阿米巴肝脓肿amebic liver abscess

系由阿米巴原虫引起的一种常见的化脓性肝脏疾病。多由肠阿米巴蔓延而致。临床主要表现为长期发热、右上腹或胸下部疼痛，右上腹渐膨隆有压痛、恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、咳嗽、气急、胸闷、全身消瘦等。有的肝肿大处触之有波动感，穿刺可抽出巧克力色脓汁，在脓汁中查到阿米巴原虫可确诊。治疗：早期应用灭滴灵600～800mg口服，1日3次，连用10日；亦可用氯喹、哌硝噻唑等；脓肿明显可穿刺抽汲抽脓，亦可手术排脓。

阿米巴肝脓肿

慢性阿米巴痢疾最常见的并发症之一。阿米巴滋养体经肠壁小静脉随着门静脉血流进入肝脏而形成。有长期发热、肝肿大、肝区痛，可并发阿米巴脓胸、肺脓肿、腹膜炎等。采取抗阿米巴药物和脓肿穿刺排脓等治疗。

阿米巴肝脓肿

阿米巴肝脓肿由溶组织阿米巴引起，是阿米巴病的肠外并发症。多见于青壮年。其病理过程与危害的广泛程度同原虫株毒力、有无继发感染、病人全身情况、有无合并症及治疗早晚有关。除形成肝脓肿外，临床上亦可呈急性肝脏炎性发展并扩散形成多器官病变。肠道的病变多起于右半结肠及回肠末段。阿米巴滋养体一旦进入肠壁，即可经门静脉入肝，但大多数在肝内被消灭。肝内病变开始于被原虫阻塞的静脉末稍，产生溶组织酶，导致局部肝组织缺血、坏死、液化、形成小脓肿。脓肿中心是坏死液化的肝组织形成的“巧克力”色粘稠无菌内容物，脓腔周围组织水肿、充血及炎性细胞浸润，脓肿与周围肝组织带之间分界清晰，但随着肝组织进一步液化坏死而逐渐扩大并向周围发展，主要病灶的延伸亦可形成支道。大多数肝脓肿是单发的，阿米巴原虫仅在病灶的边缘发现。由于肠系膜上静脉血液多回流入右肝，病灶多见于右肝。阿米巴肝脓肿的并发症包括细菌性继发感染和病灶对邻近组织的直接蔓延。
临床表现 表现为多种多样。一般为渐起发热，出汗和肝区疼痛；如累及横膈可有右下胸痛和右肩痛。继而出现体重减轻和贫血、下肢水肿。检查可见右肝浊音界上升，下胸膨隆，肋间饱满；有时右下胸部有固定的局限性压痛和皮肤水肿，局部叩痛明显；右下肺捻发音及胸腔积液体征亦常见；在肋缘下可扪及肝肿大，压痛和肌卫；黄疸少见。缓起者症状可不明显，主要表现上腹或右上腹增大的包块。慢性厚壁肝脓肿有时可误为肝肿瘤。有的病人可无症状，只在处理胸、腹腔并发症或在死后尸检时发现。脓肿可经膈穿入胸腔而形成胸腔积脓、肺脓肿乃至支气管肝瘘，从而发生一系列呼吸道症状，吐“巧克力”色痰，甚至突然发生窒息；有肝支气管瘘者当扪压肝脏时痰量增多。破入腹腔者形成腹膜炎，亦可穿破腹壁。左叶肝脓肿可穿入心包引起急性心包炎、心包填塞，晚期偶见缩窄性心包炎； 常并发阿米巴脑脓肿。阿米巴肝脓肿并发细菌性感染时，症状明显加重，脓毒症状明显，更易发生其他并发症。如黄疸出现并不断加深，示预后不良。诊断 血沉增快，多核白细胞增多并有一定程度的贫血； 血清谷丙转氨酶及碱性磷酸酶可增高。大便内原虫发现率低。血清学检查包括间接血球凝集试验，凝胶扩散凝集素试验及乳胶凝集试验等都有很高的阳性率，然由于抗体可存在数年，且在流行区内无症状的带虫者和非阿米巴感染的病人也可为阳性，故应结合具体病例细心分析。脓肿穿刺液中寻找阿米巴滋养体是重要检查。X线检查可提供直接或间接的诊断依据，并了解其演变(如肝影增大、右膈抬高和活动度受限、胸腔积液等征)。当发生支气管肝瘘时，肺内有浸润性病变、肺脓肿、脓气胸，同时在肝脓肿内有气液面。超声波及CT检查能准确提供病变的部位、大小和数目并可作随诊观察，尤其是超声波检查作为无损伤性诊断手段，对肝脓肿诊断有重要价值，并便于作随诊观察。肝穿刺术是传统的有价值的诊断和治疗措施，一般在超声定位引导下或在水肿明显、压痛固定的部位进行。
治疗 早期治疗可收到良好效果。甲硝唑的临床应用简化了阿米巴肝脓肿的治疗。通过口服，从小肠内迅速吸收，一部份泌入胆液，一部份直接入结肠。对各型阿米巴感染口服量为500mg每日三次，5～8天为一疗程。而在并发肠阿米巴感染时则宜加大剂量为750～800mg每日三次。其主要副作用为头昏、恶心、腹痛，口内金属味等，一般不需停药。缺点为此药不如依米丁作用迅速。依米丁或氯喹治疗只在少数不能口服甲硝唑的病人应用。依米丁是杀组织阿米巴剂，肌注用量按体重计每日1mg/kg,10天为一疗程。常在治疗后半期出现心脏毒性作用，及软弱、恶心、呕吐和注射局部或全身性肌炎。要卧床休息并注意病人主诉及心电图变化； 疗程不宜超过10天；重复疗程的间隔不应少于两周。心脏病人、孕妇及儿童忌用。氯喹可在肝内浓缩和积蓄，常用量为150mg。每日二次，连用3周，或0.2g，每日三次，二天后，改为0.1g每日三次，服2～3周为一疗程，亦应注意心脏毒性反应。用依米丁或甲硝唑治疗肠阿米巴病时，应投用氯喹以防肝脓肿发生。小的肝脓肿在抗阿米巴治疗下不宜作常规穿刺。诊疗性肝穿刺吸脓主要用于大的病灶和肝左叶的脓肿有穿破危险者、脓肿已破入胸腔或心包、内科治疗5天无良好反应时。穿刺时应注意避免出血和细菌感染（见图）。

穿刺吸脓示意图

外科引流主要在于处理阿米巴肝脓肿并发症，它的适应证包括并发细菌感染；反复抽脓后又迅速充盈的脓肿；右叶较深的脓肿； 多发性脓肿；可能穿入心包的儿童左叶脓肿；并发支气管瘘、脓胸、胆瘘或诊断不明需要手术探查者。目前主要手术方法是在化疗及抗生素的应用下，经腹一期引流脓肿并引流腹腔。大的慢性肝脓肿可作脓肿前壁大块切除、吸尽脓液，清除坏死组织后，用网膜充填创面并留置闭式引流，一期缝合腹部切口。对晚期的大脓肿，病人情况差者，可先予抽吸脓液并积极给予全身支持疗法，待机手术处理。