诊断学大辞典︱附录Ⅱ　十种常用评定量表

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附录Ⅱ　十种常用评定量表

一、症状自评量表 　症状自评量表(symptom checklist 90,SCL-90) 此表由Derogatis,L.R.编制(1975)，表的制订可追朔到在Cornell Medical Index(CMI)基础上，由Parloff,M.B.制订的评定心理治疗并经Frank,J.D.修改的不适量表(Discomfort Scale)。后来Derogatis以他编制的Hopkin症状清单(HSCL,1973)为基础制订SCL-90。此表包括90个项目。曾有58个版本，此处介绍90个项目的SCL-90，此表包含比较广泛的精神病症状学内容，如思维、情感、行为、人际关系、生活习惯等。 　【评定时间】 　可以评定一个特定的时间，通常是评定一周以来的时间。 　【评定方法】 　分为五级评分(从0～4级),0=从无，1=轻度，2=中度，3=相当重，4=严重。有的也用1～5级，在计算实得总分时，应将所得总分减去90。SCL-90除了自评外，也可以作为医生评定病人症状的一种方法。 　【分析统计指标】 　(一)总分 　1.总分是90个项目所得分之和； 　2.总症状指数(General Symptomatic Index)，国内称总均分，是将总分除以90(=总分÷90); 　3.阳性项目数是指评为1～4分的项目数，阳性症状痛苦水平(Positive symptom distress level)是指总分除以阳性项目数(=总分÷阳性项目数)。 　(二)因子分 　SCL-90包括9个因子，每一个因子反映病人某方面症状的痛苦情况，通过因子分可了解症状分布特点 　因子分= 　9个因子含义及所包含项目为： 　1.躯体化(Somatization):包括1,4,12,27,40,42,48,49,52,53,56,58共12项，该因子主要反映身体不适感，包括心血管、胃肠道、呼吸和其他系统的主诉不适，和头痛、背痛、肌肉酸痛，以及焦虑的其他躯体表现。 　2.强迫症状(Obsessive-Compulsive):包括了3,9,10,28,38,45,46,51,55,65共10项主要指那些明知没有必要，但又无法摆脱的无意义的思想、冲动和行为，还有一些比较一般的认知障碍的行为征象也在这一因子中反映。 　3.人际关系敏感(interpersonal sensitivity):包括6,21,34,36,37,41,61,69,73共9项。主要指某些个人不自在与自卑感，特别是与其他人相比较时更加突出。在人际交往中的自卑感，心神不安，明显不自在，以及人际交流中的自我意识，消极的期待亦是这方面症状的典型原因。 　4.抑郁(depression):包括5,14,15,20,22,26,29,30,31,32,54,71,79共13项。苦闷的情感与心境为代表性症状，还以生活兴趣的减退，动力缺乏，活力丧失等为特征。以反映失望，悲观以及与抑郁相联系的认知和躯体方面的感受。另外，还包括有关死亡的思想和自杀观念。 　5.焦虑(anxiety):包括2,17,23,33,39,57,72,78,80,86共10项。一般指那些烦躁，坐立不安，神经过敏，紧张以及由此产生的躯体征象，如震颤等。测定游离不定的焦虑及惊恐发作是本因子的主要内容，还包括一项解体感受的项目。 　6.敌对(hostility):包括11,24,63,67,74,81共6项。主要从三个方面来反映敌对的表现：思想，感情及行为。其项目包括厌烦的感觉，摔物，争论直到不可控制的脾气暴发等各方面。 　7.恐怖(Photic anxiety):包括13,25,47,50,70,75,82共7项。恐惧的对象包括出门旅行，空旷场地，人群，或公共场所和交通工具。此外，还有反映社交恐怖的一些项目。 　8.偏执(Paranoid ideation):包括8,18,43,68,76,83共6项。本因子是围绕偏执性思维的基本特征而制订：主要指投射性思维，敌对，猜疑，关系观念，妄想，被动体验和夸大等。 　9.精神病性(psychoticism):包括7,16,35,62,77,84,85,87,88,90共10项。反映各式各样的急性症状和行为，有代表性地视为较隐讳，限定不严的精神病性过程的指征，此外，也可以反映精神病性行为的继发征兆和分裂性生活方式的指征。 　