超声频移诊断

超声频移诊断也称D型超声诊断法，是一种利用多普勒效应探测血液流动或脏器活动的方法。超声入射至体内血管或活动度较大的脏器(心脏、大血管、胎儿等)时，其回声的频率发生变化，即为多普勒效应。回声频率与入射频率间差别的大小，用频移(fd或⊿f)表示。频移与流速或运动速度成正比。应用多普勒效应，在超声诊断已发展成为一个新的分支，它不仅可在体外研究心脏、血管壁及血流的运动速度，并可测定血流方向。新近发展的血管显象法及心脏内血流多普勒取样测定 (多普勒超声心动图或称D型超声心动图)等，已应用于临床。
e 为适应人体不同部位、不同脏器及不同深度的需要，需选用各种不同仪器。临床常用的仪器有：
❶连续波式： 为发射频率固定的连续超声。目前应用较广。其中又分为普及式多普勒诊断仪、胎心多普勒监护仪； 非定向性多普勒流速仪和定向性多普勒流速仪。
❷脉冲式： 为发射频率固定的脉冲超声。又分为脉冲定向性流速仪、脉冲定向性流速剖面仪、脉冲定向性血管显象仪、脉冲定向性心脏内血流取样分析仪及上述某些性能的组合。
探测方法随所用仪器的种类而不同。可综合成四种：
❶在使用胎心多普勒监护仪或普及式多普勒诊断仪测血管壁（或心壁）活动时，探头与被测血管壁 （或心壁）等结构垂直，即入射声束与被测结构的表面接近垂直，并稍在其周围探查，以获得最大信号。在胎心监护中，胎动可使心脏位置变化，有时逸出至声束范围以外。此时，必须重新调整探头部位后固定于腹壁。
❷在使用非定向性或定向性多普勒流速仪及脉冲定向性流速仪或流速剖面仪时，探头角度应与血管长轴间成30～45°，并稍予移动及侧动，使血管内血液流速曲线到达典型及最确切的频移数值(图1)。记下角度，作出流速计算。
❸在使用血管显象仪时，探头与血管长轴间的角度应在70°以上，尽量减少血管横截面积形态失真。
❹在使用脉冲定向性心脏内血流取样分析时，探头角度应根据同时显示的心脏曲线图或心脏显象图中取样标志及多普勒流速曲线作监视及调整，找出特征性信号。

