输尿管损伤injury of ureter

系输尿管创伤性疾病之一，可由手术损伤，亦可由外力所致。手术损伤多见于输卵管结扎术时将输尿管结扎，或误伤致断；外伤可致输尿管中断或某层次损伤。由手术结扎者可形成肾盂积水，造成肾萎缩，X线检查可确诊；外伤引起开放性损伤者，可有尿液流入相应部位，并有相应表现。治疗：由结扎引起者可行吻合术，再通，肾已萎缩者则切除；外伤引起者应依具体情况进行尿液引流、修补、吻合或肾切除，并控制感染等。

输尿管损伤injury of ureter

多由于盆腔手术时误伤所致，偶见于枪伤、弹片伤或输尿管检查时。输尿管破损者，可有尿外渗，发热、寒战较明显；局部可有压痛、肌肉强直和肿块。排泄性或逆行性尿路造影可明确损伤部位及范围。输尿管完全断裂者，可行输尿管端端吻合术；对不完全断裂者，可插入输尿管支架，有愈合可能。若输尿管有较长缺损，则应采用膀胱肌瓣代输尿管或回肠代输尿管术。

输尿管损伤

输尿管位于腹膜后，损伤机会较少，且输尿管损伤，常为同时发生的腹内脏器严重损伤所掩盖，所以其实际发病率超过统计数字。在输尿管损伤病例中，手术损伤较为常见。根据损伤情况的不同，临床上可表现为尿外渗，漏尿，尿路梗阻，并发感染及肾功能损害等。
临床上多采用病因分类法，把输尿管损伤分为：手术损伤、器械损伤、外伤性损伤及放射性损伤等四类。
输尿管各种损伤中以手术损伤较为常见，手术时输尿管周围组织剥离过多，致缺血坏死，可引起尿外渗或漏尿。输尿管被缝扎或结扎则致该侧尿路梗阻，最后导致感染及肾功能损害。动物实验表明输尿管的纵形切开或缺损，往往可自行愈合而不遗留瘢痕。但如管壁缺损过大，愈合后可使管腔狭小。当输尿管被横形切断再吻合后，上皮粘膜可沿着缝合线或管腔内的支架生长，可在1周左右愈合，而平滑肌的再生则需4～6周，且愈合后形成瘢痕组织。输尿管的蠕动波是靠平滑肌传播的，所以输尿管横断伤作再吻合术后的4周内，蠕动波在吻合口完全受阻。
输尿管手术损伤 手术损伤是输尿管损伤中的主要原因。女性盆腔手术的输尿管损伤率为1～3%，而在根治性全子宫切除术的病例中，可高达10%以上。
如在术中未及时发现且为开放性损伤，则术后即有尿外渗或创口漏尿。一侧输尿管被结扎或损伤其血供时，则多在术后1～2周内有发热、腹胀、伤侧肾区疼痛继之从手术切口或阴道漏尿而形成尿瘘。术后出现无尿，则应考虑双侧输尿管被结扎。
术时发现创口内不断有血水样液体积聚或发现输尿管比手术初时增粗，可借下列方法及时判断有无输尿管损伤：
❶静脉内注射靛胭脂，观察手术创口内有无蓝色液体积聚。
❷作输尿管插管术以证实其通畅性。
手术后诊断有否输尿管损伤的方法是：
❶作静脉尿路造影（以大剂量造影为宜）可显示肾盂、输尿管扩张，排泄功能延迟或减退。
❷膀胱镜检查及输尿管插管术时，导管在损伤处遇阻。
❸放射性核素肾图呈梗阻曲线。
治疗的原则是：保存肾功能；恢复尿路的通畅；争取及时发现、即时修复损伤。除有明确的适应证，不作伤侧肾切除或输尿管断端结扎术。
治疗方法有下列几种。
输尿管插管术：适用于输尿管穿孔、部分横断或部分缝扎等，可作为组织修复的支架并引流尿液。