此外还有19,44,59,60,64,66,89共7个项目未归入任何因子，分析时将这7项作为附加项目(additional items)或其他，作为第10个因子来处理，以便使各因子分之和等于总分。当得到因子分后，便可以用轮廓图(profiles)分析方法，了解各因子的分布趋势和评定结果的特征。 　【应用评价】 　此量表在国外已广泛应用，在国内也已应用于临床研究，特别是精神卫生领域，已广为应用。如对医学生考试应激的心身影响研究中，SCL-90总分由考试前24.05±20.62增加到42.80±31.27(P<0.01)，各因子分均值亦皆有不同程度升高。除人际关系敏感及恐怖两个因子外，其余因子在考试前后均有显著差异(P<0.05～0.001)。考试前后SCL-90总分与生活事件总分，人格部分均呈显著正相关。与应对方式相关分析，发现消极的应对方式，如自闭自责，听天由命等，与考试后SCL-90增分呈显著正相关；而与积极的应对方式，如寻求社会支持，着重争取有利方面等则呈显著负相关(P<0.05～0.01)。若将SCL-90总分均值为界限，分为高症状组与低症状组，观察其PHA诱发的淋巴细胞转化反应，发现高症状组的淋巴细胞转化反应降低较显著(唐宏宇等，1992)。 　用于痴呆病人照顾者的研究，发现SCL-90评分均高于对照组，其中总痛苦水平(GSI)，阳性症状痛苦水平(PSDL)的均分以及抑郁、焦虑、敌对、偏执、精神病性等因子的痛苦水平与对照组相比，差异有显著性(P<0.05～0.01)。SCL-90与亲属应激量表(RSS)评分之间有显著正相关。 症状自评量表(SCL-90) 　指导语：以下表格中列出了有些人可能有的病痛或问题，请仔细阅读每一条，然后根据最近一星期以内(或过去　)下列问题影响你或使你感到苦恼的程度，在方格内选择最合适的一格，划一个钩，如“”。请不要漏掉问题。 　举例 　下列问题对你影响如何？ 　注：以上90个问题为上海精神卫生中心王征宇翻译。 二、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI) 　匹兹堡睡眠质量指数(PSQI) 流行病学研究表明：15%～35%的成人中有睡眠质量问题。睡眠质量问题不仅与多种精神障碍的发生发展有关，而且也是多种躯体疾病，意外事故和死亡发生的高危因素。睡眠质量包括睡眠的质和量两个部分，如何客观地评价睡眠质量是睡眠科学研究的重要课题，匹兹堡大学精神科医生Buysse博士等在综括前人文献和有关测试工具的基础上，克服现有测试工具的不足，于1989年编制了匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)，以52名健康者、62名睡眠障碍患者和54名抑郁症患者为测试对象验证了该量表的信效度，用于睡眠质量评价的临床和基础研究。刘贤臣等于1996年将该量表译成中文，并以112名正常成人，560名大学生，45例失眠症，39例抑郁症患者和37例神经症病人为测试对象，验证了该量表的心理测量品质，国内也将该量表用于多项研究。 　【适用范围】 　适用于睡眠障碍患者、精神障碍患者的睡眠质量评价、疗效观察、一般人群睡眠质量的调查研究，以及睡眠质量与心身健康相关性研究的评定工具。 　【项目和评定标准】 　使用和统计方法：PSQI用于评定被试者最近1个月的睡眠质量，由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分，在此仅介绍参与计分的18个自评条目(详见附问卷)。18个条目组成7个成份，每个成份按0～3等级计分，累积各成份得分为PSQI总分，总分范围为0～21，得分越高，表示睡眠质量越差。被试者完成该问卷需要5～10分钟。 　各成份含意及计分方法如下： 　Ⅰ睡眠质量(subjective sleep quality):根据条目6的应答计分，“很好”计“0”分，“较好”计1分，“较差”计2分，“很差”计3分。 　Ⅱ入睡时间(sleep latency): 　1.条目2的计分为“≤15分”计0分，“16～30分”计1分，“31～60分”计2分，“>60分”计3分。 　2.条目5a的计分为“无”计0分，“<1次/周”计1分，“1～2次/周”计2分，“≥3次/周”计3分。 　3.