非共同性斜视

非共同性斜视是病变累及眼外肌运动神经核、神经或肌肉等结构所引起的眼位偏斜，而中枢神经系统则无改变。由于两眼在接受高级中枢支配时，不能协调地进行同向及异向共同运动而被称为非共同性斜视。非共同性斜视根据病因可分为痉挛性与麻痹性两类，但临床上常见的肌肉挛缩绝大多数是继发于某一个或几个眼外肌的功能不足，因此，非共同性斜视一般是指麻痹性斜视而言。
麻痹性斜视的特点
❶眼球向麻痹肌行使功能的相反方向偏斜。水平肌麻痹时产生内、外偏斜，垂直肌由于有主要和次要功能，因此在麻痹时除产生垂直斜位之外，还合并一定的水平及旋转斜位。
❷健眼注视时，麻痹眼所显示的斜角（称原发偏斜）小于麻痹眼注视时健眼所显示的斜角（称继发偏斜）。
❸眼球向麻痹肌作用方向转动时，运动受限最严重，因而斜视明显加大；向相反方向转动时，运动不受限制，因而斜视明显减少，甚至消失。当眼球向各个不同方向转动时，由于麻痹肌在各方位所起的作用不同，因而斜视角也有所不同。
❹某一眼外肌麻痹后，在眼外肌之间逐渐产生下列继发变化：直接对抗肌挛缩、对侧眼配偶肌加强、间接对抗肌 （即配偶肌的对抗肌）减弱。由于这些继发变化的存在，可使其最终眼位产生复杂的变化，造成难于判断的临床征象，而在麻痹恢复后的一个时期内，仍可出现眼位不对称。
❺代偿头位（眼性斜颈）: 在于使麻痹肌充分放松，使之直视时在尽可能大的视野范围内不发生复视，从而消除由复视造成的干扰。由三个部分组成： 即面部转向麻痹肌原来起作用的方向，以代偿水平斜位； 头向某侧肩头倾斜，以代偿垂直斜位和旋转斜位，多见于垂直眼外肌麻痹时，头往往是倾向低位眼侧； 下颏上抬以代偿上转肌功能不足或内收以代偿下转肌功能不足。
❻复视和眩晕为一切斜视所共有的主觉症状，但在麻痹性斜视最为明显，并且由于其非共同性特点，复视检查和投射试验是目前诊断麻痹性斜视的主要方法。
麻痹性斜视的检查 (1) 比较双眼在六个诊断眼位的运动是否平行，有无功能亢进或减弱现象，以及在向直上或直下注视时斜视角有无改变。
(2) 测量原发斜视角（健眼注视）和继发斜视角 （麻痹眼注视），从而发现麻痹肌所属眼（因原发偏斜小于继发偏斜）。
(3) 注意有无代偿头位，应与先天性胸锁乳突肌纤维化造成的斜颈鉴别。眼性斜颈时胸锁乳突肌不强硬，闭合一眼则头位即可消失。
(4) 歪头试验 (Bielschowsky征): 一般用作鉴别上斜肌或对侧上直肌的麻痹。例如： 在右上斜肌麻痹引起的右上斜视时，如果患者把头向麻痹眼侧（右侧）倾斜，则麻痹眼必向上移位 (Bielschowsky征阳性)，向健眼侧（左侧）倾斜则麻痹眼不上移。在左上直肌麻痹引起右上斜视时，患者把头向麻痹眼侧（左侧）或健眼侧（右侧）倾斜时，麻痹眼都不上移(Bielschowsky征阴性)。
(5) 投射失误： 遮盖健眼，用麻痹眼注视，并用手指向放在该眼前的物体，患者常向麻痹肌的作用方向过指。这种投射失误仅发生在近期发病的麻痹性斜视患者。经过一段时期，患者会矫正错误，能正确地指定物体。
(6) 复视试验及分析方法： 最简略的方法是在一眼前放一红色镜片，令患者注视2/3米远处的燃烛，患者若有复视则见一红烛和一白烛，若见粉红色单烛则表示无复视。检查时患者的头及面必须正位，不得转动，只能转动眼球。分析步骤：
❶根据复视记录首先确定复视是水平位或垂直位的。
❷对水平位者确定是交叉的或同侧的。交叉者说明眼球外斜，为内转肌麻痹； 如为同侧者则说明眼球内斜，为外转肌麻痹。对垂直位复视应确定移位的物象（虚象）是高于还是低于真象，如果较高，则说明麻痹眼比健眼低，也就是说麻痹眼的上转肌受累。
❸确定复象偏离最大的方向，该方向即麻痹肌起作用的方向，在远侧的物象是属于麻痹眼的。也可用Lancaster屏或Hess屏作复视试验，患者需戴红绿互补色的镜片，用红绿互补色的投射灯各一个，医生用一灯投射试标于屏上，令患者用另一灯光投向Lancaster屏或Hess屏上的试标与之重合。后二者的优点是能同时作定性和定量测量。(参见“复视”条)
