颌面部动脉插管术

颞浅动脉插管术 口腔颌面部癌瘤适于局部动脉内输注化疗者，均可经颞浅动脉插管给药。由于颞浅动脉位置表浅，解剖标志明确，远离肿瘤区，导管可由此插入至颈外动脉各分支平面，且易于固定，故临床最常选用。但颞浅动脉行径弯曲、管腔较细，插管时应予注意。
步骤和方法：麻醉可选用针麻或局麻。体位取仰卧，头转向对侧。
❶切口，于耳屏上前方扪清颞浅动脉后，在其浅面作长约2cm的皮肤纵行切口。
❷显露，经切口显露并钝性分离出长约2cm的一段颞浅动脉。在颧弓平面以上，颞浅动脉通常居于同名静脉的深面，前方，动脉壁较厚，有搏动，静脉壁薄而色紫蓝，可资鉴别。
❸插管，自游离段的动脉深面穿过两根细丝线，将其中一线置于计划的动脉插入口远端并结扎，另一线置于插入口近端，暂不结扎。提起远、近端二线，牵引血管，阻断血流，用锋利小手术剪在二线之间的血管壁上剪一“∧”形小口，将连接注射器并注满生理盐液的动脉导管，经切口向血管近心方向插入。松开近端牵引线，如见导管内回血，证实已入血管腔内，即可将导管缓慢地逆行插入至所需深度。一般插至颌内动脉平面约6～7cm，至颌外动脉平面约8～9cm，至舌动脉平面约9～11cm，但因年龄、性别、个体情况不同而有差异。由于颞浅动脉经髁状突内后方绕行至浅面时形成较大的弯曲，故导管推进至该平面时需仔细，如遇阻力，可尽量将动脉牵直，缓慢地旋转插入，如发生动脉痉挛，可先注入0.5%普鲁卡因适量后，再行插入。切忌强力通过，以免穿破动脉壁。
❹定位，简易而最常用者为染色定位法，即经导管外口注入1 %偶氮蓝或0.5%亚甲蓝1～2ml，同时观察肿瘤区，如出现蓝染，即示插管部位正确，如未显色，则应调整插管深度，用同法测试直至病变区染色为止。此外，亦可采用荧光试验或动脉造影法定位，但需用特殊设备，操作较复杂，故在一般情况下不用。
❺固定，将血管近端丝线缚紧，在此结线与插入口之间，绕血管再作1～2次结扎，将导管固定于血管腔内。
❻缝合，缝合皮肤切口，再将导管盘曲一圈（勿折迭），缝合固定于颞部。
❼在插管过程中，应间断推注生理盐液，以防止回血在导管内凝塞，如系双侧插管，在完成一侧插管后，再按同法进行第二侧。
术后处理： 回病房后立即将导管连接于化疗药物输入装置，保持导管通畅，防止回血堵塞，如为连续滴注，滴速及液量应适当； 采取间断推注给药者，于每次推注药液后，应以抗凝剂注满管腔，然后密闭导管外口； 如系采用抗凝导管，则以生理盐液注满管腔即可。保持插管区清洁，防止感染，对插管保留期较长者，尤应注意。防止导管移位，如系保留导管多疗程给药者，在下一疗程开始前，应用染色定位法确证导管无移位时再给药。术后6～7日拆除皮肤切口缝线。停药后，缓慢拔除导管，局部压迫数分钟即可。
枕动脉插管术 如颞浅动脉插管失败，可改选枕动脉。步骤和方法：仰卧体位，头转向对侧。可选用针麻或局麻。
❶切口，平乳突根部后上缘作长约4cm的横向弧形切口（常可先在相应部隐约扪得搏动）。
❷显露，分离弧形皮瓣并向下方牵引以充分暴露手术野。横行切开部分斜方肌及头夹肌纤维，显露并细心分离出横过肌深面的枕动脉一段，穿过二线，将计划插管口的动脉远端结扎，近端线留置备用。
❸插管，分别提起远近端线，在二线之间剪开血管壁形成插入口，将备妥的动脉导管逆行插入枕动脉，再逐步推进入颈外动脉内，直至所需平面。如系治疗颌内动脉分布区的肿瘤，则插管进入颈外动脉即可。由乳突根部插至其他分支平面的参考深度如下： 至颌外动脉7～8cm，舌动脉8～9cm，甲状腺上动脉9～10cm。
❹定位，同颞浅动脉插管术，用染色定位法测试，并调整至所需平面。
❺固定，基本步骤及方法同颞浅动脉插管术。
❻缝合，分层缝合肌层及皮肤，再将导管盘曲一圈缝合固定于颞后部头皮。
术后处理：基本同颞浅动脉插管术。
甲状腺上动脉插管术 口腔颌面部癌瘤适于局部动脉内输注化疗。但经颞浅动脉和枕动脉插管失败或因各种原因不能选用上述动脉者，可经甲状腺上动脉插管。
步骤和方法：仰卧体位，肩下垫小枕，头后仰15度左右并转向对侧。可选用针麻或局麻。
❶切口，自下颌角前及下颌下缘下1cm处，垂直向下作与胸锁乳突肌前缘相交，长约3～4cm的纵行切口，切开皮肤。皮下组织及颈阔肌。
❷显露，分离胸锁乳突肌前缘，并将其向后外侧牵引，显露颈血管鞘，在颈动脉窦部的血管外膜下注射1%普鲁卡因适量，以防止颈动脉窦反射。小心切开颈血管鞘，略加分离，即可显露颈动脉窦及颈内、外动脉起始部。于颈外动脉起始部（偶尔在颈动脉窦部）前侧分离出行向下前的甲状腺上动脉近心段。于该段动脉深面穿过两根丝线，将其中一根置于计划的插管口远端并予结扎，置于近端的缝线暂不结扎。
❸插管，分别提起近，远端二线，在二线之间剪开血管壁，形成插入口，将备妥的动脉导管由插入口朝近心方向插入甲状腺上动脉，确证已入血管腔后，小心将导管推进至颈外动脉所需平面。需注意，在通过甲状腺上动脉后，导管前端需转向上并微向前方，否则易误入颈内动脉，为使导管能顺利进入颈外动脉，可将甲状腺上动脉尽量向下牵引后插入，有时需用一粗丝线暂时将颈内动脉起始部提起，或将甲状腺上动脉远端切断，近心段尽量向下牵引，方能使导管顺利插入至颈外动脉。
❹定位，如颞浅动脉插管术所述，用染色定位法测试插管深度，直至确证已达所需平面。
❺固定，妥善将插管口近心端预置缚线结扎，并补充结扎1～2次，将导管固定于血管腔内，结扎固定必须牢靠，以防导管滑脱或插管口漏液，溢血。
❻缝合，先用一带双针的缝线绕过甲状腺上动脉起始部，再分别由相应点的颈部皮肤穿出，留置以备可能出现的导管滑脱或拔管出血时控制止血用。然后分层缝合创口，并将导管盘曲固定于颈部皮肤。
术后处理：基本同颞浅动脉插管术，但应特别注意和防止局部肿胀可能引起的呼吸道阻塞。定时观察有无导管移位、脱出、漏液或出血，在疗程较长者，宜每隔3～5日作一次定位检查。