累加条目2和5a的计分，若累加分为“0”计0分，“1～2”计1分，“3～4”计2分，“5～6”计3分，即为成份Ⅱ得分。 　Ⅲ睡眠时间(sleep duration):根据条目4的应答计分，“>7小时”计0分，“6～7小时”计1分，“5～6小时”计2分，“<5小时”计3分。 　Ⅳ睡眠效率(habitual sleep efficiency): 　1.床上时间=起床时间(条目3)-上床时间(条目1)。 　2.睡眠效率=睡眠时间(条目4)/床上时间×100% 　3.成份Ⅳ计分为睡眠效率>85%计0分，“75%～84%”计1分，“65%～74%”计2分，“<65%”计3分。 　Ⅴ睡眠障碍(sleep disturbance):条目5b至5j应答计分为“无”计0分，“<1次/周”计1分，“1～2次/周”计2分，“≥3次/周”计3分。累积5b至5j各条目分，若累积分为“0”，成份Ⅴ计分为0，“1～9”为1，“10～18”为2，“19～27”为3。 　Ⅵ催眠药物(used sleep medication):根据条目7计分，“无”计0分，“<1次/周”计1分，“1～2次/周”计2分，“≥3次/周”计3分。 　Ⅶ日间功能障碍(daytime dysfunction): 　1.条目8计分为“无”计0分，“<1次/周”计1分，“1～2次/周”计2分，“≥3次/周”计3分。 　2.条目9计分为“没有”计0分，“偶尔有”计1分，“有时有”计2分，“经常有”计3分。 　3.累积条目8和9得分，若累积分为“0”则成份Ⅶ分为0，“1～2”为1，“3～4”为2，“5～6”为3。 　PSQI总分=成份Ⅰ+成份Ⅱ+成份Ⅲ+成份Ⅳ+成份Ⅴ+成份Ⅵ+成份Ⅶ。 　【应用评价】 　PSQI是在多种有关评定睡眠质量的量表分析评价基础上发展而成的，具有以下特点：(1)将睡眠的质和量有机地结合在一起进行评定；(2)评定时间为1个月，评定时间明确具体，且有助于鉴别暂时性和持续性的睡眠障碍；(3)划分的7个成份不是基于统计分析，而是起源于临床实践；(4)对计量和计数条目均采用0～3级计分，便于统计分析和比较；(5)PSQI不仅可以评价一般人睡眠行为和习惯，更重要的是可以用于临床病人睡眠质量的综合评价；(6)PSQI与多导睡眠脑电图的测评结果相关性较高。在国内目前尚无综合评价睡眠质量的测量工具的情况下，将PSQI引入国内，对我国临床评定和科研有重要的参考价值。 匹兹堡睡眠质量指数(PSQI) 　姓名　性别　年龄　编号　日期　 　指导语：下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题！- 　1.近1个月，晚上上床睡觉通常是　点钟。 　2.近1个月，从上床到入睡通常需要　分钟。 　3.近1个月，通常早上　点起床。 　4.近1个月，每夜通常实际睡眠　小时(不等于卧床时间)。 　对下列问题请选择1个最适合您的答案。 　5.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼： 　a.入睡困难　(30分钟内不能入睡) 　(1)无　(2)<1次/周　(3)1～2次/周　(4)≥3次/周； 　b.夜间易醒或早醒 　(1)无　(2)<1次/周　(3)1～2次/周　(4)≥3次/周； 　c.夜间去厕所 　(1)无　(2)<1次/周　(3)1～2次/周　(4)≥3次/周； 　d.呼吸不畅 　(1)无　(2)<1次/周　(3)1～2次/周　(4)≥3次/周； 　e.咳嗽或鼾声高 　(1)无　(2)<1次/周　(3)1～2次/周　(4)≥3次/周； 　f.感觉冷 　(1)无　(2)<1次/周　(3)1～2次/周　(4)≥3次/周； 　g.感觉热 　(1)无　(2)<1次/周　(3)1～2次/周　(4)≥3次/周； 　h.做恶梦 　(1)无　(2)<1次/周　(3)1～2次/周　(4)≥3次/周； 　i.疼痛不适 　(1)无　(2)<1次/周　(3)1～2次/周　(4)≥3次/周； 　j.其他影响睡眠的事情 　(1)无　(2)<1次/周　(3)1～2次/周　(4)≥3次/周； 　如有：请说明：　 　6.近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量 　(1)很好　(2)较好　(3)较差　(4)很差； 　7.近1个月，您用药物催眠的情况 　(1)无　(2)<1次/周　(3)1～2次/周　(4)≥3次/周； 　8.