阻抗测听法

此法是近20年来发展起来的一种客观测听法。当声波到达鼓膜时，一部分声能被吸收并传导，一部分被反射回来。中耳声阻抗越大，声顺越小，则传导的越少，反射的越多，从反射回来的声能可以了解中耳传音功能的情况。声阻抗测听仪的耳塞探头中有上、中、下三个小管(图1)，上管把振荡器发出的探测音引入密闭的外耳道中，由电位器调节其强度。下管与微音器相连，把反射回来的声能转换为电信号，经放大和检波后输入桥式电路，由平衡计显示出来。当外耳道声压调准为85dB时，平衡计就达到0点平衡。中管调节外耳道压力在±400mm水柱范围内变动。利用这套装置，把一定强度的探测音引入密闭的外耳道中，通过声桥平衡系统监视其声压级的变化，可以测定在外耳道内的压力改变或鼓室肌收缩影响下声顺的相应变化，并画出各种曲线，能提供较多的客观资料，借以补充甚至纠正其他听力检查法的不足，在现代听力学领域中已成为重要检查项目之一。

图1 声阻抗测听仪模式图

声阻抗检查的基本测试项目有鼓室功能曲线、静态声顺值、镫骨肌声反射。
鼓室功能曲钱 将耳塞探头塞入受试侧外耳道内，压力调至+200mm水柱，鼓膜被向内压紧，声顺变小，平衡指针极度向右偏转； 将外耳道压力逐渐减低，鼓膜渐移回原位而变松弛，平衡指针也随之向反方向移动，表示声顺增大，直到外耳道与鼓室压相等时 (正常在0附近)，声顺最大。超过此点后，外耳道内变成负压，鼓膜又被向外吸紧，声顺变小，平衡指针又向右偏转。如此在外耳道压力变化影响下，鼓膜连同听骨链对探测音顺应性变化的全部过程，可从平衡计看出，并画出一条峰形曲线，是谓鼓室功能曲线，即外耳道压力与声顺的关系曲线(图2)。此曲线可客观地反应鼓室内各种病变的特性，并显示鼓室压力，对鉴别诊断有重要意义。

图2 鼓室功能曲线

a.正常耳（高峰型） b.耳硬化症（低峰型） c.听骨链中断（超限型） d.鼓室积液（平坦型） e.咽鼓管异常开放（波动型） f.鼓室负压
正常曲线为高峰型。听骨链固定曲线为低峰型，表示听骨链劲度增大。鼓膜萎缩或听骨链中断，则声顺异常增大，曲线呈超限型。鼓室积液或粘连病变，鼓膜活动受限，曲线呈平坦型。咽鼓管异常开放，鼓膜随呼吸闪动，可画出波动型曲线。咽鼓管阻塞的曲线峰顶偏向负压侧，当外耳道与鼓室压相等时声顺最大，形成峰顶，可指示鼓室负压程度。
静态声顺值 外耳道与鼓室压力相等时的最大声顺，通常称为静态声顺值，即鼓室功能曲线峰顶与基线之差距。Jerger(1972) 统计正常中耳静态声顺值为0.3～1.65ml，中数值为0.67ml。声顺减低提示中耳劲度增大，如耳硬化症，鼓室积液或粘连，听骨链固定等。声顺增高表示中耳顺应性增大，例如鼓膜萎缩或松弛，听骨链中断、咽鼓管异常开放等。在鼓膜听骨链的传音系统中若有两种病变同时存在，对声顺的影响以最外侧的病变为主。如耳硬化症并有鼓膜松弛者，则显示为高声顺型； 听骨链中断并有粘连者，则显示为低声顺型，分析时应加注意。
镫骨肌声反射 将耳塞探头塞入一侧外耳道内 （指示耳），刺激信号耳机戴在对侧耳（刺激耳）上。一定强度(70～100dB) 的声刺激可引起双侧镫骨肌反射性收缩，增加听骨链和鼓膜的劲度，出现声顺变化，在平衡计上显示并画出反应曲线，这一客观指标可用来鉴别该反射通路上的各种病变。
(1)作为鼓室功能正常的客观指标，借以鉴别传音性聋和感音神经性聋： 鼓室内病变引起的轻度传音障碍可使该侧镫骨肌反射消失。镫骨肌反射的存在可以排除传音性聋。但有例外，如镫骨固定而足弓骨折，镫骨肌与鼓膜联系未断者，仍可引出反射。无镫骨肌反射时，在诊断传音性聋之前，应先排除下述因素：
❶刺激声响不够强(对侧耳听力下降超过40dB)。
❷反射弧不健全（面瘫或脑干病变）。
❸测试条件不合适（未将压力调至与鼓室压相等程度）。
(2) 重振现象的客观测试： 正常人纯音听阈与声反射阈之间的差距约在70dB以上，重振耳感到响度增加比正常耳快。如纯音听阈与声反射阈之差小于60dB，为重振阳性，表示病变在耳蜗。

