铁粒幼细胞贫血

铁粒幼细胞贫血是多种不同原因引起的铁失利用的低色素性贫血，在骨髓内出现较多的“铁粒环”幼红细胞。血红素合成障碍和红细胞无效性生成是此类贫血发生的共同机理。血液学的共同特点为：
❶骨髓内铁粒幼细胞含有许多非血红素铁小粒，至少部分铁粒幼细胞的铁小粒在核周围呈环状分布，这种细胞称为“铁粒环”幼红细胞；
❷红细胞中血红蛋白含量减少，表现为低色素型贫血；
❸血清铁浓度和血清铁饱和度均增高，在单核-巨噬细胞系统和许多器官的主质细胞内有过多的铁积聚；
❹骨髓内红系细胞增生过多，但血液中网织红细胞计数不增高，铁动力学检查示有红细胞无效性生成。
铁粒幼细胞贫血分类如下：
(1) 遗传性铁粒幼细胞贫血：
❶伴性的；
❷常染色体隐性遗传的。
(2) 获得性铁粒幼细胞性贫血：
❶特发性；
❷药品或毒物伴发的；
❸其他疾病伴发的。
上述各种铁粒幼细胞贫血均较少见，尤以遗传性和特发性病例更为罕见，药品或其他疾病伴发者相对地多见。福建省人民医院近年曾发现铁粒幼细胞贫血12例，其中伴发于其他疾病者10例，可能因药物引起者1例，遗传性者1例。浙江医大近年发现遗传性病例一个家族中2例，获得性原发性病例2例，伴发于急性白血病者1例。
遗传性铁粒幼细胞贫血 本病的遗传形式不尽相同。最多见的是通过X染色体遗传。通常只有半合子男性患本病。男性患者可将有关基因传递给其女儿，此女又将有关基因传给他的儿子。这种缺陷的遗传是伴性隐性的，但不是完全隐性，因为部分女性基因携带者也可有外周血液和骨髓轻度的形态学改变和脾肿大，偶尔甚至有轻度至中度的贫血。极少数病例的遗传是通过常染色体的。
本病的基本缺陷在于红细胞内血红素的合成发生障碍。电镜检查证明铁粒幼细胞核周围环状分布的铁小粒是充满非血红素铁的线粒体，其中大量铁的积聚与血红素合成发生障碍有关。在血红素合成过程的第一步(甘氨血红素) 都发生在线粒体内。由于血红素的合成发生障碍，线粒体中的铁没有很好被利用，因此便积聚在线粒体内。过多的铁又可以损坏线粒体或细胞内其他微细结构的功能。
遗传性（伴性）铁粒幼细胞贫血的血红素合成障碍的生化缺陷，在各个家族中并不完全相同。某些家族的缺陷是红细胞内吡哆醇代谢或ALA合成酶有缺陷，另一些家族的缺陷是在粪卟啉氧化酶系统。此型病人常常肠道吸收铁过多，最后导致血色病，其危害比贫血更严重。
患者几乎都是男性。贫血大多出现于青少年期，少数出现于出生时或婴儿期，偶尔有迟至50岁以上者。早期主要的症状为面色苍白，软弱乏力。由于铁负荷过重，部分病人可有肝脾肿大。晚期少数病人可出现色素沉着、糖尿病等血色病的表现。女性基因携带者一般没有贫血，但如是常染色体遗传者则亦可有贫血。
血红蛋白减低大多较严重，低色素非常明显，MCV大多降低，但少数可以正常或增高。红细胞异形和大小不匀很明显，可见较多椭圆形细胞，少数破碎细胞和靶形细胞等。网织红细胞一般不增多。可见到正常和异常两种类型的红细胞。白细胞和血小板正常。骨髓中红系细胞显著增生，少数病例可出现类巨幼改变。含铁血黄素颗粒显著增多，铁粒幼细胞显著增多，增大，其中很多在晚期幼红细胞的核周围呈环状分布，成熟的红细胞内也可见到较多粗大的铁小粒（铁粒细胞）。
血清铁浓度及血清铁饱和度大多显著增高。铁代谢动态检查示血清铁清除率加速，铁利用率减低。红细胞内游离原卟啉(FEP)含量大多减少，游离粪卟啉(FEC)大多正常。对吡哆醇治疗无效的病例FEC可以很高而FEP显著减少。
用大剂量吡哆醇(100～200mg/d)治疗时，在约不到半数病人中贫血和临床症状能减轻，各种生化改变也能减轻或得到纠正。情况好转后应以小剂量吡哆醇维持治疗。停药数月后，往往复发，再以吡哆醇治疗，有时疗效不及第一次显著。加用左旋色氨酸治疗有时可使吡哆醇治疗再有效。骨髓有类巨幼变者，应加用叶酸治疗。