近1个月，您常感到困倦吗 　(1)无　(2)<1次/周　(3)1～2次/周　(4)≥3次/周； 　9.近1个月，您做事情的精力不足吗 　(1)没有　(2)偶尔有　(3)有时有　(4)经常有。 三、多伦多述情障碍量表 　多伦多述情障碍量表(toronto alexithymia scale,TAS) 述情障碍，又称“情感难言症”或“情感表达不能”，首先由Sifneos阐述并命名，以不能适当地表达情绪、缺少幻想实用性思维为其特征。它并非一种独立的精神疾病，而可理解为一种人格特征，也可为某些躯体或精神疾病时较易发生的心理特点，或为其继发症状，并与某些疾病的预后和治疗有关，因此对其评估有一定的临床实用意义。对述情障碍的评估比较困难，国外已有若干种量表使用于此，但信度多不够理想，品质较差。如：①Sifneos(1972)制订Beth Israel医院心身问卷，开始时认为其内部信度尚好[Apfel等(1979)和Kleiger等(1980)]但以后经Lesser等(1983)和Taylor等(1981)进一步验证，认为其信度颇差，Lolas(1980)也认为易受其他因素影响。②Schalling Sifneos人格量表(1979)，其品质也较差。③Garner等(1983)报告Interoceptive Awareness Subscale，认为其信度和效度均较好，但仅能使用于神经性厌食贪食症。④MMPI述情障碍量表，由Kleiger提出(1980)，其信效度也不够好。因此对述情障碍的评定量表常在研究制订和改进。Taylor等(1984)制订多伦多述情障碍量表(以下简称TAS)，经测试，具有较高的信度和效度，可以较全面而正确地评估述情障碍的存在和严重程度，并可用于临床，达到帮助治疗某些疾病的目的，因此应用较广，由张建平首先引进国内。 　【适用范围】 　TAS的适应范围为可能发生各种述情障碍的各种疾病者，主要有以下几种： 　一、心身疾病述情障碍与心身疾病有着特殊的病因学联系，开始时甚至认为仅在心身疾病时才会有述情障碍。有报告认为主要有冠心病、类风湿性关节炎、偏头痛、与心理因素有关的消化道疾病、皮肤病、背痛、牛皮癣和哮喘等。 　二、其他躯体疾病如肺结核等。 　三、精神障碍对神经症、物质依赖、躯体化障碍、精神性疼痛、精神创伤后应激障碍、隐匿性抑郁、性变态、神经性呕吐和人格障碍等。 　【项目和评定标准】 　TAS使用较简便易行。它是一种自评量表，受评者应能正确理解量表中各项目的含义，因此需有初中以上文化程度，对评估能合作，在受评者不受环境因素干扰下一次完成。评估前先向受评者说明目的和答题方法，对病人则有助于疾病的诊治，负责为其保守评估秘密，要求其实事求是地答复每一个问题。各题回答按程度分为1～5级：1代表完全不同意；2代表基本不同意；3代表不同意也不反对；4代表基本同意；5代表完全同意。共26题，其中有11题为反向计分。分为4个因子：因子Ⅰ表示描述情感的能力；因子Ⅱ表示认识和区别情绪和躯体感受的能力；因子Ⅲ表示缺乏幻想；因子Ⅳ表示外向型思维缺乏透露内在的态度、感受、愿望和欲念的能力，执着于外界事物的细枝末节。对评估结果的解释，以含计分数与常模比较，经统计分析，较常模显著为高者表示有述情障碍，得分越高表示述情障碍越严重，对各因子分亦然，男女的常模分不同，应分别对照。 　【应用与评价】 　TAS的评估可帮助了解受评者有无述情障碍的情况，对疾病患者可采取不同的治疗措施，使之更为有效。述情障碍者对传统的心理治疗会产生阻抗。可能为精神动力性心理治疗和领悟治疗不能成功的重要原因，有报告认为因此在疗程中途脱落者较多。由于这些病人常把精神痛苦表达为躯体不适，导致病人在精神科以外反复就诊和检查，难有结果，甚至引起医源性疾病。有些病人不能正确表达躯体症状，也可导致躯体疾病的误诊，因此在诊断躯体疾病，尤其是心身疾病时，应考虑是否存在述情障碍。述情障碍者缺乏幻想和想像力，很少作梦，对梦的回忆很差，少象征性意义，思维又过于具体而僵化，因此不宜使用分析性心理治疗，而对行为治疗、松弛治疗、自我训练和暗示治疗等则可能见效。必要时也可使用抗抑郁剂和抗焦虑剂，也可让患者自己了解述情障碍的性质，懂得自己的情绪体验，能区别躯体症状和情绪反应，可能也有助于治疗。 多伦多述情障碍量表(TAS) 注：*表示以反分计分：1=完全不同意；2=基本不同意；3=既不同意，也不反对；4=基本同意；5=完全同意。 　