选择性心血管造影术

选择性心血管造影术是心血管造影术与心导管检查相结合的诊断方法。它借助心导管，将造影剂直接快速地注入选定的心腔或大血管腔，使在该处能迅速达到最高的浓度，获得最好显影，因而可较清楚地显示该部位的病变。此法显著地提高了心血管造影术的诊断价值，自1947年应用以来，目前已成为常用的心血管病诊断方法之一，并有选择性右心造影、左心造影、肺动脉造影、主动脉造影、冠状动脉造影、肝动脉造影、肾动脉造影、腹腔动脉造影、肠系膜动脉造影等多种。
进行选择性心血管造影除需要造影剂和X线快速摄影设备外(见“心血管造影术”条)，还要有造影心导管和加压注射器。
造影心导管要求管腔较大使造影剂可迅速通过，有顶段带侧孔顶端封闭或开放的，有猪尾状的，有选择性冠状动脉造影用的和其他血管选择性造影用的多种(见“心导管”条)。F8和F9号以上的普通心导管一般亦用于选择性心血管造影。但由于其开口在顶端，当用较高压力注射造影剂时，造影剂从开口高速喷出的反作用力使顶端强烈摆动和后退，可能脱离选定的心腔致使造影失败，或造影剂喷出后冲渗入心肌，甚至碰破心壁产生严重后果，要注意避免。
造影剂经心导管注入心脏大血管腔时，要求弹丸式地形成一团，迅速从心导管前端进入血液内，才能在该部达到最高的浓度而清楚地显影，故注射必须极为快速。由于造影剂有一定的粘稠度，心导管腔又有一定的阻力，故需借助加压注射器来达到快速注射目的。加压注射器所需压力的大小，随选用的心导管长度和管径大小，以及造影剂的粘稠度而定。要求注射速度达到每秒15～20ml。在注射器上装有快速摄片或电影摄影的曝光触发装置，以便注射一定量造影剂后自动开始摄片。如要求在心脏活动周期中的某一时间注射，则需以病人心电图的某一波作为讯号触发注射器起动。
右心选择性心血管造影术 将造影心导管顶端送到心脏右侧各腔选定部位，注入造影剂进行造影，称为选择性右心造影。
术前准备除需作碘造影剂的过敏试验外与右心导管检查相同，可在右心导管检查完毕后接着进行。选贵要静脉、大隐静脉、股静脉或颈静脉送入心导管均可，选较粗静脉，送入较粗心导管，有利于造影剂的快速注入，可得到较好显影。从左贵要静脉或左颈静脉送入则有利于发现永存的左侧上腔静脉。按不同的诊断需要可将心导管顶端送到下列部位注射造影剂：
(1) 上、下腔静脉的根部右心房入口附近：用于显影右心房，诊断右心房粘液瘤或右心房血栓形成，心包积液或心包增厚； 亦用于心脏大血管的全面造影。造影剂还可能逆行进入畸形引流的肺静脉，从而证实其存在。
(2) 右心房内： 用于诊断三尖瓣狭窄或闭锁和有右至左分流的心房间隔缺损。在三尖瓣下移畸形中可显示下移的三尖瓣瓣叶、大的右心房 （包括部分心房化的右心室）、发育不全的右心室和经心房间隔缺损的右至左分流。