静脉放血疗法不但可以防止血色病的发生，如同时继续吡哆醇治疗，由于血清铁降低在部分病人中能促使血红素合成，因而血红蛋白上升。铁螯合剂如去铁草酰胺等亦可应用，以促进铁的排泄。
预后不一。对吡哆醇治疗有效者能生存多年，无效者常因严重贫血、心律不齐、肝功能衰竭或继发感染死亡。
特发性铁粒幼细胞贫血 亦称原发性难治性铁粒幼细胞贫血，难治性幼红细胞贫血。1956年Bjorkman对此种贫血首先作描述和报道。本病较少见。国内最近亦有报道。
本病病因现尚不明，但与遗传无关。染色体分析尚无确凿证据能证明有两种不同的红细胞克隆。红血病和白血病前期患者的骨髓中有时可出现较多铁粒幼细胞或典型的铁粒幼细胞贫血，故与骨髓增生性疾病的关系较密切。
患者红细胞中的FEP常有轻度至中度增高，提示血红素合成酶的活力有缺陷。近年用放射化学方法的研究显示多数病例骨髓中血红素合成酶和ALA合成酶的活力均减低。
男女两性均可得病。据国外报道患者以中年和老年人较多，但有些病人十几岁时即起病。贫血进展缓慢。贫血程度轻重不一。约有40%病人可有肝脾肿大。晚期可出现血色病的表现。
血象和骨髓象与遗传性病例相似，但骨髓内有铁粒环的铁粒幼细胞可达43～95%，铁粒环在早期幼红细胞中亦常出现，铁粒细胞较多见。FEP大多中等度增多，偶见显著增多(46～300μg/dl，正常16～36μg/dl)。FEC增多或正常。白细胞和血小板计数正常或减低。中性粒细胞的碱性磷酸酶在约半数病人中减少。红细胞动力学的研究示红细胞无效性生成显著。
贫血很轻者不一定需要治疗。吡哆醇治疗后，少数病人贫血可减轻。大剂量睾酮能使部分患者贫血减轻。血清叶酸低或有骨髓类巨幼变的病人，用叶酸治疗，可使贫血减轻。贫血较重而经药物治疗无效者，可以考虑输血，但原则上最好不输血或尽量少输血，以免加重铁负荷而防止晚期出现血色病。铁剂治疗属禁忌。病程大多冗长，自1～10余年不等。中数生存时间约10年。少数病人最后可发生急性白血病。
药物或毒物伴发的铁粒幼细胞贫血 异菸肼、环丝氨酸及吡嗪酰胺都有抗吡哆醇的作用，从而抑制血红素的生物合成而引起铁粒幼细胞贫血。这些药物连续用4～6周后在极少数病人中可发生铁粒幼细胞贫血，贫血程度中等，但停药后贫血能逐渐减轻以至消失。氯霉素亦可产生此种贫血，大概与此药抑制线粒体的蛋白质包括某些细胞色素及细胞色素氧化酶，由此影响血红素合成酶及ALA合成酶的活力有关。据报道，因氯霉素而引起此种贫血的病例中所用氯霉素的总剂量为17～56g。氮芥、硫唑嘌呤、苯丙酸氮芥等抗肿瘤药物能引起暂时的铁粒幼细胞贫血改变。
酒精有抑制吡哆醇转变成为有活性的辅酶形式的作用。因此较严重的慢性酒精中毒可发生铁粒幼细胞贫血，并常伴有骨髓类巨幼变。停止饮酒后，贫血能逐渐减轻，骨髓类巨幼变也能消失。
慢性铅中毒也常引起贫血，因铅也能抑制血红素的合成。
对药物或毒物引起的铁粒幼细胞贫血，只要停止继续再接触有关的药物或毒物，贫血即能逐渐减轻以至消失。加用吡哆醇治疗可使贫血纠正得更快。
其他疾病伴发的铁粒幼细胞贫血 铁粒幼细胞贫血可伴发于多种疾病如白血病前期、红白血病、多发性骨髓瘤、何杰金病、骨髓纤维化、真性红细胞增多症、溶血性贫血、巨幼细胞贫血、前列腺癌、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎、感染、粘液性水肿、甲状腺机能亢进、尿毒症以及红细胞生成性卟啉病、迟发性皮肤卟啉病等。含有铁粒环的幼红细胞和低色素的程度均较轻。当原发病减轻或治愈时，骨髓中铁粒幼细胞亦能减少，贫血减轻或消失。如原发病是不易好转或治愈者，大剂量吡哆醇治疗能使少数病人的贫血减轻。对骨髓有类巨幼变者，叶酸治疗的疗效较好。