踝关节损伤

踝关节损伤包括韧带损伤、骨折、关节脱位、关节分离等。
踝关节韧带损伤 这种损伤较常见，以青壮年居多，男性多于女性。其中以外踝韧带中之前距腓韧带捩伤最常见，而单纯三角韧带损伤很少见。后者多合并存在于踝关节骨折脱位中。关节充气或注入对比剂（碘液）造影，对诊断有帮助。
外踝韧带损伤 (1) 前距腓韧带损伤： 足于正常承重时，前距腓韧带与距骨之长轴走行一致，而当踝跖屈时，其走行方向与胫骨之纵轴一致，且更为紧张，故当踝在跖屈位受到内翻应力时，首先发生前距腓韧带损伤。肿胀与疼痛局限于外踝之前下方，可出现皮下淤斑，被动跖屈并内翻踝关节时疼痛加重，而外翻时减轻。前距腓韧带完全断裂时，在踝关节跖屈位，距骨可以向前移位，如在向前应力下摄踝关节侧位X线片，可显示距骨向前半脱位。如跟腓韧带同时损伤，则距骨向前移位更为明显。
(2)跟腓韧带损伤： 踝关节于0°位受到内翻应力时，可单纯发生跟腓韧带损伤，但常见者是继发于前距腓韧带损伤之后，如外力继续作用，则跟腓韧带损伤。其肿胀、压痛波及外踝的前下及下方，完全断裂时，于外踝下方与距骨的外侧触及沟状凹陷。踝关节向前抽屉试验阳性，内翻应力下摄踝关节正位X线片，显示距骨体向内侧倾斜，必要时需与健侧对比，以肯定诊断。有时跟腓韧带损伤亦可并发外踝顶端的撕脱骨折。
复发性踝关节半脱位： 如将新鲜的跟腓韧带完全断裂误认为扭伤，未予适当的固定，断裂的韧带未能有良好的愈合，可形成复发性踝关节半脱位，经常发生足内翻扭伤。除外踝前下方有明显的沟状凹陷外，患足内翻活动超过健侧，足内翻位的踝关节正位X线片显示距骨体向内侧的倾斜度大于健侧。治疗可作全部或一半腓骨短肌腱重建跟腓及前距腓韧带手术。如Watson Jones,Chrisman,Mc Laughlin,Evans等方法(图1)。术后以短腿石膏托固定6周。
(3)后距腓韧带损伤：在外踝三组韧带中，后距腓韧带较为坚强，极少发生损伤，仅于踝关节极度背屈位而又受到内翻应力时，才能损伤。

图1 复发性踝关节半脱位手术疗法

a.Chrisman法 b.Watson-Jone法 c.McLaughlin法 d. Evans法

外踝韧带损伤的治疗，在部分断裂可用胶布将踝与足固定于轻度外翻位。10～12天解除固定后用弹性绷带包扎，以增加踝关节的稳定性。完全断裂则将踝置于0°位，足外翻位以U形石膏或短腿石膏托固定6周。也可行手术修复，术后同样以石膏固定6周。解除固定后加强足外翻肌锻炼。行走时可将鞋后跟外侧垫高0.5cm左右，暂保持踝关节处于轻度外翻位。
三角韧带损伤 由外翻或外旋应力引起之单纯三角韧带损伤，多为前束断裂，于内踝前下方肿胀、压痛，足被动外翻时疼痛加重。三角韧带完全断裂，多合并有外踝或腓骨下端骨折，并可同时有下胫腓韧带损伤，因此距骨可向外侧脱位。部分断裂可用胶布将踝与足固定于轻度内翻位4～6周。完全断裂可用U形石膏或短腿石膏托于内翻位固定4～6周。仅在三角韧带断裂部或胫后肌腱嵌入关节间隙而阻碍距骨复位时，才考虑手术治疗。
踝关节骨折脱位 多见于青壮年，男性多于女性。主要由间接外力引起，直接外力引起者少见。其分型法如下：
(1) Ashhurst和Bromer分型法： 外旋型：足部固定而小腿强力内旋或足部强力外旋所致，分为三度；外展型： 踝关节受到强力外翻所致，分为三度；内收型： 踝关节受到强力内翻所致，分为三度；垂直压缩型： 又可分为背屈型、跖屈型及纵向压缩型。
(2) Lauge-Hansen分型法(图2): 根据受伤时足部所处的位置以及外力作用的方向分型。旋后内收型： 受伤时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到强力内收的应力所致；旋后外旋型： 受伤时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到外旋应力，或小腿内旋而距骨受到相对外旋的应力所致；旋前外展型： 受伤时足处于旋前位，距骨在踝穴内受到强力外展的应力所致；旋前外旋型：受伤时足处于旋前位，距骨在踝穴内受到外旋的应力，或小腿内旋而距骨受到相对外旋的应力所致；垂直压缩型： 除去踝跖屈位、背屈位和纵向压缩损伤外，垂直压缩外力还可与内收、外展以及外旋等外力相复合而发生不同类型之骨折及脱位。

