食管异物foreign body in esophagus

系食管常见的疾病之一。多因进食鱼类、鸡类食物等由鱼刺、骨片滞留于食管3个狭窄处；也可见于误服某些金属异物等。临床主要表现有食道阻塞症状；吞咽困难、吞咽疼痛；呼吸困难；可并发出血、穿孔、感染等。治疗：可用食管镜直视取出异物；对症；加强护理等。

食管异物froeign bodies in esophagus

指异体存留于食管腔内。好发于食管狭窄患者，亦可见于婴幼儿。异物多为肉团、鱼刺、鸡骨及小玩具等。主要表现为咽下困难、胸骨后闷胀感及疼痛。导致食管穿孔者，可发生纵隔感染或液气胸。多可通过食管镜取出，必要时采取手术治疗。

食管异物

食管有狭小的解剖部分，故异物易卡于该处。颈部食管以环咽肌的下方为最狭小，该处为胸腔入口部分，食管可因周围结构的挤压，以致粘膜皱纹较多较大，妨碍异物的通过。异物卡于此处可使局部发生肿胀和肌肉痉挛，很难再被推动至下部，尤以尖形和形状不整的异物为甚。病史长的食管异物，绝大多数均停留于颈部食管环咽肌下方。异物停留于颈部食管者约占68%。居于上胸部食管的主动脉弓和左支气管处是食管第二个比较狭窄处，该处因无坚强肌肉的收缩和外界的挤压，所以异物不易停留，发生于此部的异物占21%。发生于下部食管的异物仅占11%。
约有半数以上发生在10岁以下的儿童，其原因为：
❶小儿喜欢把一些小东西放在口中，偶一不慎，即可进入食管或气管而成异物。
❷幼儿无磨牙，食物未经很好咀嚼即咽下，容易形成异物。
❸儿童对有骨或核的食物的吃法缺少经验，容易把肉骨或果核咽下而造成异物。
❹进食时哭、笑，将口中食物整个吞下形成异物。成人食管异物的原因有：
❶饮食过急或饮食时精神不集中，致使鱼刺、鸡骨、肉骨等咽入食管。
❷假牙过松，在食物粘性大或口腔感觉失灵时随食物进入食管。
❸准备食物时未能将枣核去除而放在糕内： 肉汤内有碎骨渣、骨片等。
❹食管本身有狭窄、痉挛等疾病。
❺自杀企图。
❻睡眠或麻醉中，将假牙等异物被误咽下。
❼由于医疗工作不慎，致将假牙，或在口腔、咽腔内操作的器械误咽。
异物的种类有金属和非金属，动物和植物等。常见者为食物中肉骨、果核，如枣核、杏核、桃核等，其他如硬币、假牙、小玩具零件等。少见异物有竹筷、烟袋、金属球、牙刷、手术刀片等。异物一旦卡于食管某一部分后，局部发生炎症反应，其轻重取决于异物有无刺激性及是否有锐利的边缘，也与异物存留时间的长短有关。鱼刺、枣核、骨类及假牙等尖锐异物可以很快发生炎症肿胀，还可继发溃疡或穿孔，并发纵隔障炎、脓肿形成或食管周围炎。长期存留在食管的异物可引起食管狭窄，在其上引起食管扩大或有憩室形成，亦有形成气管食管瘘者。严重者也有发生主动脉弓或其他血管破溃，致大出血死亡。
食管异物的症状与异物所在的部位及异物的大小有关。主要症状如下。
(1) 憋气及异物感： 憋气多在异物偶然进入食管时。异物在颈部食管时异物感明显，有横在食管的感觉，常诉胸骨上窝或颈的两侧下部有异物感。胸部食管异物多无感觉，或在胸骨后有异物感。
(2) 咽下困难：程度不同，轻者能进半流质软食，重者则不能下咽。
(3) 流涎： 多见于儿童或颈部食管较大的异物患者，胸段食管异物少有此表现。
(4) 咽下疼痛： 多见于尖形异物。剧痛者有痛苦的表情，主要是因为咽肌收缩时，尖形的异物刺激加深所致。
(5) 咳嗽： 异物在食管上端刺激气管，可以引起咳嗽。咽下困难及食管上端堵塞、涎液和分泌物逆流入气管，也可能是气管食管瘘的症状。
(6)呼吸困难： 为异物卡于食管上端，压迫气管后壁所产生，多见于儿童或体积较大的异物。
(7) 颈强直和转动困难： 此系颈部食管异物引起炎症的反应，颈部肌肉痉挛使颈强直，转动困难。
诊断： 凡患者有异物历史，以后有咽下困难、疼痛或其他症状，即应疑有异物的存在。可作如下检查：
