆菌病 荚膜组织胞浆菌存在于潮湿土壤中，尤其在被鸟粪污染的土壤中更多。可通过呼吸道侵入人体的单核吞噬系统，引起全身或局部器官的感染。较多见于美国中东部地区、中美洲、南美洲、非洲、加拿大及欧洲，国内也有报道。本病一般不首先直接侵入食管，而是继发于纵隔淋巴结病变后。荚膜组织胞浆菌可引起纵隔淋巴结炎，受累的淋巴结呈上皮样肉芽肿改变，有时为干酪样坏死。肿大的纵隔淋巴结压迫食管并可引起食管壁的炎症和食管支气管瘘。
本病的临床表现以胸痛、胸骨后紧压感、咽下困难及咽下疼痛为主，严重者可有急性食管、胃、空回肠及结肠溃疡，并发消化道出血。有食管支气管瘘的患者，于咽下食物或饮水后常出现阵咳，并可发生肺炎或肺脓肿，瘘管小者，可仅有慢性咳嗽或偶有气促。部分患者在上述症状出现前可有流感样症状。胸部X线照片可见肺门淋巴结肿大，并常有钙化斑，其附近的肺组织有钙化及肺不张表现。食管X线钡餐检查常发现气管分支处的食管被肿大的淋巴结压向后方及侧面移位。有食管支气管瘘者，在进行支气管镜检查时，食管的远端用一个气囊填塞，然后注入美蓝至食管的近端，可观察到美蓝流入支气管内。对来自流行区的患者，如有上述症状应疑及本病，可辅以下列检查以助确诊。
❶补体结合试验： 高滴度有助于诊断，低滴度则不能排除本病的存在；
❷胞浆菌素皮肤试验： 阳性反应提示本病或曾有本病的感染；
❸纵隔淋巴结活组织检查；
❹胃内冲洗液培养可能发现胞浆菌。
本病可给予二性霉素B治疗。有食管支气管瘘者，应切除瘘管和病肺组织。未经治疗的播散性组织胞浆菌病，病死率颇高，可达83%。
食管芽生菌病 巴西芽生菌是一种见于巴西的酵母样真菌，可引起人体的慢性进行性肉芽肿疾病，有时累及食管称为食管芽生菌病。本病罕见。