运动系统检查

运动功能由神经系统、骨关节及肌肉等联合而协调的作用所产生。运动神经系统大致可分四个组成部分：
❶锥体束（包括皮质脊髓束和皮质延髓束）或中枢运动神经元（上运动神经元）。
❷锥体外系统。
❸小脑系统。
❹周围运动神经元（下运动神经元）。运动功能的异常决定于运动系统组成部分损害的部位和性质，检查运动功能的改变，对神经疾病的定位和定性诊断都有重要意义。运动系统检查，除反射将另述外，包括肌肉的体积和外表、不自主运动、肌力、肌张力、共济运动和步态等，通过视、扪、叩诊进行各项检查。
肌肉体积的检查 通过视诊观察肌肉有无萎缩或肥大，注意其分布与范围。应比较两侧，触摸肌肉的坚硬度，注意有无触痛及对叩诊的反应。局部肌肉体积变小为肌肉萎缩，肌肉体积的增大为肌肉肥大。用带尺测量肢体的周径并记录之，可测知有无萎缩或肥大及其程度，同时可作为以后随访的比较。正常肢体两侧周径亦可不等，但相差在1cm以下。测量时应选择生理骨隆起如上肢的肩峰及尺骨茎突，下肢的髌骨及踝部为标准，在其上或下一定距离的水平对称地测量两侧肢体的周径。注意萎缩或肥大的分布和范围，对诊断很重要。尤应检查面部、肩胛带和骨盆带及肢体末端（手掌的大小鱼际及骨间肌） 的肌肉。广泛而两侧对称的肌肉萎缩大多为进行性肌营养不良、运动神经元疾病、多发性神经炎等所引起。局部的肌肉萎缩则大多系周围神经、神经丛、神经根或脊髓前角病变所致。进行性肌营养不良的肌肉萎缩多在四肢近端，下运动神经元损害所致者大多在四肢远端。半侧面部肌肉萎缩者称面偏侧萎缩，伴有半身肌肉萎缩者则为先天性偏侧萎缩。局限性肌肉萎缩需确定属于某一周围神经、神经丛或节段性。进行性肌营养不良的病人可出现肌肉肥大，系由于脂肪结缔组织的浸润而肌力减退，称假性肥大，常见于腓肠肌，偶可见于三角肌或肩胛带肌肉。正常肌肉具有一定弹性，假性肥大的肌肉则弹性减低。弛缓性瘫痪的肌肉较柔软，但时间较长而结缔组织增生时可变坚实，由脂肪代替时软而弹性低。痉挛性瘫痪的肌肉可较坚实。用叩诊锤叩击肌肉，正常亦可有肌肉收缩反应，但不明显；在肌强直症时，反应较为强烈，引起的肌肉收缩可持续数秒钟而不能立即松弛。
不自主运动检查 病人不能随意控制的骨胳肌的病态动作，主要依靠视诊。如果发现不自主运动，必须观察并记录其部位（所涉及的范围）、时间 （经常或间歇及其速度）、幅度(动作的大小、几个关节甚至全身)、规律（动作是否有节律）、形态（动作刻板固定或变化多端）。并了解和观察各种情况如随意运动、情绪紧张、睡眠、转移注意力、安静休息、疲劳等对不自主运动的影响。临床上较常见的不自主运动有肌束颤动、肌纤维颤搐、抽搐、痉挛、肌阵挛、震颤、舞蹈样运动、手足徐动症、扭转痉挛、舞动运动等，其表现见（不自主运动）。
肌张力检查 在神经系统的支配和影响下，骨胳肌纤维经常轮流交替收缩，因此肌肉在完全松弛时仍具有一定的张力，即为肌张力或肌紧张度。肌张力是通过反射维持的。临床上测定肌张力最常用的方法是于病人肌肉松弛时，检查者的两手握住病人肢体，以不同的速度和幅度反复作被动的伸屈和旋转运动，感到的轻度阻力就是这一肢体有关肌肉的肌张力。以同样方法进行各个肢体及关节的被动运动，并比较两侧。其次是用手触摸肌肉，从其硬度中亦可测知其肌张力。