(1) 饮水诊断法： 给患者饮水一口，使之咽下，观察其脸部表情和咽下困难所表现的费力现象，头由前下向后下方转的动作。此种动作具有诊断意义。当患者已并发颈部肿胀可以诊断有异物存在时，则不应再做这种检查。
(2) 颈部触诊： 在胸锁乳突肌前缘，向食管侧方压迫有刺痛，或压迫和移动气管时有疼痛或疼痛加重。此对诊断颈部食管异物，尤其对尖形异物有非常正确的诊断意义。
(3) X线检查： 对不透光的异物具有决定性意义。钡剂存留对取异物有影响，应尽量不用； 凡疑有食管穿孔时，禁用。对较小的透光异物，可用钡剂加入棉絮进行检查。
(4) 食管镜检查： 可作为最后的诊断依据。但有时作检查时因恶心、呕吐而致食管扩大，异物可脱落咽下，检查时可能已见不到异物；但若发现有局部肿胀炎症表现，也可说明有异物存留。
食管异物的并发症有：
❶炎症。包括食管炎、食管周围炎。
❷食管穿孔。倘有穿孔可并发纵隔障炎或纵隔障脓肿形成。
❸大血管的损伤。系尖锐异物穿破大血管所致。凡遇食管异物有可能损伤大血管者，不应急于取异物，应立即请外科做好体外循环开胸准备，否则开胸亦无益。出血常危及生命。
❹异物损伤所致气管食管瘘。
❺食管狭窄。异物存留发生食管溃疡或糜烂，继而瘢痕形成，致食管狭窄，临床少见。
❻合并呼吸困难或呼吸道感染。
❼罕见并发症如食管周围炎引起喉返神经损伤，导致声带瘫痪。
治疗： 对怀疑有异物的病人都应做食管镜检查，可起诊断和治疗作用。若已诊断为异物，唯一方法是在食管镜下取出，越早越好，以免炎症加剧。
(1) 食管上端异物： 用250～300mm食管镜最为方便。食管上端异物均卡于环咽肌上下，均为横位，尖形异物则两端必卡住于食管壁，硬币必贴于食管后壁。取异物时应防止镜端越过异物，或异物下移而镜短不能接触异物。夹住异物后，把镜远端下推到异物处然后与食管镜同时取出。以食管镜尖端保护异物，避免在通过环咽肌时脱落或损伤食管壁。
(2)胸部食管异物： 常停留在气管分叉处或在横膈上食管下端，取出较容易，退出方法同上。
(3) 比较常见的几种异物取出方法：
❶假牙异物。此类异物较难取出。异物体积大，边缘多数不整，有金属钩者多，异物多卡于环咽肌上下。取异物时钳子夹住异物后，因为食管局部痉挛和异物体积大，又有钩，可能钩住食管壁等而难于取出。可选用较粗的食管镜以保护食管壁不被牙钩或锐边所损伤。可选用能张开的食管镜，也可用食道异物剪或食管异物钳将牙托部分粉碎后分次取出。病情复杂者应在全身麻醉下进行。
❷光滑圆形异物。取出时要防止滑脱。可在鳄鱼嘴钳的上下开口各套上一段细乳胶管。
❸安全别针。开口朝上且未关闭者，可以将异物推下入胃，调头后再拉出。亦可用特制的钳在镜内将别针关闭后再取出。
❹各种尖形异物。应尽量借食管镜的尖端保护异物尖锐部分，使之不伤及食管壁。均应在夹住异物后，将镜管往下推入，而不是将异物向镜的尖端开口拉。异物如较大，则可以夹住其钝的一侧转动异物，使其锐缘脱离食管壁而取出。
一些情况的处理：
❶异物在食管内存留时间较长，已有颈部肿胀或纵隔障炎时，应争取从食管镜内取出异物。一般在异物取出后肿胀即逐渐消退。有时局限性食管粘膜下或周围脓肿即可由食管内得到引流。若取出异物后颈部或纵隔障炎加重形成脓肿，则须由外部切开引流。如已形成颈部或纵隔障脓肿，其异物多较难取出，可先行脓肿引流，消炎治疗，控制感染后，再取异物。
❷若取异物过程较困难，且疑有食管穿孔或破裂可能，术后应禁止经口进食，并给以大量抗生素，预防纵隔障炎。2～3日后如不发生纵隔障炎则减少或停止抗生素，逐渐经口进食。
❸若异物已穿破食管壁进入周围组织，则不应再由食管镜内取出，应由外科途径手术取出。
❹若异物进入胃内，一般异物无尖锐边缘和长度不超过5cm者，都能通胃肠而经粪便排出； 尖锐或长度超过5cm者，应考虑切开胃从中取异物，以防异物引起肠穿孔或通过十二指肠弯处发生困难。不可用泻药，以促使发生肠梗阻或穿孔。

