阵发性冷性血红蛋白尿
阵发性冷性血红蛋白尿是一种很少见的溶血性疾病,其特点为患者暴露于寒冷环境后突然发作大量血管内溶血,出现血红蛋白尿。有关的抗体是一种IgG,在低温下能使红细胞发生溶血,称为Donath-Landsteiner(D-L)型冷溶血素。本病可以是特发性的或继发于麻疹、腮腺炎、水痘、流行性感冒、传染性单核细胞增多症等病毒感染。继发于梅毒(特别是先天性梅毒)的病例,早年较多见,近年几乎已不存在。
在典型的情况下,血液中存在着D-L溶血素,这是一种IgG,对P血型抗原能发生特异性反应。这种抗体是一种双相温度的冷溶血素,具有强烈的溶血作用。当温度降至20℃以下时(在体外试验中所用温度为0~4℃),它结合于红细胞表面,并激活补体,但在15℃以下,补体激活的全部顺序不能完成,此时不发生补体溶血。当温度增高至37℃时,抗体虽与红细胞解离,但已结合于红细胞上的补体能继续依次全部被激活,发生溶血。在少数不典型的情况下,有一些抗体能于较宽广温度的范围内(例如在15~25℃)发生“单相”溶血。
典型病例的表现是寒冷季节在室外劳动或活动,回至温度较高的室内后,自几分钟至最长约8小时内先出现腰腿痠痛、腹痛、头痛、寒战、高热、全身乏力、恶心呕吐等症状,继而突然解出暗红色或酱油样尿。但是症状消退很快,第三次小便后,尿色大多已恢复正常。手足紫绀和坏疽极少见。发作之次日脾脏轻度肿大,亦可出现暂时的轻度黄疸。偶尔出现荨麻疹。成人患者大多为慢性病例,可因受冷而多次急性发作。有一些不典型的病例,溶血较轻,无血红蛋白尿,发热亦较低。有一些病例仅经过轻度的寒冷即可发生血红蛋白尿。因病毒感染引起的儿童患者,暴露于寒冷环境对溶血的发作不一定是必要的条件。
一般病人实验室检查不一定有贫血,但如发作频繁或发作特别严重,则血红蛋白下降,网织红细胞计数上升。以病人的血清加入同血型的正常人红细胞和新鲜的豚鼠血清(供给补体),先置于冰水中(0~4℃)约30分钟,然后置于37℃水浴中2小时,即可见到溶血,而正常对照不溶血。此试验即冷溶血试验(D-L溶血试验),是确诊本病最有用的试验。抗人球蛋白直接试验在溶血发作时或发作刚过时阳性,因此时红细胞表面附有补体,故用普通的抗人球蛋白血清(抗“γ+非γ”)或抗“非γ”血清均可得到阳性结果。在溶血发作后不久,即转为阴性。约1/3患者的血清瓦氏反应(Wasserman reaction)阳性,但患者不一定有梅毒。抗梅毒治疗后此反应可以转变为阴性,但也可以继续阳性。
主要的防治方法是妥善保暖,防止暴露于寒冷的环境中。皮质类固醇和脾切除均无效。环磷酰胺等免疫抑制剂可以试用。病毒感染后发病者溶血常自发终止,不需要特殊治疗,梅毒引起者,抗梅毒治疗后,多数病人可获治愈。