食管癌carcinoma of esophagus

系消化系统常见的恶性肿瘤之一。病变好发生于3个生理狭窄处，呈息肉型、溃疡型、硬癌型。病人突出症状为进行性吞咽困难；胸骨后疼痛，肿瘤组织浸蚀邻近组织或穿破时有剧烈、持续性疼痛；肿瘤组织阻塞食道可引起食物反流，晚期常含有粘液与血液；其他，如压迫大血管、神经、气管均可出现相应的症状。X线、食管镜及脱落细胞检查可确诊。治疗：以早期手术切除为本；可配合其他疗法。

食管癌

俗称噎嗝、嗝食病。因食管腔不粗，发生癌性肿块时容易引起食管狭窄，吞咽食物时感到胸骨后中下部有噎阻感。开始时主要是第1口下咽时阻噎，继之每于咽干食时困难，进而流食亦困难，完全阻塞食道时可反吐出未经消化的食物。有时，最早出现的症状还不是吞咽困难，而是下咽食物时胸骨后一过性不舒服、针刺样或烧灼样隐痛，时轻时重，此时常被忽视，直至出现下咽困难时方才就医。早期诊断方法中以光导纤维窥镜最敏感，可以肉眼直接观察食管内壁有无病变。食道吞钡X线检查对于早期病变可能遗漏。癌病变好发于食管中下部或贲门（食管与胃的连接口）附近。老年人有时难于耐受内窥镜检查，可口吞入外面裹以丝网的气囊入胃内，气囊充气后轻缓拉出，经过病变部位时丝网可以将食管壁表层细胞刮取下来进行病理检查。早期及时手术切除的效果相当好，可以存活多年。年龄太大或体质衰弱者不一定能承受手术负担，可选用放疗，但难于根治。老年人注意细嚼慢咽，少吃辛辣刺激性食物，勿吞食过热食物等有助于防止食管癌的发生。

食管癌carcinoma of esophagus

是常见的一种恶性肿瘤。病因尚未明确，但发病有明显的地区性，在我国农村发病率高于城市，北方多于南方。其主要表现为进行性吞咽困难、咽部异物感、进食时胸骨后疼痛或烧灼感。确定诊断主要有赖于食管钡餐X线检查，食管脱落细胞学和食管镜等检查。癌肿早期，应首选手术治疗。难以手术切除者，可采取放射、化学及中草药等疗法。