图1 D型超声探测方法示意图

1.探头 2.血管

显示与记录方式可分为简易型表针指示、热笔曲线描记、示波摄影及纤维光束记录等。
临床应用 常应用于下列几个方面：
(1)血管系统疾病的定性诊断： 用普及式D型诊断仪可测出200Hz以下的低频血管搏动的频移。从其搏动度的大小来估价管腔是否通畅、狭窄或阻塞。将测值与正常值或对侧健肢作比较，更有临床意义。如将其多普勒信号接入心电图仪，可描记多普勒波动曲线。脉管炎或动脉硬化性闭塞的病侧远端动脉搏动频移值显著降低或消失。在血管吻合术后可估价吻合口的阻、通情况。动脉瘤病人可在病变部位描记到收缩期震颤。
(2) D型超声听诊诊断： 在普及式及胎心D型诊断仪探测时，除低频成分外，尚有频率较高的变调声，其音色丰富。这些成分，因其幅度甚低，不能读出明显的数值变化。但从音色特征，可鉴别出各类型的血流声：
❶四肢动脉正常血流声与心搏同步出现，在一个较强低频声之后，接着出现强度很低的高频递减音，在收缩期中持续一段较长时期，代表动脉内血细胞粒子的流动。
❷四肢静脉正常血流声在较大、较浅的四肢静脉呈高频声，持续整个心动周期，其声如大风过境，呼气时增强，吸气时减弱，屏气时消失；在较细小的静脉如胫后静脉等处，因血量少而无上述特征，但在挤压远端肢体时，可闻及短暂的血流骤过声。
❸胎心处可测到一种低频多普勒声，每分钟在120～180次间。每个多普勒声节拍有时为单音，有时由2～3个音组成（马蹄声）。
❹脐带内血流声为一种动脉与静脉的混合声，以高频成分为主，强度较低，与胎心心率一致。
❺胎盘内血流声为一种连续性低频率、低强度的营营声，有时可伴有很低的动脉声。
❻胎动声为一种不规则的低频多普勒声，在发生的时间与强度上均不规则。
❼母体血管声系与母体心率同步的动脉声。多在紧靠子宫下段的左、右两侧壁处测及。
❽成人心脏的多普勒频移声，较复杂，可分为三类： 第一类为心壁活动所产生，频率低，强度大，持续时间短；第二类为瓣膜活动所产生，频率高，如鸟鸣声，强度中等，持续时间稍长；第三类为心腔内血流所产生，频率中等，如泼水声，强度低，持续时间较久。
凡与上述脏器或部位的正常多普勒声的节律或频率有明显差别，或完全失去规律性、或听不到应有的多普勒声时，应考虑到某些疾病的存在。如胎儿脐带绕颈窘迫时，胎心多普勒声快而弱； 四肢动脉阻塞时，远端血流声消失；静脉急性阻塞时，其近端（或阻塞段的恰下端）血流声消失；静脉慢性阻塞时，虽仍可闻及血流声，但呼吸时的变化极不明显。
(3) 胎心监护： 胎心监护仪可在分娩时及时预报胎心率及心律的变化，以便及时采取措施，保全胎儿生命。待产室人员可有效地同时对几个临产妇进行监护，并可做胎儿心率记录。
(4) 血管内血液流速、流向与流量的测定： 本法可描出四肢动静脉及颈部动脉的流速曲线。曲线的振幅与流速成正比； 曲线的正负代表血流方向。
❶正常人上肢动脉的血流曲线为双相型； 在上肢动脉脉管炎或硬化性闭塞时呈单相； 主动脉瓣关闭不全时呈三相，出现负波。正常人下肢动脉血流曲线应为三相型，均具负波(图2)；在下肢脉管炎中，轻度时首先负波消失，中度时主峰下降(图3)，重度时可呈单相曲线。
❷正常颈动脉血流曲线呈单峰渐降型，在舒张期维持一定的流速，并不下降至零。颈动脉狭窄时，其病变区流速增加，而其远端流速降低。颈动脉阻塞时，在其远端无血流测及。当颈内动脉阻塞时，无法直接测得流速，可从眼动脉的终末支眶上动脉处测其血流方向。正常人血流方向为从眶上动脉流向颞浅动脉，压迫颈内动脉可使血流速方向倒转。颈内动脉狭窄或阻塞时，眶上动脉血流方向与正常者相反，压迫颈内动脉近端不致改变流向。但有时因由基底动脉环供应血流，可无上述表现。
❸静脉血流描记。急性阻塞见流速终止呈一直线，慢性阻塞可在阻塞远端测及倒流或其流向呈放射状向四周扩散。可利用血流方向异常以确定静脉曲张病变中浅部静脉瓣的缺损部位。用本法尚可诊断雷诺氏病、胸廓出口挤压症、动静脉瘘口定位及乳腺癌等。
❹右心先天性心脏病的诊断。根据连续波式方向性差频流速仪的流速定向与定量的性能，可分析诊断右心的先天性心脏病。将探头置颈外静脉部位，指向头端，描记其心动周期中的血流曲线。由于该静脉离开上腔静脉很近，可反映右心房内进入或返流的血流状态及其中的压力变化。正常颈外静脉流速曲线呈三相，一负二正。负向波a为右心房收缩时血液返流所形成； 正向波S系右心室收缩期三尖瓣关闭后右心房扩张，致大量血液进入右心房，以及三尖瓣环及三尖瓣顶下移所致； 正向波d系舒张早期血液快速充盈流入右心室所致。O点为三尖瓣开始开放。在a及S波段间，具有T-P₁的右心室等容收缩期；在S及O点间，具有P₂-O的右心室等容舒张期。

图2 D型超声血流方向及流速描记示意图

1.正常心电图 2.正常股动脉内流速曲线

图3 D型超声血流方向及流速描记示意图

1.正常心电图 2.脉管炎（股动脉）

图4 正常人颈外静脉流速曲线示意图

1.正常心电图 2.颈外静脉

图5 三尖瓣关闭不全颈外静脉流速曲线示意图

1.正常心电图 2.颈外静脉

肺动脉瓣狭窄和关闭不全、三尖瓣狭窄和关闭不全(图5)、房间隔缺损、室间隔缺损、先天性Fallot四联症、主动脉窦瘤破入右心室、肥厚性心肌病、心包积液等，均有其特征性曲线，且与血液动力学相关。
(5)血压测量： 可用多普勒听诊原理测量血压，探头相当于听诊的体件。可在桡、尺、胫后、足背甚至手指动脉处测得血压数据，能测出低于40mmHg的血压。已用于新生儿及休克病人。其缺点是难以测出舒张压。
(6)测定有无气泡： 可用以监测心脏直视手术时体外循环机内有无气泡，还可从心前区监测头颈部大血管手术时有无气泡经颈静脉进入右心房。
(7)用于泌尿科及妇产科： 在泌尿科，可用以监测尿液流过速度；在妇产科，可经阴道测量子宫动脉内血液流速，以及确定早孕。