距骨骨折与脱位

距骨骨折在跗骨骨折中居第二位。多见于男性青壮年。
距骨骨折
❶距骨颈骨折： 自高处坠落着地时，足与踝同时背屈，胫骨下端前缘与距骨颈之间产生对冲之作用力，距骨颈则发生垂直方向的骨折(图1)。无移位者以短腿石膏托固定6周。
❷距骨体骨折： 可分为距骨体劈裂骨折与粉碎骨折，常合并脱位或开放损伤。无移位者以短腿石膏托固定6周，有移位者，因闭合复位困难，常需切开复位。严重粉碎骨折无法复位时，延期行四关节融合术； 或胫跟融合术； 或胫距融合术(Blair手术)(图2)。
❸距骨头骨折： 常呈粉碎型骨折；但很少移位，以短腿石膏托固定6～8周，承重时可用纵弓垫以减少距舟关节之应力。有移位之碎骨片可手术切除。
❹距骨后突骨折： 可因踝关节跖屈，距骨后突与胫骨下端后缘撞击或因后距腓韧带撕脱所致 （需要与正常变异之三角骨相鉴别）。短腿石膏托固定4～6周。不愈合且确有症状者才考虑手术切除。
❺距骨骨软骨骨折： 包括距骨体内侧、外侧及后侧韧带附着部和距骨背侧之碎片骨折；以及距骨体滑车部骨软骨骨折，无移位者以短腿石膏托固定4周，有移位之碎骨折片可手术切除。

图1 距骨颈骨折

图2 胫距融合术(Blair手术)

距骨骨折脱位
❶距骨颈骨折合并距下关节脱位 (图3)，足背屈外力使距骨颈骨折后，继续作用，距骨体被锁于踝穴内，足部其余部分过度背屈，导致距下关节脱位。闭合复位时应将足充分跖屈，复位后以短腿前后石膏托固定于轻度外翻跖屈位，4～6周后更换石膏，改为足轻度跖屈位，继续固定6周。闭合复位失败者行切开复位并用钢针或螺丝钉作内固定。
❷距骨颈骨折合并距骨体脱位(图4)，距骨颈骨折后，背屈外力继续作用，距骨体自踝穴向内后方旋转而脱位，并交锁于载距突的后侧，可同时合并内踝骨折，或可为开放性损伤。闭合复位时，踝关节背屈，跟骨外翻位牵引，将脱位之距骨体推向外侧，使距骨体与载距突后缘解锁，再自踝后侧将距骨体推向前方。复位后以短腿管型石膏固定于跖屈位，4～6周后更换石膏，改为轻度跖屈位继续固定6周。胫后肌腱或三角韧带可阻碍复位。闭合复位失败时应即行切开复位，以钢针或螺丝钉作内固定。

图3 距骨颈骨折合并距下关节脱位

图4 距骨颈骨折合并距骨体脱位

距骨脱位 距骨脱位较距骨骨折少见。多由足跖屈位强力内翻所致。
❶距骨周围脱位（距下脱位），是距舟、距跟关节同时脱位，而胫距关节保持正常关系。依足部移位方向与距骨的相对关系，又分为内侧脱位与外侧脱位。闭合复位并不困难，如距骨头嵌顿于踝伸侧支持带内阻碍复位时，需切开复位。复位后以短腿石膏托固定于中立位4～6周。预后良好，一般不发生距骨缺血性坏死。
❷距骨全脱位，踝关节之前、内、外侧关节囊和韧带以及距跟韧带均断裂，距骨自踝穴内完全脱出，一般为前外侧脱位，常为开放性。闭合或切开复位后均以短腿石膏托中立位固定6周左右。应晚期承重，距骨缺血性坏死发生率高，预后较差。
距骨骨折与脱位的并发症 距骨骨折脱位后，距骨的血液供应受到破坏，容易发生距骨缺血性坏死，以距骨全脱位时发生率最高，距骨颈骨折并脱位时次之。X线检查可见距骨体密度增高，囊性变，距骨体塌陷、变形以至继发踝关节及距下关节创伤性关节炎。有的学者(Harris和Bobachko,1960)认为距骨之密度增高并非缺血引起，而是新骨形成的表现。早期可用髌腱负荷石膏或支具行走，推迟距骨承重时间，避免加重距骨之塌陷及变形，直至新骨爬行替代完成为止。如已塌陷变形并已继发创伤性关节炎者，可行胫距跟融合术、胫距融合术(Blair手术)，或四关节融合术。