肌张力减低时，肌肉弛缓松软，被动运动时阻力减少或消失，关节的运动范围扩大。肌张力增强时，肌肉坚硬，被动运动阻力增大，关节运动范围缩小。锥体束损害时产生的肌张力增高，称为痉挛性肌张力增高，其特点是由于牵张反射的活动过强而对突然的被动运动阻力增加，然后由于伸长反应而肌肉松弛，因此在开始的阻力之后可有一种变松的感觉（折刀现象）。被动运动越急、越强，阻力亦越大。肌张力的增强在上肢以屈肌及旋前肌，下肢以伸肌为明显。锥体外系损害所致的肌张力增高，称为强直性肌张力增高，其特点是由于屈肌和伸肌平均的收缩而对任何方向和速度的被动运动的整个范围都有阻力增加，犹如弯曲的铅管，故称铅管样强直，有时在均匀阻力的基础上，可能伴有震颤，出现规律而连续的停顿，犹如两个齿轮的镶嵌转动，称为齿轮样强直。肌张力减低可见于下运动神经元、小脑或新纹状体病变，某些肌病、脑或脊髓急性损害的休克期。
肌力检查 系检查病人在主动运动时所呈现的肌收缩力。一般先观察病人主动运动的幅度、力量和速度。例如检查上肢时嘱病人作各手指的外展、内收，拇指对各指，握拳、伸张，屈腕、伸腕，手掌旋前、旋后，伸屈前臂，上臂的外展、内收、前举、上举、前后转和肩向前后等动作。临床上仅对一部分主要的肌肉或肌群进行肌力检查，只有在病情需要时才检查有关的个别肌肉肌力(其方法见表1)。检查肌力有两种方法，一是病人用力收缩受检的肌肉，而抵抗检查者移动其位置（被动法或静力检查）; 二是病人用受检肌肉收缩去移动检查者的手的位置 （主动法或动力检查）。以第一种方法较常用。记录肌力，目前国内较通用的是0～5级的6级记分制： 0级无肌肉收缩； 1级能摸到或见到肌肉收缩，但无运动；2级能运动但不能胜过自身重力； 3级能胜过自身重力而运动，但不能抵抗检查者施加的阻力； 4级能抵抗一般阻力，但较正常为差； 5级为正常肌力。检查肌力须两侧对比，但须注意生

表1 肌力检查方法

肌 肉	节 段	神经	作 用	检 查 法
冈上肌 冈下肌 肩胛下肌	颈5～6 颈5～6 颈5～6	肩胛上 肩胛上 上肩胛 下、下 肩胛下	上臂外展、外旋 上臂内收、外旋 上臂内旋	上臂自垂直部位开始外展，检查者加以阻力 维持上臂垂直、肘部前屈90°位，检查者将前臂向内侧推 同上，检查者将前臂向外侧推
菱形肌 前锯肌 背阔肌 胸大肌 三角肌 肱二头肌 肱桡肌 肱三头肌 旋后肌 旋前圆肌 桡侧腕长伸肌 尺侧腕伸肌 指总伸肌	颈4～6 颈5～7 颈6～8 颈5～胸1 颈5～6 颈5～6 颈5～6 颈7～8 颈6 颈6～7 颈6～7 颈7～8 颈6～8	肩胛背 胸长 胸背 胸前 腋 肌皮 桡 桡 桡 正中 桡 桡 桡	肩胛内缘内收和上提 肩胛下角外展和向前 上臂内收后伸和内旋 上臂内收屈曲和内旋 上臂外展 屈肘和前臂旋后 前臂屈曲 前臂伸直 前臂旋后 前臂旋前 腕部伸直（背伸）和外展 伸腕和内收 示指到小指掌指关节伸 直	手叉腰位（拇指在后），两时向后方，检查者将肘部前推 伸臂推向前面的墙壁，瘫痪时肩胛下角离开胸壁形成翼状肩胛 上臂自水平外展部位向下，检查者加阻力 维持臂部向前平伸，检查者将臂部向外侧推 维持上臂水平外展位，检查者将肘部向下推 维持屈时、前臂旋后位，检查者将其伸直 同上，但前臂在中立位 维持时部伸直位，检查者将其屈曲 肘部屈曲90°，紧靠胸侧，前臂旋后，检查者将其旋前 同上位置，但前臂旋前，检查者加阻力 握拳、腕部背伸和桡屈，检查者触摸前臂桡侧上部收缩的肌肉 伸腕并尺屈，检查者自手背偏尺侧下压 维持指部伸直，检查者在近端指节上下压