食管癌

食管癌是发生于食管上皮的最常见恶性肿瘤。大多数是鳞状上皮细胞癌，个别为腺棘癌或腺癌。
食管癌是我国华北地区，包括河南、山西、山东、河北等省，以及江苏、闽南、广东的潮汕地区等地最为常见的癌症之一。
根据近年对华北地区太行山周围181个县（市）共约五千万人口地区1969～1971年食管癌死亡情况的调查，发现年龄性别调整死亡率为37/10万人口，并且在若干高发地区食管癌对于劳动人民生命健康的威胁相当严重。例如河南林县食管癌死亡率(经年龄、性别调整。下同)约为100/10万人口，山西阳城为135/10万人口，河南鹤壁市为139/10万人口。在河南林县，食管癌死亡人数约占全部死亡人数的1/5，占各种死因的首位。
根据流行病学的调查，在华北以太行山南段食管癌的发病率最高，由此向四周逐渐降低大体上形成一个不规则的同心圆形分布。这个地区的高发区和低发区的食管癌死亡率相差97倍，高发区食管癌的发病年龄比低发区提前十年。
这些调查说明，我国食管癌不但有明显的高发地区，而且分布也广，因而积极开展食管癌的防治研究工作，实有重要实际意义。
食管癌以男性为多，男女之比在城市约为3:1，在高发区则约为1.6:1或更接近。食管癌发生的部位以食管中段最多，下段次之，上段最少。
食管癌的病因至今尚未完全明确，一般认为它是综合性的，某一地区的主要病因可能与另一地区不同，同一地区的主要病因也可能因人而异。过去认为粗食、快食、热食等是重要的致病因素。长期饮酒也可能是病因之一。近年研究证明亚硝胺是食管癌的重要致癌物质，而高发区食物中亚硝胺的含量显著增高，因而认为这可能是食管癌的重要发病因素。粮食及其他食物的霉菌污染或霉变会产生亚硝胺化合物等致癌物，也可能是食管癌的发病因素之一。此外，在高发区的水、土中某些微量元素（如钼）的缺乏能使粮食作物增加硝酸盐和铵盐的含量，可能为人体体内合成致癌物亚硝胺提供有利条件。据研究水、土中钼的缺乏可使农作物及蔬菜的维生素丙含量明显降低，而后者已被证明在动物体内有抑制亚硝胺化合物的合成作用，因而食物中维生素丙的缺乏可能有利于食管癌的发生。
近年来在高发区的现场研究发现较多的食管霉菌感染或霉菌病，这也可能与食管癌的发病有关，其机制正在研究中。
食管癌的最常见症状是吞咽困难，而进行性吞咽困难却往往是食管癌的较晚期症状。食管癌的较早期症状一般是比较轻微的胸骨后不适感、烧灼感、停滞感或疼痛。这些症状只在吞咽食物时，特别是粗糙的食物时才出现，起初是间歇性的，时隐时现，逐渐加重并成为经常性和进行性。
食管癌到了晚期阶段，病人常有明显的吞咽困难，有时甚至滴水不入，并有胸背隐痛、脱水、消瘦、恶液质等。吞咽困难有时可因食管癌组织的坏死脱落而减轻，但这不是病情的真正好转，也不应该被当作评价某种疗效的根据。食管癌所造成的食管梗阻常会引起肺的吸入性感染，病人有咳嗽、吐痰、发热等症状。此外食管癌的穿孔可能引起食管气管或食管支气管瘘，也可能穿入肺组织或心包造成相应的严重并发症。如果食管癌穿透主动脉或其他大血管，则常引起致命的呕血。有时食管癌的转移淋巴结可能压迫气管而出现迅速加重的呼吸困难，甚至窒息。
一般中、晚期食管癌的诊断主要是根据临床症状及X线食管钡餐造影所见。
钡餐造影可见病变部位有明显的充盈缺损及不同程度的钡流受阻。其长度常在5cm以上，有的可达7cm以上，并常有不同大小深浅的龛影。病变上方的食管常由于肿瘤的阻塞而有所扩大。
较早期食管癌的X线表现常常只有较轻微和范围较小的钡剂充盈缺损，有时只表现为食管粘膜纹理中断、迂曲、变粗或不整、管腔扩张受限、管壁僵硬、蠕动消失等。不少很早期(0～Ⅰ期)食管癌的钡餐造影可能无所发现。
“拉网”细胞学检查是在我国食管癌高发地区河南省最早开展的早期食管癌的重要诊断方法。其方法是采用一端带有线网气囊的塑料管，受检者空腹时吞下此端通过胃贲门，然后在另端注气约20ml使网囊膨胀并将其拉出。将网囊上物质作成涂片，用Papanicolaou法染色，然后在显微镜下检查有无癌细胞或其他异常细胞。此法也可以作为高发区食管癌普查的主要诊断手段。在可疑食管癌但X线不能显示病变时，可以进行此项检查，其阳性率在有经验者中可高达85%以上。
在疑为早期食管癌但X线及细胞学均为阴性，或细胞学阳性但不能确定病变部位的情况下，一般应行纤维食管镜检查及必要的活检或刷检以进一步明确诊断及确定病变部位。
根据临床、X线及病理形态学特征，我国学者将食管癌分为以下的五个临床病理类型：
髓质型 最为常见，约占全部食管癌的50%。其X线表现为不对称的充盈缺损，梗阻较重，或有较深的龛影。临床表现吞咽困难较重，或有胸背疼痛。肿瘤的外侵常较明显，因而手术切除率较低，但手术治疗效果较其他类型稍佳。
蕈伞型 约占40%。X线表现常有较清楚的上下缘，呈弧形，病变部位有浅在龛影，梗阻不明显。这类肿瘤外侵常较轻微，因而切除可能性较高，但淋巴结转移常较多。它对放射治疗有较高的敏感度。一般手术治疗效果略差于髓质型。
腔内型 约占2～3%。病变主要向食管腔内生长，使该部管腔增宽，在X线上呈现粗大的不规则充盈缺损，X线上应与食管癌肉瘤或平滑肌肉瘤等鉴别。一般梗阻较轻，病人症状较少，因而常在较晚期始就诊。这类肿瘤很少外侵，但淋巴结转移较多，对放射治疗十分敏感。手术切除率可在90%以上，但预后较差。
溃疡型 是较少见的类型，主要表现为单一的深部溃疡，梗阻较轻，但常有较重的胸背疼痛。较易发生食管穿孔而形成食管气管瘘或大出血。病变虽较局限，但外侵较重，彻底的手术切除比较困难，预后较差。
缩窄型 是各类型中的最为少见者。X线表现为较局限的向心形狭窄，其上方食管明显扩大。病理所见病变有较多的纤维组织成分，侵犯食管的全周。这类肿瘤外侵常较严重，病变虽较局限，但切除率不高，预后一般。
我国食管癌的临床病理分期标准经过多年的实践并经1976年食管癌阳泉会议修订如表所示，会议认为在有病理检查资料时，应以后者为分期根据。
我国食管癌临床病理分期标准基本与1978年国际TNM分期标准相符合，后者Ⅰ期包括我国O期及Ⅰ期。
对早、中期食管癌在病人周身情况许可下外科切除是首选的治疗方法。早期食管癌的手术切除率可达100%，其效果最佳，五年生存率可达90%左右。Ⅲ期食管癌手术切除率一般可达80%左右，其中以食管下段癌的切除率最高，手术效果也最好；上段癌次之，中段最低。
食管癌的手术治疗方法一般多采用经左胸切口游离食

