重病监测治疗室

集中危重病人进行生理功能监测，据以进行特殊治疗和护理的处所称重病监测治疗室(简称ICU)。其产生始于麻醉恢复室和军队中的休克治疗组织。通过这些实践，证明将麻醉后的病人或休克病人集中进行护理或治疗，不仅可显著地提高医疗质量，而且在人力和物力也较节省。1952年在丹麦等北欧国家和1955年在美国波斯顿地区脊髓灰白质炎的流行中，大量病人集中进行监测和治疗的优越性再度获得有力的证实。1958年以来，各种类型的重病监测治疗室在世界各国和各地发展起来。二十余年来各种类型的重病监测治疗室积累了丰富的临床经验并不断取得科研成果。逐渐形成一个专业学科，称重病监测治疗医学或称急症医学 (Critical Care Medicine，简称CCM)。
治疗室的组成 根据收治病种的不同，重病监护室分为专业监测治疗室和综合监测治疗室。只收治某一专业或某一病种病人的监测治疗室属专业重病监测治疗室，例如呼吸监测治疗室、冠心病监测治疗室等。综合性医院中为节省人力和物力将各专业的重危病例集中收治于同一监测治疗室内称综合监测治疗室。这两种类型的重病监测治疗室各有其优缺点。前种易于筹建和管理且有利于对某一专业或专题的研究和提高。个别病种所要求的监测条件特殊，例如烧伤或神经科专业的重病监测，一般单独设置治疗室。综合监测治疗室较符合节约原则，并能收治较多的病种，但在治疗工作中不够深入细致。由其发展过程来看，最初筹建重病监测治疗室时几乎都由专业监测治疗室开始，以后再发展成为综合监测治疗室。近来在教学或科研单位中往往在综合监测治疗室的基础上要求再筹建独立的专业监测治疗室，目的主要在于进行深入的科研工作。专业和综合监测治疗室二者间互为补充，专业监测治疗室的研究成果可以在综合监测治疗室中得到验证和推广，使后者的治疗质量有所提高。综合监测治疗室中难以解决的问题，又可提交专业病室进行研究。
监测治疗室中工作人员的数量可因医院的规模及收治的病种而异，一般以6～8张病床为一组。监测治疗室的扩充或缩减皆以组为单位以利于人员的配备及物质条件的安排。根据收治病人的不同，监测治疗病床的要求也各不相同，目前各医院监测病床的需要量占全部病床的3～25%，平均为12%(其中3%为心脏病，5%为肺功能不全，4%是其它疾患)。专业监测治疗室的组织较为单纯，由该专业的科主任负责。综合性监测治疗室的组织和管理较复杂，一般需要各有关科室共同组成委员会进行管理。不论何种类型的监测治疗室都必须指定一高年主治医师负责日常管理工作，其职责是对科主任或委员会负责，并组织安排全室工作 (包括工作人员的值勤和轮休，主持会诊等)。监测治疗室的工作人员必须经过专门培训，具有高度的责任感。各级工作人员必须职责明确，各种基本操作及各种应急措施都应有明确的规定。
治疗室设备 监测治疗室的布置应以在中央护理台上能观察到全室的病人为宜；因此，以圆厅形的室内结构较好，将护理台置于中央，圆厅周围可布置病床。但目前多数监测治疗室系改建而成，不少是矩形建筑，屋内的护理台仍应设置于中央的部位。病床之间及病床与护理台之间应留有充分的活动空间，病床间距不宜小于1.5m。每张病床必须有专用的静脉输液设备，中心吸引及中心供氧的接口，应有足够数量和型式的电插销供各种监测仪器、床边X线摄影及进行急症手术之需。常规监测项目如心电图、血液动力等应以暗线电缆与中央护理台相联系。
复苏器械如除颤器、呼吸器、气管切开器械等除由于病情需要而放置床边备用外，均应集中保管于固定处所（一般是中央护理台），并应定期检查，保持功能良好。中央护理台除集中每一病人的各种监测指标之外，重点病例最好同时利用有线电视随时进行观察。除各种监测项目应有自动报警装置之外，每一病床与中央护理台之间也应有人工报警或对讲传声装置。监测治疗病室经常采用的化验项目 （如血气分析等）一般皆由专设小型检验室进行。此检验室应尽可能靠近监测治疗室设立。一般皆昼夜值勤，以满足临床急需。
