阻生牙拔除术

牙齿在颌骨内因位置不当，不能萌出至正常咬合位置者，称为阻生牙。最常见的阻生牙是下颌第三磨牙，其次是上颌第三磨牙和上颌尖牙。
下颌阻生第三磨牙拔除术 下颌阻生第三磨牙多数为部分阻生，少数为完全阻生。按阻生牙的不同方位可分为：垂直位、前倾位、水平位、舌向或颊向位、其他位；以前三种最常见(图1)。

图1 下颌第三磨牙的阻生位置

适应证： 冠部有盲袋与口腔相通，反复引起冠周炎者； 本身有龋坏者； 造成或可能造成邻牙远中龋坏或造成邻牙远中牙槽骨吸收或有食物嵌塞者； 因正畸而需要拔除者。垂直位阻生牙如正在萌出年龄且有足够位置又有对颌牙者，可作龈片切除术而不必拔除。完全骨内阻生牙者，如不引起神经症状或压迫邻牙，可不拔除。前倾程度不大，邻牙龋坏较重，有时应保留阻生牙作为桥基牙而将邻牙拔除。
术前检查：术前应参考X线照片，并仔细检查，分析拔牙时阻力所在，还应注意有无炎症，邻牙龋坏及松动程度，邻牙远中牙槽骨吸收情况等，以便订出拔除方案。拔牙时的阻力多来自骨及邻牙。垂直位牙冠周围最高点高出牙槽嵴者，冠部一般无骨阻力。牙冠周围最高点埋于骨内者，常有骨阻力。前倾及水平位者，远中骨质覆盖超过颈部以上，颊侧骨质超过牙冠颊面一半以上，常有骨阻力。冠部骨阻力可用去骨法或劈去远中冠解除。根部骨阻力，与牙根形态有关。垂直位牙根常并拢或牙尖常弯向远中者根阻力较小，易于拔除，其他方位阻生牙常有根阻力。长根、多根、根肥大、根尖弯向近中、根尖互相相对弯曲、根分叉较高等的根阻力较大；而短根、锥形根、根尖向远中弯曲、根尖未完全形成等的根阻力较小。根部骨阻力需用劈开法或去骨法解除。邻牙阻力，主要取决于与邻牙接触的紧密程度，牙根长短和牙位高低，解除方法可根据不同情况劈开近中牙冠或去骨。分析阻力主要依靠临床及X线片检查，有时常在切开翻瓣之后才能确定，特别是冠及邻牙阻力。X线片对确定根阻力很有帮助，对其他阻力则有时不十分可靠，因投照角度可能使影像失真。
手术步骤： 麻醉，除下牙槽神经及舌神经阻滞外，阻生牙的颊侧及远中应作浸润麻醉。分离牙龈，阻生牙的牙龈附着甚紧，应彻底分离，以避免拔出时撕裂。需切牙者，在切开后再分离牙根。切开及翻瓣，不需去骨者，仅在远中切开少许，能容许牙冠通过即可。需去骨者，在远中及颊侧切开、远中切口宜稍偏颊侧，因舌侧及近咽部组织松软，易出血及水肿，颊侧切口从第二磨牙颊侧远中1/3处向前斜向龈颊沟，但不宜超过龈颊沟底，以免出血及术后颊部肿胀加重。远中及颊侧切口长度以翻瓣后能暴露适当骨质为度。翻瓣由近中颊侧开始。拔除，常用挺出、劈开增隙、去骨等法。手术时，应根据阻力情况，选用一法或数法综合应用。劈开法是用锐利而较薄的双斜面凿将牙齿劈开，以解除邻牙及根部阻力。常用的有正中劈开(由牙冠近中颊沟到根分叉处，将牙劈为两半) 及近中半冠劈开（劈开近中半牙冠）。去骨法最好用宽凹面凿，多为去除颊侧及远中骨质。增隙法多用窄凹面凿紧贴根面凿入，增加根面与牙槽骨之间的间隙。垂直位阻生牙多可用挺出法拔除。但低位阻生者，需去骨后挺出。前倾位阻生牙多用劈开及挺出法拔除。邻牙有阻力而根部阻力不大时，可将近中半冠劈开，解除邻牙阻力后挺出。根分叉明显者，可将牙从正中劈开，分别挺出。高位水平阻生牙可用劈开及挺出法。低位阻生者需去除较多骨质，然后劈开或挺出。近年也有主张用高速涡轮钻去骨并将牙分开后挺出，可减轻创伤，减少震动，病人较易耐受。拔牙创的处理，清除拔牙创内的骨片及牙齿碎屑，缝合创口。术后可立即给予冷敷，创伤较大或有炎症者，应给予消炎止痛药物(图2)。

图2 下颌阻生第三磨牙拔除术

上颌阻生第三磨牙拔除术 上颌阻生第三磨牙较下颌阻生第三磨牙的发生率为低。上颌骨质较疏松，翻瓣去骨暴露牙冠后多易挺出。
上颌阻生前牙拔除术 上颌阻生前牙以尖牙及中切牙之间的多生牙较常见。术前应结合临床检查及X线片（定位投照法）确定阻生牙的位置以及与邻牙根及鼻底关系，然后决定是从唇侧进入或腭侧施行手术。手术方法可采用翻瓣去骨后挺出或拔除，或用牙钻将牙颈部横断后挺出(图3)。

图3 上颌阻生多生牙拔除术