拇长伸肌 拇短伸肌 拇长展肌 桡侧腕屈肌 尺侧腕屈肌 指浅屈肌	颈7～8 颈7～8 颈7～8 颈6～7 颈7～胸1 颈7～胸1	桡 桡 桡 正中 尺 正中	拇指远端指节伸直 拇指近端指节伸直 拇指外展 屈腕和外展 屈腕和内收 示指到小指的近端指骨 间关节的屈曲	病人伸直拇指远端指节，检查者加阻力 病人伸直拇指近端指节，检查者加阻力 拇指外展 屈腕和外展 屈腕和内收 掌指关节固定，屈曲中指节
指深屈肌	颈7～胸1	正中 (示、中 指)尺 (无名、 小指)	远端指间关节屈曲	近端指间关节固定在伸直位，屈曲远端指节
拇长屈肌 拇短屈肌 拇短展肌	颈7～胸1 颈8～胸1 颈8～胸1	正中 正中、 尺 正中	拇指末节屈曲 拇指近端指节屈曲 拇指在掌部垂直的方向 上展开	拇指近端指节固定，屈曲末节 末节松弛。第一掌骨固定，屈曲近端指节 病人做拇指在掌部垂直的方向上展开动作
对掌拇肌	颈8～胸1	正中	第一掌骨向掌前转动	各指节间关节伸直，拇指和无名指的远端指节的掌侧互相贴紧， 检查者将其分开
蚓状肌	颈7～胸1	正中 (示、中 指)尺 (无名、 小指)	指节间关节伸直	掌指关节伸直固定，病人将近端指节间关节伸直
拇短内收肌	颈8～胸1	尺	拇指从和掌面平行或垂 直方向收拢	拇指伸直，用拇指和手掌的桡侧夹住纸条，检查者试拉出之
手背侧骨间肌	颈8～胸1	尺	手指分开(拇指、小指 除外)	将伸直的手指分开，检查者试将中三指聚拢
手掌侧骨间肌 小指展肌 小指短屈肌 小指对掌肌 屈颈肌 伸颈肌	颈8～胸1 颈8～胸1 颈6 颈7～8 颈1～6 颈1～胸1	尺 尺 尺 尺 颈 颈	手指收拢（拇指除外） 小指外展 小指掌指关节屈曲 牵引小指对向拇指 屈颈 伸颈	用伸直的手指夹住纸条，检查者试拉出之 将伸直的小指外展 其他手指伸直，屈曲小指掌指关节 小指伸直向拇指对指 坐位或仰卧，病人屈颈使下颌接触胸部，检查者在前额加阻力 坐位或仰卧，颈后仰，检查者加阻力

（续表）

肌 肉	节 段	神经	作 用	检 查 法
膈肌 肋间肌	颈3～5 胸1～11	膈 肋间	腹式呼吸时的吸气 向前后和左、右扩展胸 部	胸腔固定，作吸气动作 病人作深吸气，观察胸腔扩展的情况
腹前肌群	胸6～12	肋间	腹壁收缩，参与脊柱的 屈曲	病人自卧位无撑坐起，并对前额和肩部加阻，观察和触摸腹肌 并注意脐孔位置
髂腰肌	腰2～4	腰丛、 股	髋部屈曲	仰卧，屈膝，维持髋部屈曲，检查者将大腿向足部方向推
股四头肌 股内收肌群	腰2～4 腰2～5	股 闭孔、 坐骨	伸膝 主要为股部内收	仰卧伸膝，检查者屈曲之 仰卧，下肢伸直，维持两膝并拢，检查者分开之
臀中肌和臀小 肌	腰4～骶1	臀上	股部外展和内旋	俯卧，下肢伸直，分开两膝，检查者加阻力