图1 瓣膜型肺动脉口狭窄选择性右心室造影侧位片

图示造影剂从右心室喷入肺动脉时呈细柱状影，肺总动脉呈明显的狭窄后扩张，状如动脉瘤。

图2 法乐四联症右心室造影（正位） 显示肺动脉与主动脉及其分支同时显影，右心室流出道狭窄。
(3) 右心室内： 在右心室流出道注射造影剂可显示漏斗部、肺动脉瓣和肺动脉狭窄(图1)。法乐四联症时在右心室注射造影剂可见主动脉及其分支无名动脉、颈动脉、锁骨下动脉和右心室流出道、肺动脉瓣、肺动脉一起显影，可见肺动脉瓣和漏斗部的狭窄情况(图2)。心室间隔缺损有右至左分流时，可见造影剂从右心室进入左心室； 在只有左至右分流的病人，如注射压力高，且造影剂在心室舒张期注入时，则造影剂亦可能通过心室间隔缺损而由右心室扩散入左心室。艾生曼格综合征 (心室间隔缺损型、动脉导管未闭型与主动脉肺动脉间隔缺损型)、大血管错位、右心室双出口、肺动静脉瘘和肺动脉扩张等亦可在选择性右心室造影过程中得到显示。
(4) 肺动脉内： 在肺总动脉或左、右肺动脉注射造影剂可以显示肺动脉扩张、周围肺动脉狭窄和肺动静脉瘘等。亦可用于显示肺静脉畸形引流和左心房粘液瘤等病变。
在注射造影剂之前必需再三肯定心导管顶端确在选定的心腔或血管腔，且必需游离在血流中，切忌顶住心壁或血管壁。注射时术者应一手固定心导管露在体外的部分，以尽可能防止心导管移位或脱出。造影完毕拔出心导管，处理手术伤口。术后处理与右心导管检查相同，可嘱病人多饮水以利造影剂排泄。
本检查主要用于下列情况：
❶了解肺动脉口狭窄属瓣膜型、肺动脉型抑右心室漏斗部型。
❷拟施行直视纠正手术的法乐四联症病人，术前了解主动脉骑跨与肺动脉口狭窄的程度和部位。
❸诊断大血管错位、肺动静脉瘘、三尖瓣病变和右心房肿瘤等。
本检查的禁忌证与右心导管检查相同，但有显著的肺动脉高压、严重紫绀或有心力衰竭的病人，即使勉强进行了右心导管检查亦不宜作本检查。对碘剂过敏或肾功能不良者为禁忌证。
本检查除有与右心导管检查相同的并发症外，还可能有注射碘造影剂所引起的反应，如全身灼热感、恶心、呕吐、皮肤发痒或异常感、荨麻疹、胸闷、眩晕、多涎等，偶可发生造影剂渗入心肌，以后形成心室壁膨胀瘤，甚至心脏穿孔、心包填塞，后者需立即施行手术修补、引流。
左心选择性心血管造影术 将造影心导管的顶端送到左侧心脏各处选定部位，注入造影剂进行造影称为选择性左心造影。
左心选择性心血管造影有以下几种方法：
(1) 选择性左心房造影：在各种左心房心导管检查中，以用穿刺心房间隔左心导管检查法(见“左心导管检查”条)送入有侧孔的心导管造影最为安全有效，且可在右心导管检查后进行，左心房造影完毕后还可将心导管送入左心室造影。选择性左心房造影可显示左心房大小和舒缩情况、左心房肿瘤、二尖瓣病变以及有左至右分流的心房间隔缺损，但主要用于观察二尖瓣狭窄。显影二尖瓣以取右前斜位投照最好。在左心房造影时造影剂可能逆流入肺静脉而使肺静脉部分地显影。
选择性左心房造影主要用于诊断左心房肿瘤和二尖瓣病变，但如估计左心房内有血栓形成或粘液瘤则不宜用穿刺心房间隔或向左心房送入造影心导管的方法造影，以免血栓或粘液瘤碎片脱落引起动脉栓塞。

图3 猪尾状造影心导管

(2) 选择性左心室和主动脉造影： 选择性左心室造影可通过经胸壁穿刺左心室法、穿刺心房间隔左心导管检查法或经动脉逆行左心导管检查法(见“左心导管检查” 条) 等来施行。其中以后者最为安全可靠，并可同时施行选择性主动脉造影，尤以经皮肤穿刺股动脉法送入猪尾状左心室造影心导管最为简便(图3)。
术前准备除需作碘造影剂的过敏试验外，与经动脉逆行左心导管检查同。如从上肢动脉或颈外动脉送入心导管则以选用右侧较易送到升主动脉，如从下肢动脉送入心导管则选用左、右两侧股动脉均可。心导管顶端进入升主动脉后有时通过主动脉瓣有困难，此时顶端一段弯成圆圈状的心导管例如猪尾状心导管则较易送入。猪尾状心导管一般通过经皮股动脉穿刺法送入，当其套在导引钢丝外时，其顶端弯成圆圈部分即变直，便于经动脉穿刺口进入，撤出导引钢丝则顶端恢复圆圈状。当顶端经过主动脉瓣进入左心室有困难时，还可将导引钢丝再置入其管腔，但不到达顶端圆圈状部分，这样心导管的硬度加强而顶端仍呈圆圈状，更易于送入左心室。注射造影剂时心导管顶端的位置宜游离在心室腔中，并离二尖瓣较远，以避免造影剂注入心肌发生危险或反流入左心房，人为地造成二尖瓣关闭不全的假象。摄片取右或左前斜位投照。