TAS因子分：因子Ⅰ:描述情感的能力4,8,12,22,23,26 　因子Ⅱ:认识和区分情感与躯体感受的能力：1,3,10,14,17,20,25 　因子Ⅲ:幻想2,5,15,16,18 　因子Ⅳ:外向性思维6,7,9,11,13,19,21,24 四、简明精神病量表(BPRS) 　简明精神病(科)量表(the brief psychiatric rating scale,BPRS) 由Overall和Gorham于1962年编制。它是精神科应用得最广泛的评定量表之一，本量表初版为16项，以后增加为18项。国内量表协作组又增添了2项(工作和自知力)。但一般用的都是18项版本。 　【项目、定义和评定标准】 BPRS中所有项目采用1～7分的7级评分法，各级的标准为：①无症状，②可疑或很轻，③轻度，④中度，⑤偏重，⑥重度，⑦极重。如果未测，则记0分，统计时应剔除。 原版本无工作用评分标准，国内量表协作组、上海精神卫生中心和美国的Woerner(BPRS-A)各编制了一份。我国常用量表协作组的标准。(附后) 　1. 关心身体健康： 指对自身健康的过分关心，不考虑其主诉有无客观基础。 　2. 焦虑：指精神性焦虑， 即对当前及未来情况的担心，恐惧或过分关注。 　3. 情感交流障碍： 指与检查者之间如同存在无形隔膜，无法实现正常的情感交流。 　4. 概念紊乱： 指联想散漫，零乱和解体的程度。 　5. 罪恶观念： 指对以往言行的过分关心、内疚和悔恨。 　6. 紧张： 指焦虑性运动表现。 　7. 装相和作态： 指不寻常的或不自然的运动性行为。 　8. 夸大： 即过分自负， 确信具有不寻常的才能和权力等。 　9. 心境抑郁： 即心境不佳， 悲伤， 沮丧或情绪低落的程度。 　10. 敌对性： 指对他人(不包括检查者)的仇恨， 敌对和蔑视。 　11. 猜疑： 指检查当时认为有人正在或曾经恶意地对待他。 　12. 幻觉： 指没有相应外界刺激的感知。 　13. 动作迟缓： 指言语，动作和行为的减少和缓慢。 　14. 不合作： 指会谈时对检查者的对立， 不友好， 不满意或不合作。 　15. 不寻常思维内容： 即荒谬古怪的思维内容。 　16. 情感平淡： 指情感基调低， 明显缺乏相应的正常情感反应。 　17. 兴奋： 指情感基调增高， 激动， 对外界反应增强。 　18. 定向障碍： 指对人物， 地点或时间分辨不清。 　量表协作组增加2个项目： 　X1. 自知力障碍： 指对自身精神疾病，精神症状或不正常言行缺乏认识。 　X2. 工作不能： 指对日常工作或活动的影响。 　其中1,2,4,5,8,9,10,11,12,15和18项，根据病人自己的口头叙述评分；而3,6,7,13,16,17项，则依据对病人的观察评定。 　原版中，第16项“情感平淡”是依据“口头叙述”评分，实际上，还是“依据观察”评分为妥。 　【评定注意事项】 　1.有的版本仅16项，即比18项量表少第17项和18项。 　2.评定员由经过训练的精神科专业人员担任。 　3.评定的时间范围：入组时，评定入组前一周的情况。以后一般相隔2～6周评定一次。 　4.一次评定大约需作20分钟的会谈和观察。主要适用于精神分裂症等精神病患者。 　5.本量表无具体评分指导，主要根据症状定义及临床经验评分。 　【统计指标和结果分析】 　BPRS的统计指标有：总分(范围18～126)。单项分(0～7)。因子分(0～7)和廓图。总分反映疾病严重性，总分越高，病情越重。单项症状的评分及其出现频率反映不同疾病的症状分布。症状群的评分，反映疾病的临床特点，并可据此画出症状廓图。治疗前后总分值的变化反映疗效的好坏，差值越大疗效越好。治疗前后各症状或症状群的评分变化可反映治疗的靶症状。因BPRS为分级量表，所以能够比较细致地反映疗效。BPRS的结果可按单项、因子分和总分进行分析，尤以后两项的分析最为常用。 　其因子分一般归纳为5类： 　1. 焦虑忧郁， 包括1,2,5,9等4项。 　2. 缺乏活力， 包括3,13,16,18等4项。 　3. 思维障碍， 包括4,8,12,15等4项。 　4. 激活性， 由6,7,17等3项组成。 　5. 敌对猜疑， 由10,11,14等3项组成。 　【应用评价】 　1. 上海精神卫生中心所用BPRS对36例精神分裂症，22例躁狂症，36例神经症病人进行了评定和研究，结果提示本量表可靠性、真实性良好，因子分析可以反映不同疾病组的临床特点。 　