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食管异物

固体物件被阻在食管三个解剖狭窄部(颈、主动脉弓、膈)称食管异物。小儿吞下各种固体物件，大多能通过胃肠道排出体外，但发生食管异物并不少见。较大物件通过食管入口时有哽噎、作噁、咳嗽及大量流涎。小儿安静后，症状减轻，或觉咽部有异物感，咽下困难，能进流质或半流质饮食。 咽部异物感明显，不停作，应先作直接喉镜检查。常有长条菜叶、钱币、钮扣等物被阻于咽部食管入口外，可用长弯钳取出。异物进入食管后多被阻在环咽肌远端，其次在主动脉弓处，最后在膈上之食管下端。异物停留于食管颈段，异物感较重，企图吞咽口水送下异物，但食管蠕动较弱，很难奏效。异物停留于胸段也较多，异物感不很明显。异物于食管内滞留数天多无变化，稍久后金属物可氧化或硫化转成黑色，颈段异物常被正常粘膜皱襞遮住，胸段异物常被炎症粘膜包围。因此食管镜检查异物于早期易被发现。扁圆金属异物于正位片显影面积最大，因颈、胸段食管横径以冠切面位最大。侧位片食管充气影可显出不透光异物占位影并了解异物的形状与性质。吞服少量造影剂有利于发现异物。颈段食管异物用食管镜取出为宜。胸段扁圆形异物（钱币或钮扣）可在透视下将带气囊导管放入食管，经过异物旁到达远端，气囊充气后拉出导管将异物带出，方法简易。一般应于食管镜检查时钳出异物。除损伤性很大之异物外，食管能使异物处于损伤最小位置，开放之安全针尖，在食管内常朝上，弹簧圈朝下，使其下行时很少损伤食管壁。用食管镜取出时，应以异物钳抓住弹簧圈，向下推入胃中。在胃内转换方向后，拉住弹簧圈向上通过贲门退出。边缘不整齐损伤较大之飞机形纪念章、铁皮口哨等异物嵌于食管壁时，应切开食管取出。食管异物有时情况复杂，可发生下列并发症：
(1) 急性纵隔炎： 异物通过咽部，咽后壁易损伤，引起咽后壁和颈部蜂窝织炎，严重时扩展至纵隔。症状有突然高热，咽部疼痛，颈部肿胀，或轻度皮下气肿。应限制饮水，用抗生素治疗，2～3天多可消退。任何异物留于食管内时间较久后，腐蚀食管壁可引起穿孔，突然出现纵隔气肿和颈部皮下气肿。食管颈段穿孔，表现于胸锁乳突肌前缘有肿胀、按痛，颈下部呈围领状肿胀。颈部X线片可见椎前软组织影增宽。可用抗生素治疗，必要时于颈部切开引流，食管内异物均需取出。
(2) 食管瘘和支气管胸膜瘘： 食管内异物腐蚀管壁进展较慢，周围组织能使炎症局限化。长期遗留之异物使胸段食管穿孔，局部化脓性感染可侵入左支气管形成支气管胸膜瘘，胸腔引流后，食管内流质饮食从引流管中排出。异物取除后，较小的食管瘘及支气管瘘可逐渐闭合，长期不愈，应手术修补。
(3) 主动脉食管瘘： 食管胸段在胸椎前，主动脉弓横过其左侧壁，此处管腔稍狭窄，大鱼刺片、不规则骨块或其他不透光异物在此嵌顿，不易被发觉。异物长期停留易腐蚀食管壁而累及主动脉弓，症状为胸骨后疼痛或左胸隐痛，一周左右可呕血。出血前胸痛常加剧，并有高热及白细胞增多。初次呕血量较少，呕血数次后，可突然大呕血致死。在食管镜下取除异物时可突然发生无法控制的大出血。此为异物压迫腐蚀，已穿透食管壁和主动脉弓壁形成主动脉食管瘘，未取除之异物堵住瘘管口起暂时止血作用。X线胸片可见主动脉弓部纵隔影增宽，食管向右后方移位。剖胸探查可见主动脉弓与食管间有假性主动脉瘤，有瘘孔与食管相通。应以体外循环行左心部分转流，阻断主动脉后取出异物，修补主动脉食管瘘或移植人造血管。对嵌顿在食管胸段之粗糙异物，虽无呕血或X线胸片主动脉弓部纵隔阴影不增宽，多采取谨慎态度，切开食管，取出异物。