监测治疗工作 重病监测治疗特点在于按每一病例的具体情况给予细致得当的治疗。例如，同是呼吸功能衰竭的病例，但因其病因、病理生理及功能障碍程度等不一可有很大的不同，监测治疗室的任务即在于将这些病人区别对待，找出各病例的特点，进行针对性的处理。为此有必要搜集每一病例的各项生理、生化指标，其中尤以中枢神经系统、呼吸、血液动力、肾脏等的生理指标最为重要。
中枢神经系统的监测主要以神志为重点。一般监测治疗室中皆有根据眼征、对声音和其它刺激的反应等项目制成的表格，供护理人员填写并据以对该病例的神志状况作出初步判断。神经科专业监测治疗室中则具有连续测颅内压的设备，近来又增加了计算机断层摄影等项目。
呼吸功能的监测是重病监测的基本项目，急性呼吸功能衰竭也以在监测治疗室中治疗效果最好。五十年代初期将呼吸器应用于脊髓灰白质炎的治疗以后，使这种疾病的死亡率显著减少 (达17%)。监测治疗室中所累积的经验和科研成果不仅使急性呼吸功能衰竭的理论和疗效有显著的提高，而且也丰富了呼吸生理和病理生理的内容。麻醉学中有关呼吸功能衰竭的治疗原则于五十年代中期已经受到医学界的普遍接受。有关胸部理疗以及呼吸道护理的原则也已确立。六十年代以来呼吸重病监测治疗室逐渐在有条件的医院普及。呼吸器治疗不仅作为复苏设施，其应用已遍及内外科许多疾病（如肺功能不全的术前后处理等）。微量血气分析和极谱氧电极已广泛运用于监测治疗病室。七十年代以来，呼气末加压呼吸 (PEEP)、连续加压呼吸(CPPV)、高频通气(HFV)的生理效应获得了广泛的研究和应用。肺循环以及肺血流动力进一步被阐明，开展了急性呼吸功能衰竭时肺活组织检查的技术。许多研究指出，急性呼吸功能衰竭主要由于肺毛细血管受损所致，与复苏阶段所使用的输液量及其类别的关系不大，这是对传统观念的一次修正。感染、毒素、吸入毒性气体、血管活性物质、微血栓、脂肪栓塞、氧中毒、大量输血、免疫反应、休克以及表面活性物质的丧失等，都是导致肺毛细血管损伤的因素。因此，在重病监测治疗室中，除利用各种肺功能检查的方法监测呼吸功能，及必要时采用呼吸器治疗以拯救呼吸衰竭之外，还必须有解除上述各因素的根本防治措施。
循环系统的监测项目主要有：心肌氧供情况、心律、心脏的前负荷和后负荷、心肌的收缩能力、心率和心室工作状态等项目。心电图是最早也是最普及的监测项目，但心电图只能提供心律、心率和心肌氧供的情况，因此必须配合以血液动力的监测才能较全面地说明循环系统的情况。置入动脉导管不仅可以连续直接测量动脉压，而且采取动脉血样也极方便。中心静脉压的监测于一般情况下可供输液治疗的参考，是一较简易的措施。如欲对心脏工作状态和肺循环的情况有较确切可靠的了解，还必须置入漂浮导向肺动脉导管。肺动脉高压、充血性心力衰竭、心肌供血严重不足、近期心肌梗塞或休克等都是置入漂浮导向肺动脉导管的适应证。通过此导管不仅可测知心脏及肺动脉内的压力，而且可以分次连续监测心输出量，对诊断和治疗都能提供有价值的参考数据。例如，当左室充盈压不断升高但心输出量却始终处于甚低水平时，常说明预后极其不良。如果输液使左室充盈压上升但心功能却不见改善者，常说明输液治疗有害无益，应予终止。心电图的主要作用在于监测心律失常及心肌供血情况。电解质异常、缺氧、二氧化碳蓄积、酸碱失衡、麻醉药的影响、手术刺激以及病人原有的心脏病等都是最常见的心律失常的发病因素。对于心律失常的治疗，关键在于针对其致病因素进行处理，对症治疗则是不得已的办法。监测治疗病室中有条件分析出心律失常的各种因素，宜加以充分利用，以减少盲目性。
任何危重病例都必须严密监测其肾功能。据世界8个中心的2400例肾功能衰竭的统计，43%的肾衰与外科手术有关，9%系由于创伤所致，26%与内科疾患有关，14%发生于妊娠期内，其余8%则由于肾毒素(Nephrotoxin)所致。尿量是监测肾功能的重要指标； 然而少尿或无尿并不说明肾功能衰竭已存在，此时主要措施不是立即控制入量，而应尽量查明少尿或无尿的原因究竟来自肾前、肾内、或肾后，为此，除应监测必要的和可能进行的有关肾功能试验（如尿比重等）之外，往往需快速少量和暂时地增加液体入量的负荷，以明确肾功能的实际情况。