2. BPRS是一中等长度的量表，故应用起来既简便又比较详尽，能够比较全面地反映患者的精神状况，适用于大多数重性精神病患者，尤适宜于精神分裂症患者。 　3. 量表中的症状项目，能为大多数精神科工作者所接受，易于掌握，适宜于国际协作应用。 　4. BPRS没有评分指导，对初学初用时可能影响评分者之间的一致性，具体评分时也会觉得困难。量表协作组制订的评分，对临床评定特别是初学者掌握本量表的评分有一定帮助。 　附：BPRS工作用评定标准(量表协作组) BPRS主要评定最近一周内的精神症状与现场交谈情况。为7级评分，根据症状强度、频度、持续时间和影响有关功能的程度进行评定。①无症状；②可疑或很轻，似乎有某些迹象，但临床意义不肯定；③轻度，症状虽轻，但临床意义已可肯定；④中度；⑤偏重；⑥重度；⑦极重。如果有关项目未评定或无法评定，则记0分，统计时应剔除，以下为1～7分的评定标准。 　1.关心身体健康：①无；②多少提到自身健康情况，但临床意义不肯定；③过分关心自身健康的情况虽轻，但临床意义已可肯定；④显然对自身健康过分关心或有疑病观念；⑤明显突出的疑病观念或部分性疑病妄想；⑥疑病妄想；⑦疑病妄想明显影响行为。 　2. 焦虑：①无；②多少有些精神性焦虑体验，但其临床意义不肯定；③精神性焦虑虽轻，但临床意义已可肯定；④显然有精神性焦虑，但不很突出；⑤明显突出的精神性焦虑，如大部分时间存在精神性焦虑或有时存在明显的精神性焦虑，因此感到痛苦；⑥比⑤更严重持久，如大部分时间存在精神性焦虑；⑦几乎所有时间都存在精神性焦虑。 　3. 情感交流障碍：①无；②多少观察到一点情感交流障碍，但临床意义不肯定；③情感交流障碍虽轻，但临床意义已可肯定；④显然观察到受检者缺乏情感交流和感受到相互间的隔膜感，但情感交流无明显困难；⑤明显突出的情感交流障碍，例如交流中应答基本切题，但很少眼神交流，受检者眼睛往往看着地板或面向一侧；⑥比⑤更严重持久，几乎使交谈难以进行；⑦情感交流的麻痹状态， 例如表现得对交谈漠不关心或不参与交谈。 　4. 概念紊乱：①无；②似乎有点联想障碍，但不能肯定其临床意义；③联想障碍虽轻，但临床意义已可肯定；④显然有联想松弛，但不很突出；⑤明显突出的联想松弛或可以查得并有临床意义的思维破裂；⑥典型的思维破裂；⑦思维破裂导致交谈很困难或言语不连贯。 　5. 罪恶观念：①无；②似乎有点自责自罪，但临床意义不肯定；③自责自罪虽轻，但临床意义已可肯定；④显然有自责自罪观念，但不很突出；⑤明显突出的自责自罪观念或罪恶妄想为部分妄想；⑥典型的罪恶妄想；⑦极重： 罪恶妄想明显影响行为，如引起绝食等。 　6. 紧张：①无；②似乎有点焦虑性运动表现，但临床意义不肯定；③焦虑性运动表现虽轻，但临床意义可肯定；④有静坐不能，常有手脚不停的表现，拧手，拉扯衣服和伸屈下肢等；⑤较④的频度与强度明显增加，并在交谈中多次站立；⑥来回踱步，使交谈明显受到影响；⑦焦虑性运动使交谈几乎无法进行。 　7. 装相和作态：①无；②多少有点装相作态，但临床意义不能肯定；③装相作态虽然很轻；但临床意义可以肯定；④显而易见的装相作态，例如有时肢体置于不自然的位置或伸舌或扮鬼脸或摇摆躯体等；⑤明显突出的装相作态；⑥比⑤更频繁更严重的装相作态，例如交谈过程几乎一直可见到怪异动作与姿势；⑦突出而且持续的装相作态几乎使交谈无法进行。 　8. 夸大：①无；②多少有点自负，但临床意义不能肯定；③自负夸大虽然很轻，但临床意义已可肯定；④有夸大观念；⑤明显突出的夸大观念或部分性夸大妄想；⑥典型的夸大妄想；⑦夸大妄想明显影响行为。 　9. 心境抑郁：①无；②似乎有点抑郁，但临床意义不能肯定；③抑郁虽轻，但临床意义已肯定；④显而易见的抑郁体验，例如自述经常感到心境抑郁，有时哭泣；⑤明显突出的心境抑郁，例如较持久的抑郁或有时感到很抑郁为此极为痛苦；⑥比⑤更严重持久，例如几乎一直感到很抑郁，因此极为痛苦；⑦严重的心境抑郁体验或表现明显影响行为，例如交谈中抑郁哭泣明显影响交谈。 　10. 敌对性：①无；②似乎对交谈者以外的别人有点敌意，但临床意义不能肯定；③敌意虽轻，但临床意义可以肯定；④交谈内容明显谈到对别人的敌意性并感到愤恨；⑤经常对别人感到愤恨并策划过报复计划；⑥严重：较⑤更严重和更经常， 或已经有过多次咒骂或一、二次斗欧打架，但无需要医学处理的损伤性后果；⑦敌意性明显影响行为，例如多次欧斗打架或造成需要医学处理的后果。 　11. 