踝关节韧带损伤

此伤在关节韧带损伤中占第一位，运动中尤多见。可分为三个主要类型，即旋后损伤、旋前损伤及外旋损伤。
踝的旋后损伤（踝外侧韧带损伤） 踝的旋后动作是踝足关节的联合动作。包括踝内旋（即胫骨外旋），跟距、距舟关节的内翻，以及前足内收。在运动中身体失去重心，或在运动中被踩、被绊等都可产生旋后动作损伤踝的韧带。踝的外侧韧带有三条，即距腓前、距腓后及跟腓韧带。当踝跖屈位旋后时，距腓前韧带首当其冲，力量再大则跟腓甚至距腓后韧带亦相继受伤。有时还可同时损伤内侧的距胫前韧带(见图1)。踝90°位旋后时，外侧三个韧带都同时受伤。跟腓韧带为双关节 (距上、距下)稳定装置，如果断裂，力量还继续增加则都同时损伤跟距关节间韧带。

图1 踝跖屈旋后损伤可同时伤踝内外侧韧带

图2 踝韧带全断裂后。关节即与腓骨肌胫后肌腱鞘通连

单纯外侧韧带损伤可为捩伤、韧带部分断裂或全断裂。全断裂时关节腔与腓骨肌腱鞘通连，可出现出血性腱鞘炎症状(见图2)。此伤多为联合损伤的一部分，即同时还损伤其他组织，如跟距间韧带、距胫前韧带、跟骰韧带、副舟骨、距后三角骨，甚至引起距骨切线骨软骨骨折，检查及治疗时都应特别注意。陈旧性损伤病例常表现为踝关节不稳、踝外侧韧带钙化或骨化、疤痕嵌入关节(见图3)、或由于疤痕挛缩导致腓骨肌腱狭窄性腱鞘炎等。

图3 踝断裂的韧带嵌入关节隙影响踏跳

首先要区分韧带是全断裂还是不全断裂，是单纯伤还是联合伤，因此检查时必须全面仔细寻找痛点。韧带全断时由于关节积血与腱鞘连通，故按压一方时另一方有沟通感。将踝强力内翻或将足向前牵拉做抽屉试验时，可显示“开口感”和关节不稳(见图4)。如果双踝强力内翻摄正位X线对比片，可见距上关节面倾斜不平，关节面交角超过5°说明韧带有全断裂。踝关节碘水造影时造影剂溢入腓骨肌腱鞘，也说明韧带全断。

图4 踝抽屉试验

伤时已立即确诊者，应迅速以指压法或棉花或海绵或冰袋压迫包扎，以防继续出血。韧带捩伤或部分断裂，以粘膏支持带保护后即早期活动。局部可用强的松龙痛点注射或用中药外敷，关节积血多者应穿刺抽血。一般1周后可参加训练。合并其他损伤者应根据伤情特点酌情处理。例如同时损伤副舟骨者则应用石膏托固定3周，使两伤可同时得到治疗。否则必将因副舟骨伤恢复期较长而影响训练。
对新发生的外侧韧带全断裂的治疗有两种意见，一为石膏托固定，3周后逐渐开始训练。一为早期手术缝合。近年来赞成手术缝合者日益增多。
晚期踝关节松弛不稳较轻者一般在粘膏支持带保护下可从事体操、篮球等训练或比赛，但必须加强踝周肌力练习，如负重提踵，足尖站走等。对训练的影响较严重者应行韧带重建术。手术方法较多，Watson Jones术式是较常用的方法。
踝的旋前损伤（三角韧带损伤） 踝关节内侧韧带为三角韧带，由跟胫、距胫前、距胫后及舟胫四条韧带组成，分深浅两层，其中跟胫韧带跨越距骨上下两个关节属浅层。其余为深层，它与分裂韧带一起构成胫后肌的纤维鞘。韧带一旦完全断裂则关节与胫后肌鞘囊相通。
踝三角韧带损伤比较少见，因外踝较长、旋前不易，但一旦损伤都较严重，且多同时合并其他韧带损伤或骨折（下胫腓韧带断裂或外踝骨折）。
三角韧带的致伤动作主要是足踝旋前动作，即踝外旋（胫骨内旋）、足外展外翻的联合动作。单纯足跟外翻也可损伤此韧带但很少见。此外，踝旋后动作也可使距腓前及距胫前韧带同时受伤。
如发现下胫腓关节分离或腓骨下端骨折应怀疑有三角韧带损伤。如局部有肿胀压痛，断裂的凹陷、关节外翻不稳等体征时即可确诊。如仍有怀疑可摄踝强迫外翻位X线片。
有踝脱位的三角韧带断裂，无论是否合并骨折，需用管型石膏或小夹板固定3～5周。闭合复位困难者，多有胫后肌或韧带嵌顿，应手术治疗。陈旧损伤有韧带松弛者，应施行韧带上移紧缩术。断端嵌入关节影响踏跳，或有韧带钙化影响关节活动者，均应手术切除。
踝的外旋损伤（下胫腓韧带损伤） 最常见于滑雪运动员。系足猛力外旋所致。其损伤病理分三度，即
❶单纯胫腓前韧带伤。
❷合并骨间韧带伤。
❸合并外踝骨折。
确诊多需依靠X线摄片。当疑有距骨侧向异常移动时即应摄片。摄片前可先于透视下将距骨向外侧推动，出现异常胫腓骨分离时再摄踝正位片。摄片时应将小腿内旋20°，常规摄片很易漏诊。
早期复位固定非常重要。如处理较晚，由于血肿机化充填胫腓骨之间则复位困难。复位后应以石膏或小夹板持续向内紧压双踝固定4～6周。也可采用切开复位螺丝钉固定，但对此仍有争议。