图3 声反射半衰期曲线

(3)声反射衰减试验：以500或1000Hz、反射阈上10dB的纯音持续刺激10秒钟，在此期间正常镫骨肌反射收缩保持在稳定水平，无衰减现象。蜗后病变者听觉易疲劳，镫骨肌收缩很快衰减，通常以衰减到开始时收缩的幅度一半所需时间称声反射半衰期(图3)。半衰期小于5秒者为蜗后病变的早期指征。近来有报道认为声反射阈升高或消失与声反射衰减有同等意义。
(4) 声反射潜伏期测试： 声反射潜伏期是从声刺激开始到镫骨肌出现收缩所需的时间。一般用1000和2000Hz、反射阈上10dB的声音刺激。蜗后病变侵及声反射弧的传入部分(Ⅷ神经)时，潜伏期就会延长，两耳间潜伏期差值亦会增大。正常人声反射潜伏期及两耳间差值如下表：

正常人声反射潜伏期及两耳间差值

	刺激频率 (Hz)	均 值 (msec)	上 限 (msec)
潜伏期 两耳间差值	1000 2000 1000 2000	93.0 105.3 11.40 14.68	123.0 142.0 31.92 40.07

耳蜗病变者与正常人的声反射潜伏期无明显差别，如潜伏期超过正常值上限50毫秒，或两耳间潜伏期差值超过正常差值上限10毫秒，就应考虑蜗后病变。但应注意，服用巴比妥类药物亦可使潜伏期延长。
声反射潜伏期和两耳间差值对耳蜗和蜗后病变的鉴别很有意义。此法与脑干反应测听所得资料相似，都是测量听觉径路的神经传导时值，但反射潜伏期包括反射弧的运动部分。声反射潜伏期测试与脑干诱发电位测听法相比，在技术上比较简便，测试所需时间较短，较适于临床应用。
(5) 交叉和非交叉声反射对脑干病变定位意义： 最近设计的声阻抗测听仪，声刺激可经耳塞探头引入同侧耳内，作同侧（非交叉）声反射测试。这样，不仅测试方便而且扩大了诊断效能。图4表示镫骨肌声反射弧在脑干中的联系，对侧声反射弧跨越中线，同侧的不经过中线。图5表示左侧听神经病变，声反射特点呈“对角式”分布。图6表示脑干中线病变，声反射特点呈“水平式”分布。有时还可测出“倒L式”分布者(图7)，可能为一侧听神经病变累及同侧面神经或脑干与听神经的混合病变，但应排除中耳病变或测试技术的误差，因为一侧中耳的单纯传音障碍亦可得出“倒L式”结果。

图4 镫骨肌声反射弧在脑干的联系
1.面神经核 2.耳蜗核 3.上橄榄核

图5 左侧听神经病变

图6 脑干中线病变

图7 四种声反射型

(6) 精神性聋的鉴别： 精神性聋的纯音听阈常无法测出，但声反射不受意志支配，如能引出声反射者即表示还有一定程度的听力，声反射阈优于“听阈”，更可说明精神性聋的成分，但应注意重振的存在。
(7) 以声反射阈客观估计听阈： 白噪声声反射较纯音敏感，感音神经性聋耳的两种声反射阈的差距较正常为小。听力损失越多，两者差距越小，从两种声反射阈的差距可推算出纯音听阈。Niemeyer(1974)公式如下：
纯音听阈=PTAR-2.5(PTAR-WNAR)
式中PTAR（纯音听反射） 为500～4000Hz四个纯音声反射阈的平均值，WNAR（白噪声听反射） 为白噪声声反射阈。此法对不能或不肯合作的患者 （如幼儿或非器质性聋者）能迅速客观地得出纯音听阈的概念。
(8) 面神经瘫痪的定位： 根据镫骨肌反射的有无，可以判断面瘫病损在镫骨肌神经的远端或近端，对考虑减压手术有参考价值。镫骨肌较面肌功能恢复为早，并可提示早期恢复的信息。
声阻抗检查的临床应用是多方面的，但不能代替其他检查方法，必须结合全面资料，综合分析，方能作出正确判断。