(7) 还应检查视力，视网膜对应和融合功能等。一般多在同视机或弱视镜上进行。
麻痹性斜视的类型 麻痹性斜视虽可按偏斜方向分为麻痹性内、外斜视或上斜视，但由于其斜角变化不定，这种分类除旋转性者外，实际上很少采用。目前最常用的是根据临床特点分为先天性及婴儿期眼外肌麻痹； 后天性眼外肌麻痹；A-V和X现象；特殊性斜视以及眼球震颤。由于这几种临床特点互有明显区别，对鉴别诊断、设计治疗均有实际意义。
先天性及婴儿期眼外肌麻痹 主要为先天发育异常、产伤及生后早期疾病所致的眼外肌麻痹。由于眼外肌麻痹均发生在双眼视觉反射建立之前或未充分建立时期，在病程和表现方面有很多相似处，临床上作为一个类型加以叙述。
先天性及婴儿期眼外肌麻痹的特点：
❶可累及任何一眼的一条肌肉或多条肌肉；也可能累及两眼同名肌肉，如两眼上直肌或两眼上斜肌等。发生机会在水平肌肉中以外直肌比单独内直肌麻痹多见； 垂直肌肉中以上斜肌和上直肌为最常见；下直肌和下斜肌单独麻痹者则少见。第三脑神经麻痹可累及多数肌肉。
❷先天性眼外肌不全麻痹多有比较典型的代偿头位，两侧脸颊多不对称。
❸先天性眼外肌发育异常可能发生在神经核、核间联系、传导神经或肌肉筋膜等处。除肌肉筋膜异常临床上可以通过手术证实外，其他异常可以从电生理学（如肌电图等）及其他间接检查证明，婴儿出生时眼的产伤所引起的肌肉筋膜内血肿或压伤均可产生眼肌部分性麻痹。生后早期疾病引起的眼外肌麻痹机会与成人者相同。
先天性眼外肌麻痹有几种不同类型： 一般常见为不完全性眼外肌麻痹，但保有一定眼球运动功能。眼内肌正常。双侧上睑下垂，眼球常固定在下转位，有水平斜位。患者仰头视物，有遗传者通常为常染色体显性遗传。另一种为完全性眼肌麻痹，眼球只有震颤样运动，有可能为单眼或双眼，眼内肌受累者罕见，有遗传性。二者病因不甚明了。目前证明其中一部分下神经单元并无变化，认为是核间联系处异常。
部分眼外肌麻痹的病人绝大多数无明显屈光不正； 双眼视力均比较正常，其功能不足往往仅表现在与配偶肌对比时的肌力减弱，外观斜位常不显著，有时只在向某些方向转眼时始被查觉。因患儿可以利用代偿头位在某些方向保持双眼单视，故多有比较典型的头位，虽在晚期双眼单视已不能保持，头位依然存在。青年期能控制的斜视多于成年时变为不能控制而形成双眼视力均正常的交替性继发性共同性斜视。
先天性及婴儿期眼外肌麻痹的治疗： 先天性和产伤所造成的眼外肌麻痹，如程度轻，可以用头位代偿，有的不需要治疗，有的可用三棱镜帮助，如患儿年幼，恐代偿头位造成脊柱畸形及成年后失去控制，则可以考虑早期手术加以纠正。如麻痹为部分性，在手术后有时可恢复眼外肌平衡而获得双眼单视。如麻痹比较严重，则只能扩大双眼注视野。对于生后早期发生的斜视，如脑膜炎后遗症等虽亦可作上述相同处理，但应切记颅内肿瘤往往是儿童突然发生眼外肌麻痹的重要原因，所以必须认真地进行神经系统检查，以免延误治疗。
后天性眼外肌麻痹 为在双眼视觉充分发育及巩固后，神经核、神经及肌肉因某种病变所致的眼外肌麻痹。其表现与先天性者显然不同。突然产生的眼位偏斜、运动限制和斜视角的不断变异将使患者感到不能耐受的复视（同一物象落在视网膜非对应点上）及混淆 （视网膜对应点上所接受的不同物象互相重叠）。严重的可引起眩晕甚至呕吐，走路失去平衡，非遮盖一眼不敢行动。
病因：引起后天性眼外肌麻痹的原因很多，颅内及眶内的炎症和各种占位性病变，各种头部外伤引起的脑震荡及颅骨骨折，血管性疾患，特别是动脉硬化、血栓等，新陈代谢疾病，如糖尿病、突眼性甲状腺肿等，过敏性疾患，退行性变，肌原性疾患，急性传染病，药物、化学毒物以及重金属中毒等，均可引起眼外肌麻痹。有时最初眼外肌麻痹在整个疾病中仅居次要位置，但当其它疾病已经治愈或得到控制后，治疗麻痹性斜视常成为主要问题。