猜疑：①无；②多少有点猜疑，但临床意义不能肯定；③猜疑体验虽轻， 但临床意义已可肯定；④有牵连观念或被害观念；⑤明显突出的牵连观念或被害观念或关系妄想、或部分性被害妄想；⑥典型的关系妄想或被害妄想；⑦关系妄想或被害妄想明显影响行为。 　12. 幻觉：①无；②可疑的幻觉，但临床意义不肯定；③幻觉虽少，但临床意义可肯定；④幻觉体验清晰，且一周内至少有过3天曾出现幻觉；⑤一周内至少有过4天出现清晰的幻觉；⑥一周内至少有5天出现清晰的幻觉，并对其行为有相当影响，例如难以集中思想以致影响工作；⑦频繁幻觉明显影响其行为，例如受命令性幻听支配产生自杀行为或攻击别人。 　13. 动作迟缓：①无；②多少有点动作迟缓，但临床意义不肯定；③动作迟缓虽轻，但临床意义可肯定；④显而易见的动作迟缓，例如语流减慢，动作减少较明显，但并非很不自然；⑤明显突出的动作迟缓，言语迟缓，使交谈发生困难；⑥比⑤更为严重和持久，使交谈很困难；⑦缄默木僵，使交谈几乎无法进行或不能进行。 　14. 不合作：①无；②多少有点不合作，但临床意义不能肯定；③不合作的表现虽轻，但临床意义已可肯定；④显而易见的不合作，如交谈中不愿作自发的交谈，应答显得勉强简单，易感到对交谈者和交谈场合的不友好；⑤明显突出的不合作，在整个交谈中都显得不友好，使交谈发生困难；⑥比⑤更为严重，使交谈很困难，例如拒绝回答很多问题，不但表现不友好，而且公然抗拒和表现针锋相对的愤恨；⑦不合作使交谈几乎无法进行。 　15. 异常思维内容：①无；②多少有点异常思维内容，但临床意义不肯定；③异常思维内容程度虽轻，但临床意义已可肯定；④显然存在观念性异常思维内容，但不很突出；⑤明显突出的观念性异常思维内容或部分妄想；⑥典型的妄想；⑦妄想明显支配行为。 　16. 情感平淡：①无；②多少有点情感平淡，但临床意义不能肯定；③情感平淡虽轻，但临床意义已可肯定；④显而易见的情感平淡，如面部表情减弱，语调较低平，手势较贫乏；⑤明显突出的情感平淡，如表情呆板，语声单调和手势贫乏；⑥交谈中对大部分事情均漠不关心，无动于衷；⑦为情感流露的麻痹状态，例如整个交谈中，完全缺乏表情姿势，语声极为单调，对任何事物漠不关心，无动于衷。 　17. 兴奋：①无；②多少有点兴奋，但临床意义不肯定；③兴奋虽轻，但临床意义已可肯定；④显而易见的兴奋，但不很突出；⑤兴奋明显突出，如情绪高涨，语声高，手势增多，有时易激惹，使交谈发生困难；⑥比⑤更严重持久，使交谈很困难；⑦呈持续地激怒或欣快自得状态，言行明显增多，使交谈不得不终止。 　18. 定向障碍：①无；②似有定向错误，但临床意义不太肯定；③显而易见的定向错误，但不很突出；④明显突出的定向错误；⑤严重：比④更严重持久的定向错误，如交谈发现时间，地点，人物定向几乎无一正确；⑥定向障碍而无法进行交谈。 　(1)自知力障碍：①无；②似乎有点自知力障碍，但临床意义不能肯定；③自知力障碍虽轻，但临床意义已可肯定；④显然有自知力障碍，但不很突出；⑤大部分自知力丧失；⑥自知力基本丧失；⑦完全无自知力。 　(2)工作不能：①无；②多少有点工作不能，但临床意义不肯定；③工作不能虽轻，但临床意义已可确定；④工作学习兴趣丧失，不能坚持正常工作学习，住院时参加活动比其他病人少；⑤明显突出的工作不能。如工作学习时间减少，成效明显降低，住院者活动明显减少；⑥比⑤更严重持久，例如基本停止工作学习。住院者大部分时间不参加活动；⑦停止工作学习，住院者不参加所有活动。 量表4　简明精神病量表(BPRS) 　总分：因子1　因子4 因子2　因子5 因子3 五、Bech-Rafaelsen 躁狂量表(BRMS) 　倍克-拉范森躁狂量表(Bech-Rafaelsen Mania Rating Scale BRMS) 由Bech和Rafaelsen于1978年编制。本量表共11项。 　【项目和评定标准】 BRMS中，各项目采用0～4分的5级评分法。各级的标准为：(0)无该项症状或与患者正常时的水平相仿；(1)症状轻微；(2)中度症状，(3)症状明显；(4)症状严重。 　对每一项症状，都规定有具体的工作用评分标准。 　1.动作：(1)动作稍多，表情活跃；(2)动作多，姿势活跃；(3)动作极多，会谈时曾起立活动；(4)动个不停，虽予劝说仍坐不安宁。 　2.言语：(1)话较多；(2)话多，几无自动停顿；(3)很难打断；(4)无法打断。 　3.