解除输尿管结扎线：仅适用于手术中及时发现的病例，应同时作输尿管插管术。术后延迟发现的损伤，由于管壁已损害，不宜用此法。
输尿管吻合修复术：
❶输尿管对端吻合术，适用于中段以上的输尿管损伤，断端修剪成鱼口状，作对端吻合术，输尿管内置导管作支架，最好同时作肾造口术和腹膜外引流。
❷输尿管膀胱再植术，适用于不能作对端吻合术的下1/3段输尿管损伤或术后延迟发现的盆腔段输尿管损伤。术时需选择能防止膀胱输尿管回流的再植方法。同时将膀胱缝合于盆壁以减少吻合口的张力。
替代修复法： 当输尿管损伤缺损较长时，可采取膀胱瓣成形、与对侧输尿管吻合、回肠段代替输尿管。其中以膀胱瓣成形术较为常用，一般可替代下段输尿管达10cm。
肾造口术：有时病人因复合伤严重，全身情况不好、损伤的输尿管有较长的缺损、泌尿系有感染或在术后才发现、局部组织反应严重，不宜即刻作修复术时，则可作肾造口术以引流尿液保存肾功能，俟病人情况改善后再择期作相应的修复手术。对盆腔肿瘤作放射治疗引起输尿管损伤和梗阻时，一般不宜采用修复手术而应用膀胱上尿流改道术。
自体肾移植术： 近年应用自体肾移植术治疗高位或缺损较长的输尿管损伤日渐增多。手术步骤是将病侧肾移植至髂窝，输尿管断端与膀胱作再植术。
为预防手术损伤输尿管，可采取下列措施：
❶术前作静脉尿路造影，以了解两肾情况和输尿管的行径。
❷术前作输尿管插管术，便于术中辨认输尿管。即或在术中发生损伤，也可利用此导管作为修复之用。
❸术者要熟悉正常输尿管的解剖和了解输尿管因盆腔原发病变所致的移位。在处理原发病变前，先分离出输尿管，注意保留输尿管的外膜，不可损害其血供。
❹对有器质性病变的输尿管使用器械诊治时，操作宜轻巧谨慎。
❺盆腔手术后应密切观察输尿管损伤所能引起的症状。
输尿管瘘 常是输尿管损伤后未能及时处理而形成的。 根据瘘的通道，临床上有输尿管皮肤瘘、输尿管阴道瘘及输尿管肠瘘等类型。其中以盆腔手术所致的输尿管阴道瘘最为常见。
输尿管瘘的症状是尿从非生理径路漏出，无论是外伤性或手术损伤，在尿瘘形成前多有尿外渗的症状，有寒战、发热、伤侧腰腹痛等，一般在伤后1～2周形成尿瘘。形成输尿管瘘后，大多因尿引流不畅而继发输尿管及肾积水或肾盂肾炎。长期的输尿管瘘可使患侧肾功能丧失。通过放射性核素肾图、膀胱镜检查、输尿管插管术、逆行肾盂造影术或静脉尿路造影等检查即可明确诊断并了解患侧尿路梗阻的程度及其并发症情况。输尿管阴道瘘须与膀胱阴道瘘相鉴别，其要点见下表。
治疗时对术后发生的输尿管瘘，一般应先作伤侧肾造口术以保存肾功能。输尿管阴道瘘的部位距膀胱较近，在伤后3个月作输尿管膀胱再植术。对于患恶性肿瘤，曾作广泛盆腔手术的病人，或接受过盆腔放射治疗的病人，修复困难，而对侧肾正常时，可考虑作肾切除术。

输尿管阴道瘘与膀胱阴道瘘的鉴别要点

方 法	输尿管阴道瘘	膀胱阴道瘘
膀胱内注入美蓝液及 阴道内填塞纱布	不染色	染色
放射性核素肾图	伤侧呈梗阻曲线	无异常
静脉尿路造影	伤侧不同程度的梗阻 改变	无异常
膀胱镜检及静脉 注射靛胭脂	正常膀胱、伤侧输尿 管不排尿	可见瘘管口，双 侧输尿管尿染色
输尿管插管术	导管在瘘管处可能遇 阻	无异常