颌骨骨髓炎手术治疗

颌骨骨髓炎的手术治疗，一般都是按照临床分期，X线象和病人的全身健康情况来决定行刮治术或死骨摘除术。病变开始局限期，在急性期5～6周后，口腔内或口外有经久不愈的瘘管。X线片见病灶边缘与正常骨质的分界清晰，开始有新骨增生。亦可见骨质有蜂窝样破坏或有大块死骨形成，但未与健康骨质分离。此期适于刮治术或死骨切除术。晚期慢性期，骨质破坏期已过，病灶明显局限，边缘清楚，周围骨小梁变粗，数目增多形成骨质致密的X线象。此期死骨已完全与健康骨质分离或已移位，并有明显的新骨包壳形成。临床上病人健康已恢复，但局部有瘘管和脓液。此期适于死骨摘除。在骨质弥散破坏期，临床上处于急性炎症阶段，即发病10～14天后，并发颌面部蜂窝织炎或脓肿，病人全身健康情况较差。X线片见骨小梁模糊和弥散斑点破坏，有骨膜反应，炎症尚未局限。应作必要抗炎治疗或切开引流，延期手术。术前准备：
❶ 因病人经较长时期的消耗，可有贫血等症，应作全身检查。
❷摄X线片明确病变范围、死骨部位及大小。
❸如病变广泛，死骨较大，为了预防死骨摘除时发生病理性骨折，应作健康牙齿的颌间结扎及夹板固定准备。
麻醉和体位：一般在死骨已分离时，摘除较易，局麻下即可完成手术，若死骨位置较深或范围较广，应考虑采用全麻。体位采取仰卧或半卧式。
手术方法和步骤：
❶切口：除牙槽骨骨髓炎采用口内切口外，下颌体部及升支部骨髓炎宜采用口外切口。从耳垂下约1～1.5cm向下前伸延，做一颌下切口。切口长度根据病变范围大小而定。
❷显露死骨：按层切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，将切口上方组织瓣向上牵开，注意结扎面动脉及静脉。沿颌下腺浅面继续向上分离直达下颌骨下缘。切开骨膜，用骨膜分离器向上剥离到病变区，寻找死骨并使之充分暴露。
❸拔除病变处松动牙齿、刮除死骨及感染的肉芽组织，从口腔内拔除病灶牙及邻近松动牙，牙槽窝用小纱布压迫止血，然后由颌下切口刮除死骨和周围不健康的肉芽组织，直达健康骨面。残留之骨腔使之成碟形，便于消除死腔。对弥散性下颌骨骨髓炎的病灶，因其累及范围较广，必须彻底检查病灶，用咬骨钳或骨凿清除死骨壁，用刮匙刮除感染的疏松组织及肉芽组织。出血面可用热盐水纱布压迫止血或用骨蜡填塞止血。
❹处理瘘管：瘘管内的感染肉芽组织应予刮净，如瘘管周围的皮肤因长期炎症侵袭，并有部分瘢痕组织形成，不能保留而未作切口时切除，应将其作梭形切除以便缝合。
❺缝合及放置引流：清理伤口，检查有无出血。先严密缝合口腔牙龈粘膜，将线结留于口腔侧，以便拆除或任其自行脱落。用生理盐水冲洗伤口，缝合骨膜及肌肉层，安置橡皮引流条，按层缝合。术中应注意避免过度用力，以防颌骨骨折； 对弥散性骨髓炎的病灶务必完全清除以免复发；遇有骨膜反应性的增生骨质应一并清除，以免术后留有畸形；对升支高位病灶摘除死骨时，应避免损伤重要血管；有病理性骨折时应固定制动；缝合粘膜时应加粘膜下层缝合，避免伤口裂开造成口内外穿通。
术后处理：
❶死骨切除后，如为下颌骨体部失去连续的缺损，应防止舌后坠，以免造成呼吸困难。
❷应用抗生素预防及控制感染，进半流质饮食。暂不能进食或进食有困难者，应予输液。
❸引流条在术后24小时抽除，视伤口渗出物多少再决定是否须再置引流条。
❹术后第7日拆除缝线。
❺术后伤口若未获一期愈合，仍有脓性分泌物及瘘管者，应考虑二次手术。