臀大肌 胫前肌 𧿹长伸肌 趾长伸肌 腓肠肌 比目鱼肌	腰5～骶2 腰4～骶1 腰4～骶1 腰4～骶1 腰5～骶2	臀下 腓深 腓深 腓深 胫	伸髋和大腿外旋 主要为足部背屈 𧿹趾及足背屈 第2～5足趾和足背屈 足部跖屈	俯卧，屈膝，抬起大腿，使膝离开床面，检查者加阻力 维持足部背屈，检查者在足背压下 𧿹趾背屈，检查者的手加阻力 足趾背屈，检查者加阻力 跖屈足部，检查者加阻力
𧿹长屈肌 趾长屈肌 胫后肌 腓骨肌群	腰5～骶2 腰5～骶2 腰5～骶1 腰4～骶1	胫 胫 胫 腓浅、 腓深	𧿹趾跖屈 足趾跖屈 足部内翻 足部外翻	跖屈𧿹趾，检查者加阻力 跖屈足趾，检查者加阻力 足部跖屈位，内旋足部，检查者在足的内缘加阻 同上，外旋足部，检查者在足外缘加阻
股二头肌 半腱肌 半膜肌	腰4～骶2	胫	膝部屈曲	俯卧，维持膝部屈曲，检查者向足部方向推其小腿

理范围内的差别及平时善用何手。肌力的减退或丧失称为瘫痪，主动运动完全不能称为完全瘫痪；1～4级肌力称不完全瘫痪。
共济运动检查 任何一个简单的运动，必须有主动肌、对抗肌、协同肌及固定肌的共同协调才能完成。通过小脑、前庭系统、本体感觉、锥体外系统等的参与而调节运动的协调和平衡。这些结构（主要是小脑）的病变可使运动缺乏正确性，称为共济失调。检查共济运动，首先可观察病人的穿衣、进食、系扣、取物等日常活动是否正确协调。共济失调病人在空间和时间上对肌收缩的控制障碍，主要表现为辨距不良，动作的幅度太大（辨距过度）或太小（辨距不足），速度过快或过慢；并有动作分解，各肌群不能很好地配合收缩，而出现许多孤立不规则的收缩阶段。由于肌肉收缩和松弛不能及时转换，因此各种来回重复的动作（轮替动作）失常。临床上对共济运动的检查可分平衡性及非平衡性两类。平衡性共济运动检查，可观察病人站立、起坐、转身及行走时的情况，以测定整个身体的共济运动或平衡。有平衡障碍的病人，站立困难，摇摆不稳，常两脚分开，以防跌倒。如嘱两侧足跟、足尖相并站立，小脑蚓部损害的病人，即有站立不稳而易向前后倾倒，小脑半球或前庭损害的病人可向病侧倾倒，闭眼可稍为明显。两下肢有本体感觉障碍(如脊髓痨、亚急性脊髓联合变性)的病人，则睁眼时可站立平衡，闭眼时出现摇摆不稳，称为闭目难立征，也可嘱病人独脚站立，在小脑半球损害时同侧下肢往往不能独立站稳，而对侧下肢站立可无困难。请病人仰卧，两手放于胸前不用手撑而试行坐起时，正常人躯干屈曲而两下肢下压，小脑损害的病人则髋部和躯干同时屈曲而两下肢抬起 （尤其是患侧），称联合屈曲现象。各种疾病行走时的表现见（步态检查）。非平衡性共济运动检查，主要是观察各种动作有无不协调、辨距不良及轮替失常。临床上常用的有以下几种：
❶指鼻试验：请病人先将一侧上肢外展，然后用伸直的手指端触自己鼻尖。以不同方向、速度、睁眼、闭眼重复进行，并两侧比较。亦可请病人睁眼用手指端先触自己鼻尖，然后触检查者伸出的指端，再触自己鼻尖(鼻-指-鼻试验)，如此反复进行，检查者不断改变手指的位置，辨距不良的病人手指超过目标或未达到时即停止，接近目标时有摆动（意向性震颤）。本体感觉障碍者睁眼时仅见轻微障碍，闭眼时则明显异常。前庭损害者，双侧上肢下降时均偏向病变侧；小脑半球损害时，一般仅患侧上肢向外侧偏斜；本体感觉障碍者闭眼时找不到目标，但无固定偏斜方向。