临床类型：后天性眼外肌麻痹的临床类型和特点因原发疾病而异，第Ⅵ脑神经由于在颅内走行径路比较长，容易在各种因素影响下受累，所以一侧或双侧外直肌麻痹在后天麻痹中最为常见；第Ⅳ脑神经在颅内及眶内走行也较长，也容易受累，引起上斜肌麻痹；两眼上斜肌或同眼一组上转或下转肌在外伤后同时受累引起明显斜视的也较常见；在眶上裂处病变引起的眼外肌麻痹常累及全部眼外肌；肌原性疾患所引起的眼外肌麻痹则有很大的游动性，有时是这条肌肉，但过一段时间又转为另一条肌肉。眼外肌麻痹对颅内病变的定位只有参考意义，必须配合其他体征始能诊断。在受第Ⅲ脑神经支配的眼外肌中，单独影响一条肌肉的比较少见，多属先天性。后天性第Ⅲ脑神经完全麻痹时，仅上斜肌及外直肌的功能存在，因而麻痹眼居于向外、稍向下和内旋位。同时有提上睑肌的麻痹引起的上睑下垂。为进一步分清肌肉麻痹的原因，可应用肌电图检查。
治疗： 探索并针对病因治疗。遮盖一眼以解除复视、眩晕及恶心呕吐等症状。对眼肌疾病则采取非特异性治疗，如维生素、辅酶A、肌苷、针灸等。只有当去除病因或已证明其不再复发，也不危及患者生命时，可以考虑手术。有人建议近期的眼外肌麻痹可等6～8个月，也有人主张在麻痹肌已停止发展4～6个月后，或因直接对抗肌开始发生挛缩时作手术。
手术治疗对先天性或后天性眼外肌不全麻痹较为适宜。视功能良好的病例，通过加强受累肌本身或减弱其对抗肌或（及）配偶肌可使肌肉产生新的平衡和协调。例如上斜肌部分麻痹可以考虑削弱同眼下斜肌或减弱对侧眼下直肌，以取得双眼单视，对眼外肌完全麻痹的病例，除单独一个直肌（如外直肌）麻痹时，可行相邻二个直肌的部分移植手术外，一般是不宜手术治疗的。第Ⅲ脑神经麻痹由于同时累及多条眼外肌，手术疗效极不满意。
内分泌性眼外肌麻痹 本病多见于中年女性。单或双眼受累，一般认为与致突眼物质对眼眶组织的特殊作用和自体免疫反应产生的长效甲状腺刺激素有关。最早出现的症状为上睑退缩，眼球上转明显受限。手术时证明下直肌、下斜肌和眼球筋膜囊在下直肌与下斜肌肌鞘之间的增厚纤维(Lockwood韧带)，因水肿、圆细胞浸润而发生纤维变性，融合在一起，而阻止眼球上转。下直肌因解剖关系首先受累，内直肌、上直肌次之，外直肌又次之。牵拉试验阳性。本病治疗，在内分泌功能平衡稳定后再考虑手术，预后较好。
重症肌无力性眼外肌麻痹 本病的病因尚不清楚，可能是由于在神经肌肉联接处有类似箭毒样阻滞剂干扰传导； 发病机理可能与胸腺功能亢进及自身免疫有关。为慢性进行性并有复发趋势的疾患，可发生在任何年龄。本病可局限于某几组肌肉，也可扩散到其他骨胳肌而造成死亡。受累肌很容易疲劳，麻痹肌及麻痹程度经常变异因而出现各种可变异的斜视，但常伴有上睑下垂。可用肌肉疲劳试验或用抗胆碱脂酶剂，如氯化乙基二甲胺(edrophonium chloride,tensilon)、新斯的明，作诊断试验，这两种药物可暂时改善眼肌麻痹，肌电图显示眼肌功能显著加强。治疗： 三棱镜或手术治疗很少成功。应对重症肌无力作内科治疗。
眶底骨折所致的眼肌麻痹 拳击眼球所造成的向后冲击力，作用在眶骨薄弱处，可引起眶内壁和（或）眶底骨折。眶内容物如脂肪、鞘膜或下直肌和下斜肌甚至全眼球发生脱臼，进入上颌窦，或部分组织嵌顿在眶底骨折的裂缝里，造成眼肌的麻痹。新近的眶底骨折后的主征为眼眶及眶周围组织高度水肿，皮下淤血，受伤侧有鼻衄，眼球突出或内陷，眶内壁受伤时可有皮下气肿，伴有颧骨骨折者则受眶下神经支配的皮肤知觉消失。眼球运动明显受限，尤以上转为甚。眼睑水肿消退后即发现复视。其他眼部并发症有视网膜水肿及前房出血。牵拉试验阳性。X线摄片证实眶内壁和（或）眶底骨折。治疗：如果二周内复视消失则无需手术，如果在某些方向复视继续存在，可行手术探查，取出嵌顿的组织，必要时修复眶底的骨折或骨质缺损。