图2 Lauge-Hansen分型法

A.旋后内收型：
　1. 第1度： 外踝韧带断裂或外踝撕脱骨折
　2. 第2度： 第1度加内踝骨折
B.旋后外旋型：
　1. 第1度： 下胫腓前韧带损伤
　2. 第1度加外踝骨折
　3. 第2度加后踝骨折，下胫腓不全分离
　4. 第3度加内踝骨折或三角韧带断裂
C.旋前外展型：
　1. 第1度： 内踝撕脱骨折或三角韧带断裂
　2. 第2度： 第1度加下胫腓不全或完全分离
　3. 第3度： 第2度加外踝骨折
D.旋前外旋型：
　1. 第1度： 内踝撕脱骨折或三角韧带断裂
　2. 第2度： 第1度加下胫腓不全分离
　3. 第3度： 第2度加外踝上方6～7cm处骨折
　4. 第4度： 第3度加下胫腓完全分离或后踝骨折

在诊断中应结合病史（主要是受伤姿势及外力作用情况）、体检和X线表现进行分析以确定损伤类型。
治疗原则是争取达到关节面的良好复位，并应早期开始关节活动。有以下几种方法：
(1)闭合复位外固定：踝部软组织少，骨折后局部肿胀出现早且较广泛，故应及时进行整复。不同类型的骨折，采用不同的整复和固定方法，原则上是按照引起骨折的相反机理进行复位。闭合复位时应将患膝屈曲以放松小腿后面肌肉，沿畸形方向牵引，纠正骨折端的重叠或嵌插，然后矫正内、外踝的侧方及旋转移位，最后整复后踝骨折片。整复后可用小夹板、U形石膏或短腿前后石膏托固定6周，解除外固定后，练习踝关节功能活动并逐渐承重。后踝骨折可用长袜套悬吊牵引，利用肢体重力使之逐渐复位，胫骨下端关节面严重粉碎骨折可在跟骨牵引下，早期练习踝关节活动，6周后去除牵引。
(2) 钢针撬拨法：闭合整复困难的内踝或后踝骨折，可于麻醉下用钢针穿过皮肤进行撬拨协助复位，复位后用钢针作内固定，并以小夹板作外固定。
(3)切开复位：适用于闭合复位失败或难以维持复位、开放骨折及已失去闭合复位时机的陈旧骨折。切开复位后以螺丝钉行内固定。如已决定手术则不应延误手术时机，以免因皮肤形成水疱或肿胀严重而增加手术的困难或感染的机会。根据骨折不同类型的特点，正确估计其不稳定性，有时也可一期选择手术治疗。内固定应能保证踝关节早期开始功能活动，缩短外固定的时间，或者不用外固定。
内踝骨折不愈合，有疼痛症状或关节不稳定者，可考虑切开复位内固定并植骨。外踝骨折不愈合虽很少见，但多需手术治疗。骨折畸形愈合后，如踝穴尚完整，距骨无移位，一般不需手术治疗或作踝上截骨术以纠正畸形。已继发创伤性关节炎者，则考虑踝关节融合术。踝关节创伤性关节炎多因骨折复位不良，踝穴完整性受到破坏，距骨残存有脱位或半脱位或关节软骨损伤严重等因素所引起，严重者需行踝关节融合术。下胫腓联合及骨间膜部位骨化，可见于外伤或手术后，较为少见，由于骨化虽可限制腓骨之正常活动，但一般并不造成明显之病废，可采取对症保守疗法。
下胫腓联合分离 下胫腓韧带损伤后发生下胫腓联合分离，可以单发，多数合并于踝关节骨折脱位。
下胫腓不全分离 单纯下胫腓前韧带断裂或下胫腓前韧带与骨间韧带断裂，而下胫腓后韧带保持完整，称之下胫腓不全分离。踝关节受到外旋应力时，腓骨及外踝向后外侧旋转，下胫腓前韧带先发生损伤，继之骨间韧带断裂，下胫腓后韧带成为腓骨外旋活动中的绞链而保持完整。下胫腓不全分离，仅于局部有肿胀及压痛、踝与足部畸形并不显著，踝关节正位X线片可显示内踝与距骨体内侧缘之间的间隙稍有增宽。可行闭合整复，将踝与足以U形石膏或短腿前后石膏托固定于内旋、内翻位6周。
下胫腓完全分离 下胫腓前韧带、骨间韧带和后韧带均断裂称之为下胫腓完全分离。因踝关节受到外展应力或外展合并外旋应力所致。多伴有腓骨骨折，常见于下胫腓联合以上、腓骨中下1/3的部位，并常合并内踝骨折或三角韧带断裂。骨间膜可同时撕裂至腓骨骨折的水平。
下胫腓完全分离后，距骨可以发生外后方脱位，踝、足可呈现外展或外旋畸形，但因可以自行复位或经急救处理后复位，畸形并未显现。在踝关节正位X线片中，下胫腓联合未显增宽，胫距间隙也不增宽，此时则应在施以外展、外旋应力下摄踝关节正位X线片，则可以明确诊断。必要时需以健侧X线片作对比观察。
完全分离则需固定6～10周，或行手术治疗，用螺丝钉或骨栓作内固定，术后10周去除内固定物后始可承重，否则内固定物有折断之可能。在腓骨下端存在骨折时，应先复位并固定腓骨，恢复外踝的正常长度，再固定下胫腓联合，否则，如腓骨骨折有重叠移位，则外踝上移，使踝穴变宽出现踝关节不稳定。