图4 选择性左心室造影（右前斜位收缩期） 显示左心室前壁心室壁膨胀瘤。

图5 选择性主动脉造影（左侧位） 显示降主动脉动脉瘤。

图6 主动脉瓣关闭不全选择性升主动脉造影左前斜位片。图示主动脉和冠状动脉显影，前者略粗，有中量造影剂返流入左心室。

左心室造影可显示左心室的大小及位置。左心室有心室壁膨胀瘤时可显示出瘤囊的大小、位置及其动作情况(图4)。心室间隔缺损而有左至右分流时，可见左心室显影时右心室提前显影。房室共道永存时随房室瓣的病变情况不同，左心室显影的同时，其他房室均可提前显影。二尖瓣关闭不全时左心室显影的同时左心房也显影。主动脉口狭窄时通过左心室造影可鉴别其为瓣膜下狭窄、瓣膜狭窄抑瓣上狭窄。
进行选择性主动脉造影时，可按需要心导管顶端送到升主动脉、主动脉弓、降主动脉或腹主动脉。取正位和侧位投照。
在主动脉窦动脉瘤破裂的病人中，将造影剂注入升主动脉时可见造影剂由主动脉根部进入心腔。主动脉肺动脉间隔缺损时造影剂可由主动脉进入肺总动脉。在动脉导管未闭病人中主动脉显影的同时肺动脉亦显影。在升主动脉或主动脉弓注射造影剂还可显示主动脉动脉瘤(图5)、主动脉瓣上狭窄、主动脉缩窄和主动脉弓各分支的病变。主动脉瓣关闭不全时在升主动脉中部注射造影剂可显示造影剂反流入左心室(图6)。
选择性左心室造影主要用于：
❶疑有多发性心室间隔缺损或单心室的病人 (一般心室间隔缺损不必进行本检查，但考虑到同时合并有动脉导管未闭、主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全等者例外)。
❷拟手术治疗的二尖瓣关闭不全病人，术前了解瓣膜病变的程度。
❸对左心室肥大而原因未确定的儿童病人，施行本检查以了解是否有可用外科手术纠治的疾病。
❹房室共道永存的病人手术前了解病变的程度和其他合并畸形的情况。
❺主动脉口狭窄时鉴别瓣膜、瓣下抑瓣上的狭窄。
❻主动脉干永存时了解大血管的起源。
❼显示左心室壁膨胀瘤。
选择性主动脉造影主要用于：
❶诊断主动脉瓣关闭不全并了解其程度。
❷诊断主动脉病并确定其位置和范围。
❸诊断主动脉口狭窄并确定其位置和范围。
❹诊断主动脉窦动脉瘤破入右心和主动脉肺动脉间隔缺损 （经右心导管检查确诊者以及一般动脉导管未闭不必进行本检查）。
❺诊断主动脉弓及其分支病变。
各种左心选择性心血管造影时应注意事项和术后处理，与左心导管检查和右心选择性心血管造影者相仿，但在主动脉注射造影剂过程中，宜暂时压迫两侧颈动脉以防造影剂大量进入脑部引起意外。本检查的并发症和禁忌证除与相应的左心导管检查相同外，也与右心选择性心血管造影术相似。此外还有可能发生心室颤动和心脏停搏等严重心律失常。
选择性心血管造影是一种创伤性检查，操作比较复杂，有一定的危险性，因此只宜在其他较简单的检查方法不能确诊的病人，或在复杂的心脏病变考虑手术治疗时，而术前需进一步了解其解剖病变的病人中施行。