肾外因素所致的少尿和无尿的处理原则与肾实质功能衰竭截然相反，临床工作中易发生混淆，应予重视。低血容量或心功能不全所致的少尿或无尿常易被误认为肾功能不全，因此于监测肾功能的同时，也应监测血容量和心功能的情况。利尿药尤其是快速利尿药常被用作预防或鉴别急性肾功能不全的措施。但如有低血容量存在时，快速利尿药使钠离子和水大量排出，使血管内液更加减少，反而招致肾脏缺血，使原无肾功能衰竭的病人发生肾功能衰竭。除尿量以外，电解质（尤其血清钾）、血pH、血尿素氮和肌酐等都是主要的监测项目。如处理得当，血尿素氮每日增高不多于10～20mg/dl，肌酐不多于0.5～1.0mg/dl。但于严重创伤、组织破坏及严重感染的病例，这些指标均有显著的增高。当高钾或高血尿素氮难以控制时，即应施行人工透析。大多数病例仅作腹腔透析即能使病情控制，少数病例尤其肌酐水平始终较高的病例则需施行血液透析。
凝血机制的监测于外科病例日益受到重视。先天性凝血机制障碍较少见。休克、软组织损伤、低血容量、羊水或脂肪栓塞以及大量输血等都是需要监测的常见病例。凝血机制的监测项目很多，其中以全血凝固时间 (WBCT)、纤维蛋白原浓度(FL)、凝血酶原时间(PT)、激活部分凝血激酶时间(APPT)以及血小板计数最为常用。全血凝固时间的监测为凝血机制障碍提供初步诊断。一般将采血注入两个试管中进行观察。如果血液能于血管内形成较坚实（经摇不碎裂）的凝血块，提示凝血机制可能正常。如果凝血块脆弱而收缩不坚实，提示血小板功能可能不全。虽有少量血块形成但继之再溶，说明溶纤亢进。无血块形成，说明凝血机制已发生严重障碍。如果纤维蛋白原浓度过低、血小板减少且凝血酶原时间延长，一般可认为有播散性血管内凝血(DIC)存在。须注意的是，肝脏疾患及大量输血都能影响这些化验项目的结果。如果以上三项指标中有两项异常，有必要进行凝血酶时间或凝血纤维降解物的检验，如果后者也异常，则播散性血管内凝血的诊断仍可成立。有时检验结果虽符合播散性血管内凝血时所见，但临床并无广泛出血或多发性血栓形成，如此则理论上虽仍有不同意见，但临床却无采取治疗措施的必要。
营养支持可使危重病例的器官功能和健康得到改善，使病死率显著地降低。临床经验证实，静脉高能营养可使心肌功能明显改善，是防治感染或创伤性休克的重要措施。能合理使用葡萄糖、胰岛素和钾(GIK)，便可达此强心目的。肺功能衰竭时虽常需控制输液量，但由于高浓度高热量蛋白液的供应，已使此问题获得较好的解决，此类液体含热量每升达千卡以上。此类病例以往认为不宜采用静脉注射脂肪来获取热量，因可使输入液量增加，且由于受损的肺内皮细胞对脂肪颗粒的清除能力减弱，肺泡弥散功能可因此下降；但近来也有认为并不尽然者。对于肾功能衰竭的病人，蛋白质的供应应满足质和量的要求，一般每日宜供应氨基酸20～30g。不能口服的病例，氨基酸的供应可经静脉输入，口服氨基酸的效果可较直接口服蛋白质者为好，表现在血尿素氮、高血钾、肌酐、高血磷及高血镁等生化改变皆易于控制，透析间歇延长，病死率明显降低。
专业监测治疗病室 烧伤和神经科因治疗的特殊性多建有专业监测治疗。冠心病则由于病人数量较多，不如单独建立专业监测治疗室更为经济有效。呼吸系统疾病的专业监测治疗病室可为肺功能的研究提供较好的条件，故也有建立专业监测治疗病室者。由于呼吸是监护和复苏的首要和经常的基本问题，因此对于呼吸专业监测治疗病室和多专业监测治疗病室之间的业务关系必须要有妥善的安排。创伤急症较多的医院中，休克监测治疗病室多作为专业监测治疗病室设立。这些监测治疗室的工作性质也可分为两种。其一是以普遍收治为主，无论何种病情的休克病例，均一律收治。另一类则以研究提高为主，只收治一定类型的重症休克病例进行详尽的监测和治疗，从中探索和总结更有效的治疗经验，成熟后再将这些经验推广。
重病监测治疗室的建立已很普遍，较具规模的地区医院中逐渐有监测治疗室的设置。重病监测治疗使医疗质量和医疗效果有了明显地提高，但其耗费人力和物力较多，因此，监测治疗室的合理设置，监测项目的合理应用，工作人员的合理安排及诊治质量的提高等问题，都值得进一步探讨。