表 我国食管癌临床病理分期标准

分期		病变长度	病变深度	转移情况
早期	0	不规定	限于粘膜层	无
	Ⅰ	≤3cm	侵及粘膜下层	无
中期	Ⅱ	3～5cm	侵及部分肌层	无
	Ⅲ	>5cm	侵及肌层或有外侵	局部淋巴结转移
晚期	Ⅳ	>5cm	有明显外侵	有远处或胸外淋巴结 转移、器官转移或严重 合并症

管并切除部分食管连同原发肿瘤及其引流淋巴结，同时切开左膈游离胃的大部分，并将其上提至胸内或颈部与食管上切端进行端侧吻合。由于食管癌常有较广泛的粘膜下浸润，一般要求食管切除范围应距肿瘤上下缘各5cm以上，因而中、下段食管癌一般需在主动脉弓以上进行吻合，更高位的食管癌则需在颈部甚至下咽部进行吻合。
食管胃的吻合方法大多采用端-侧全层间断丝线缝合，然后用胃壁将吻合部套叠约2～3cm，以加固吻合部并减轻术后胃液反流。吻合时应充分保证食管和胃的血运供应、避免张力，并做好食管和胃粘膜的对拢缝合，以预防吻合口瘘的发生。
采用结肠胸骨后移植以代替食管进行颈部食管结肠吻合及腹部结肠胃吻合是另一较常用的高位食管癌手术治疗方法。移植结肠一般是采用血管蒂的方法，此法有时因血管蒂的长度不足而不能将结肠上端上提至预期高度与食管吻合。随着显微外科的进步，已有进行游离肠段移植或用带血管蒂肠段并在其上端进行血管吻合，以加强血运供应的代食管手术的成功报告。
我国食管癌的手术死亡率一般在5%以下。中期食管癌的术后五年生存率约在30%左右。影响术后远期生存率的重要因素是肿瘤的长度、有无淋巴结转移以及有无外侵等。术后不能远期生存的原因主要是肿瘤复发和转移之故。
采用术前放射与外科综合治疗 (术前放射治疗量约为4,000rad，休息2～4周后进行手术)在我国已证实有提高手术切除率和远期生存率的作用。此项综合治疗对多数中段食管癌尤为适宜。而下段食管癌则多适于外科治疗，上段食管癌多适于放射治疗。
食管癌手术后常见并发症的预防、诊断和治疗如下：
(1) 呼吸系统并发症，包括支气管肺炎、肺不张以及呼吸功能不足等，多发生于年迈体弱或有慢性支气管炎、重度肺气肿的病人。吸入麻醉及气管插管的刺激、胸胃的扩张、术后切口的疼痛及体位变换的不便等等情况一方面使支气管内痰液增多，另方面使排痰困难，是引起这些并发症的主要原因。加强术后呼吸道的护理，包括协助病人咳嗽排痰、中药蒸气(如野菊花、薄荷等煮沸吸入其蒸气)或超声雾化吸入、有效抗生素的应用以及早期活动等等是防治呼吸系统并发症的有效方法。在痰液粘稠难于咳出的时候，或有支气管痰液堵塞出现肺不张时，最有效的方法是采用床旁纤维气管镜检查并在直视下吸出痰液。在此法不能有效排痰且有呼吸困难及缺氧时，应及时进行气管切开术，必要时采用人工呼吸器辅助呼吸。
(2) 吻合口瘘是食管癌术后的严重并发症之一，尤以胸内吻合口瘘为然，一旦发生，虽经积极治疗，死亡率仍在40%左右。吻合瘘的发生原因是多方面的，其中一个重要因素是食管本身的肌层十分脆弱且缺乏浆膜层，使食管壁组织不宜承受缝线的拉力，易于发生缝线切割或撕脱。此外食管腔的细菌污染以及病人可能存在的营养不良和低白蛋白血症，都会造成吻合口愈合的障碍。这些不利因素提高了对外科技术的要求，主要是术时应施行最轻柔的操作避免不必要的组织创伤、保证血运、减少张力、力求食管及胃粘膜对拢缝合等等。
