辨脉

在二十八脉中，有些脉是近似的，而且通常都以两种以上的复合脉象出现，故容易混淆不清，因此古人早已重视如何在临诊过程具体辨认每一患者的脉象。辨别近似的脉象，主要有徐灵胎所创的比类法和对举法，分述于下：
比类法 本法取相近的脉象分类对比，通常有如下11组。。
❶迟与缓： 迟脉一息之至，形小而衰； 缓脉一息四至，形大而徐。
❷沉与伏： 沉脉轻举似无，重按乃得；伏脉重按亦无，推筋可见。
❸数与紧、滑： 数脉往来急迫，呼吸六至； 紧脉左右弹指，状如转绳； 滑脉往来流利，如珠转盘。
❹浮与虚、芤： 浮脉举之有余，按之不足；虚脉大而无力，按举皆虚； 芤脉浮沉可见，中按则无。
❺濡与弱： 濡脉细软而浮； 弱脉细软而沉。
❻微与细： 微脉不及于细，若有若无，状若蛛丝； 细脉稍胜于微，应指极细，状如一线。
❼弦与长： 弦脉状如弓弦，端直挺然而不搏指。
❽短与动： 短为阴脉，无头无尾，其来迟滞； 动为阳脉，无头无尾，其来数滑。
❾洪与实： 洪脉状如洪水，盛大满指，重按则稍减； 实乃充实，应指有力，举按皆然。
❿牢与革： 牢脉沉大而弦，牢守其位；革脉虚大而浮弦，内虚外急。(11)促与结、涩、代： 促脉急促，数而时止； 结为凝结，迟而时止；涩则迟短涩滞，往来艰涩，三五不调； 代则动而中止，不能自还，止有常数。对举法 本法取相反的脉象分类对照，主要有如下八组：
❶浮与沉： 察脉之升降，以察阴阳、分表里，浮为轻清，主表属阳； 沉为重浊，主里属阴。
❷迟与数： 察脉之急缓。脉以四至为和平，五至必形气壮盛，或闰以太息，则为无病之象。不及者为迟，太过者为数。
❸虚与实： 察脉之刚柔，可以别内之有余不足。实为脉道充实，浮中沉三候皆有力； 虚为脉道空豁，应指无力。
❹长与短： 察脉之盈缩。长见于尺寸，有通于三部，短亦见于尺寸，故必先定中位而后知，过于中为长，不及于中为短。
❺滑与涩： 察脉之通滞。滑者血多于气，血多故流利圆滑； 涩者气多于血，故艰涩而散。
❻洪与微：察脉之盛衰。血热而盛，气随以溢，满指洪大，冲涌有余，故洪为盛； 气虚而寒，血随以涩，应脉微渺，欲绝非绝，故微为衰。
❼紧与缓： 察脉之弛张。紧为寒伤营，故脉络激搏，若风起水涌，又如搓绳转索； 缓为风伤卫，营血不畅，脉不能疾速，故宛似徐行而怠。
❽动与伏：察脉之动态。数见关上，形如豆大，厥厥动摇，异于他部者为动； 深藏于内，不见其形，隐伏筋下者为伏。
❾结与促： 察脉之阴阳。阳甚则促，促疾而时止； 阴甚则结，结徐而时止。至于代、革、牢、弦、芤、濡、细、弱八种脉，是不可以对举的，故从略。
脉之纲领 由于脉象繁多，不易掌握，故临诊辨脉必须执简驭繁。仲景早把脉象分为阴阳两大类，以大、浮、数、动、滑为阳； 沉、涩、弱、弦、迟为阴。滑伯仁主张以浮、沉、迟、数、滑、涩六脉统领各脉，即以浮沉候按法，迟数候至数，滑涩候形状。陈修园则主张以浮、沉、迟、数、虚、实、大、缓八者统各脉，即以浮统芤、革、散三种； 沉统牢、伏二种； 迟统结、代二种； 数统促、紧、动三种； 虚统弱、濡、细、微、短、涩六种；实统滑、长、洪、弦四种； 大与缓各自一种。近代多数学者则主张以浮、沉、迟、数、虚、实六种以统各脉，即：
浮——洪、芤、革、濡、弦
沉——伏、牢
迟——缓、涩、结、代
数——促、动、紧、疾
虚——散、细、短、弱、微
实——长、滑
由于病分表里寒热虚实，脉象以浮沉迟数虚实相应，故取六脉作为二十八脉纲领，不但可以执简驭繁，对于初学者亦是入门的一种方法，以便由浅入深，在掌握这六种基本脉象的基础上，然后再细分二十八脉。
相兼脉象 二十八脉所主的病，一般都是每种脉反映病机的一个方面，所以患病个体出现的脉象，通常是以相兼的形式出现的，徐灵胎称之为合脉，有二合脉，三合脉或四合脉之分。如浮数与沉迟均为二合脉，浮数而虚为三合脉，浮数滑实为四合脉。这些相兼脉象的临床意义，一般相当于各脉所主病的总和。如浮为表，数为热，合之即为表热； 浮为表，紧为寒，浮紧则为表寒。又如浮数而无力为表虚热； 沉迟而有力为里实寒。余可类推。
脉象真假疑似 脉象一般以浮主表，沉主里；数多热，迟多寒； 弦强为实，细微为虚。但其间有真假疑似，仍须细辨。《景岳全书·脉法》说： “浮虽属表，而凡阴虚血少，中气亏损者，必浮而无力，是浮不可以概言表。沉虽属里，而凡表邪初感之深者，寒束皮毛，脉不能达，其必沉紧，是沉不可以概言里。数为热，而真热者未必数，凡虚损之证，阴阳俱困，气血张惶，虚甚者数必甚，是数不可以概言热。迟虽为寒，而凡伤寒初退，余热未清，脉多迟滑，是迟不可以概言寒。弦强类实，而真阴胃气大亏，及阴阳关格等证，脉必豁大而弦健，是强不可以概言实； 微细类虚，而凡痛极气闭，营卫壅滞不通者，脉必伏匿，是伏不可以概言虚。由此推之，则不止是也。凡诸脉中皆有疑似，皆有真伪”，故切脉必须细辨，必须四诊合参。此外，脉有初持、久按的不同，辨脉亦须注意。如脉有初持浮大，按久则索然； 有初下指濡软，久按而搏指； 有下指微弦，按久微缓的。张登《诊宗三昧·问初按久按不同说》：“夫诊客邪暴病，应指浮象可征。若诊虚羸久病，当以根气为本。如下指浮大，久按索然者，正气大虚之象，无问暴久病，虽证显灼热烦扰，皆正衰不能自主，随虚阳发露于外也。下指濡软，久按搏指者，里病表和之象，非脏气受伤，则坚积内伏，不可以脉沉误为虚寒也。下指微弦，按久和缓者，久病向安之象，气血虽殆，而脏气未败也。然多有变证多端，而脉渐小弱，指下微和，似有可愈之机者，此元气与病气俱脱，反无病象发现，乃脉不应病之候，非小则病退之比。大抵病人之脉，初下指虽见乏力，或弦细不和，按之十余至渐和者，必能收功； 若下指似和，按久微涩不能应指，或渐觉弦硬者，必难取效。”这种初持与久按的不同，可因病者不习惯应诊的环境而影响脉气，但亦反映了病情错杂，气血多变而致脉气不稳的情况。