❷跟-膝-胫试验： 病人仰卧，将膝关节伸直的一侧下肢抬起，然后屈膝将足跟放在对侧膝盖上，最后沿着胫骨直线下移。小脑半球损害时，举腿及触膝时有辨距不良和意向性震颤，下移时常摇晃不稳。本体感觉障碍病人的脚跟很难触到膝盖，下移时也不能和胫骨保持接触。
❸轮替动作试验： 可请病人快速地做各种反复动作，如前臂内旋和外旋；用一侧手指掌面轻拍另一侧手背； 用一侧手指的掌和背面交替的轻拍另一侧手背；足趾轻击地板等。小脑损害病人这些动作笨拙、节律不匀。
❹反跳试验： 请病人闭眼、两上肢向前平伸，检查者用手分别或同时向下推动病人前臂。小脑损害者患侧或两侧上肢上下摆动过度，时间过长。检查下肢可请病人平卧屈髋屈膝各90°，而推动其小腿。
步态检查 可请病人先睁眼后闭眼时循一定方向行走，向前走，向后退走或向两侧走，快走或慢行，突然起步、停止或转弯。观察步态是否正常，骨盆有无倾斜，跨步的大小或速度，手臂、眼、头及躯干的联带运动，两足是否明显分开，身体是否偏斜等。正常人行走时躯干直立，头部端正，两臂轻悬两侧并与对侧的腿同时有节律的向前运动，两足稍外翻，步幅中等而大致相等，两足均沿直线两侧前进。较常见的步态障碍有以下几种：
❶痉挛性偏瘫步态： 病侧上肢呈内收、旋前、屈曲姿势，无正常摆动；下肢僵硬而膝、髋屈曲困难，举步时将骨盆提高，下肢先向外然后向内似划半圆形移步向前，行走时脚趾及足底外侧易触地。可由各种原因的一侧锥体束损害引起，多见于脑血管疾病。
❷痉挛性截瘫步态： 两下肢伸直或膝关节稍屈曲，髋关节可明显内收而致两下肢交叉（剪刀步态），因髋、膝活动有限而步态僵硬缓慢，步幅小而规则，步履艰难犹如在齐腰的水中前进； 可见于先天性痉挛性截瘫、脑性瘫痪及脊髓横贯性不完全瘫痪等。
❸小脑步态： 行走时两足分开，步幅大小不一，步态蹒跚不稳而易倾倒，自坐位起立或行走中突然停步时更为明显；可见于小脑肿瘤（特别是髓母细胞瘤）、变性及多发性硬化等。
❹感觉性共济失调步态：两下肢有深感觉障碍者，行走时两足分开以求平衡，两眼注视地面及下肢，举足过高，下地如顿足，步幅不均，闭目常不能行走；可见于脊髓痨、亚急性脊髓联合变性、遗传性共济失调、慢性多发性神经炎等。
❺慌张步态：震颤麻痹病人，躯干前屈，头臂在身前而重心前移，下肢发硬而起步慢、步幅小；一旦起步后，越走越快而不易停步。
❻跨阈步态：胫前肌和腓骨肌瘫痪而足下垂者，步幅规则均匀，行走时主要靠髋的屈曲，患肢抬得很高，以免足趾碰地，如跨门槛； 见于下肢的周围神经及脊髓前角细胞损害，如脊髓灰质炎、进行性脊肌萎缩症及腓骨肌萎缩症等。
❼鸭步：正常人行走时体重交替的置于两腿，髋由臀肌固定。在进行性肌营养不良、进行性脊肌萎缩症、先天性髋脱位等，由于无力固定负重的髋关节而行走时左右摇摆，形成鸭步。
❽癔病步态：可表现为单瘫、偏瘫或截瘫。单瘫或偏瘫者行走时下肢在地上拖曳而不提起，无偏瘫姿势及划圈样步态；癔病性截瘫者不能拖曳双腿，常需用拐杖支撑或不能起床，步态很奇特。有的病人向各个方向摇摆，在床上能正常运用双腿而不能站立行走者，几乎都是癔病。
❾额叶病变步态：两侧额叶特别是内侧部的病变可发生平衡及站立、行走的严重障碍，躯干前屈、两足分开、步幅小而慢，拖曳犹豫、停步后需用很大努力才能再走，转身时常以一足摇摆不定的微小步伐绕着另一足为枢轴来完成。
❿老年步态： 躯干稍前屈、步态小而摇摆不定。