胸内食管胃吻合口瘘多在术后一周之内发生，有的有急剧发生的症状，如胸痛、大汗、气促、高热等。有的则于术后二、三日起体温开始上升，出现中毒现象，但难以明确瘘的发生时间。胸腔积液或脓气胸是吻合口瘘的必然表现，往往在短期内迅速恶化，胸腔穿刺常可抽出有明显臭味的混浊或脓性胸液。钡餐卧位多轴检查常可发现造影剂从吻合部外溢，诊断即可明确。
近年经验证明有少数“吻合口瘘”实际上是胃壁溃疡穿孔或坏死穿孔的误诊，但临床鉴别常常相当困难。
胸内吻合口瘘的治疗方法是充分引流胸腔，合并抗生素治疗以控制感染，另方面是提供充分的营养并维持正常的水、电介质平衡。约有半数左右病例可以通过此法治愈，需时约1～2个月。
胸内吻合口瘘如果能及时发现，在病人情况许可下，可以考虑二次开胸切除原吻合部并在更高部位重新进行食管胃吻合术，或将食管从颈部外置，将胸胃回纳至腹内并作胃造瘘术，以备过若干时间后用结肠连接。二次开胸再吻合术在约一半以上病例可获成功，并大大缩短疗程。经验说明，二次开胸进行吻合口瘘修补术多数难以奏效。
颈部吻合口瘘的发生率较高，尤以食管结肠吻合为然。一般表现为颈部切口的感染及发热。多数经切开引流后短期即可愈合。
(3) 乳糜胸是食管癌术后较少见但较为严重的并发症，是术时损伤胸导管所致。常见的损伤部位一是主动脉弓下食管癌床，是因游离肿瘤所造成；另一是主动脉弓上，多数是因进行食管胃吻合时的误伤。
术后乳糜胸的预防要求对胸导管的解剖有深入的认识，并在术时避免不必要的损伤。在肿瘤或其转移淋巴结已侵及胸导管需作胸导管部分切除时，应在其上下端进行妥善结扎。在胸导管有不意的损伤或有可疑损伤时，也应在其上下方进行结扎，以防术后乳糜胸的发生。
术后乳糜胸有时发生于术后当日，表现为过量的胸液及脉快和低血压。有时则发生于开始进食以后，表现为较大量的胸腔积液及胸闷气短。胸腔穿刺可得大量胸液，用苏丹Ⅲ染色镜下可见大量脂肪滴，或胸液呈典型的乳糜样，诊断即可明确。
术后乳糜胸除量少局限者可采取保守治疗等待自愈外，对于较大量的乳糜胸由于它可能导致全身衰竭以至死亡，多应采取二次开胸结扎胸导管，常可获得满意效果。(4)术后膈疝是少见但严重的并发症，其发生原因主要由于膈肌切口缝合缺陷或腹压过度增高所致。常发生于术后早期，多属嵌顿性或绞窄性疝。以左半结肠疝入左胸最为多见，可能引起肠梗阻或肠坏死。也有发生于术后较远期的膈疝，其中部分是滑动疝，有假性疝囊，其内容物多为结肠，可以自行回纳。这类膈疝常有肠胀气或肠梗阻症状，常可自行缓解，但个别可发生绞窄性坏死。
诊断主要根据肠梗阻症状及X线检查。胸部平片可见大气泡样肠襻疝入左胸（偶有疝入右胸者），钡灌肠或可更明确胸内结肠的停留，或可见钡剂受阻于左膈肌下方，表现为肠道阻塞。
术后膈疝一旦发生，应及时确诊并作必要的准备，然后进行手术回纳修复。发生时间较短的膈疝估计无坚固粘连者可经腹切口进行手术回纳，否则多需经开胸切口进行手术处理。