意念飘忽，(1)描述、修饰或解释的词句过多：(2)内容稍散漫或离题，有意联，音联或双关语：(3)思维散漫无序；(4)思维不连贯，内容无法理解。 　4.言语/喧闹程度：(1)说话声音高；(2)大声说话，隔开一段距离仍能听到；(3)语音极高，夹带歌声或噪音；(4)呼喊或尖叫。 　5.敌意/破坏行为：(1)稍急躁或易激惹，能控制；(2)明显急躁，易激惹或易怒；(3)有威胁性行为，但能被安抚；(4)狂暴，冲动和破坏行为。 　6.情绪：(1)略高涨，乐观；(2)高涨，爱开玩笑，易笑；(3)明显高涨，洋洋自得，(4)极高涨，和环境不协调。 　7.自我评价：(1)略高；(2)高，常自诩自夸；(3)有不合实际的夸大观念；(4)有难以纠正的夸大妄想。 　8.接触：(1)稍有爱管闲事或指手划脚倾向；(2)爱管闲事，好争辩；(3)爱发号施令，指挥他人；(4)专横，与环境不协调。 　9.睡眠：(1)睡眠时间减少25%;(2)睡眠时间减少50%;(3)睡眠时间减少75%;(4)整夜不眠。 　10.性兴趣：(1)兴趣稍增强，有些轻浮言行；(2)性兴趣增强，有明显轻浮言行；(3)性兴趣显著增强，有严重调戏异性，或卖弄风情言行；(4)整日专注于性活动。 　11.工作： 初次评分时(1)工作质量略有下降；(2)工作质量明显下降，工作时间争吵；(3)无法继续工作，或在医院内尚能参加活动数小时；(4)日常活动不能自理，或不能参加病房活动。 　再次评定(0)恢复正常工作，或可恢复正常工作；(1)工作质量差，或减轻工作；(2)工作质量明显低下，或在监护下工作；(3)住院或病休，每天活动数小时；(4)不能自理生活，或不能参加任何活动。 　量表协作组曾作修改，增加以下两项：X1，幻觉：(1)偶有或可疑；(2)肯定存在，每天≥3次；(3)经常出现；(4)行为受幻觉支配。 　X2，妄想：(1)偶有或可疑(不包括夸大妄想，下同);(2)妄想肯定，可用情绪解释；(3)妄想肯定，难以用情绪解释；(4)出现幻觉的妄想。 　【评定注意事项】 　1.评定员应由经量表训练的医师担任。 　2.一次评定，需约20分钟左右。 　3.评定的时间范围：第一次，评定前一周的情况，再次，一般为2～6周。 　4.适用于躁郁症的躁狂相或分裂情感性精神病的躁狂状态成 年患者。 　5.一般采用会谈与观察的方式，有的还需向家属或病房工作人员询问完成评定。 　其中第5项敌意/破坏，第8项(社会)接触，第10项性兴趣和第11项工作，最好能同时向家属和病房工作人员询问方能正确评定。还有第9项睡眠，以过去三天内的平均睡眠时间估计。 　6.对精神分裂症的青春型兴奋不敏感，尽管兴奋明显而评分却很低。 　【统计指标和结果分析】 　1.主要统计指标为总分；0～5分为无明显躁狂症状，6～10分为有肯定躁狂症状，22分以上为严重躁狂症状。 　2.总分反映疾病严重性，总分越高，病情越重，治病前后总分值的变化反映疗效的好坏，差值越大疗效越好。 　【量表评价】 　1.国内量表协作组，统计13个协作单位的评定员间评定一致性：γ=0.97～0.99，提示信度甚佳；BRMS的总分和躁狂状态临床判断的GAS间也呈良好相关，γ=0.92，效度良好。且发现它确能反映治疗前后的躁狂病情变化。 　2.实用性：BRMS有明确的评定标准；而且项目名称又与日常临床工作用术语相近，较易掌握和接受，是评定躁狂状态的较好量表。 量表8 Bech-Rafaelsen 躁狂量表(BRMS) 注：0=无症状， 1=轻微， 2=中等， 3=较重， 4=严重。 六、汉密顿抑郁量表(HAMD) 　汉密顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD) 由Hamilton于1960年编制，是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表。本量表有17项，21项和24项等3种版本，现介绍的是24项版本。 　【项目和评分标准】 HAMD大部分项目采用0～4分的5级评分法。各级的标准为：(0)无；(1)轻度；(2)中度；(3)重度；(4)极重度。少数项目采用0～2分的3级评分法，其分级的标准为：(0)无；(1)轻～中度；(2)重度。 　1.抑郁情绪：(1)只在问到时才诉述；(2)在访谈中自发地表达；(3)不用言语也可以从表情，姿势，声音或欲哭中流露出这种情绪；(4)病人的自发言语和非语言表达(表情，动作)几乎完全表现为这种情绪。 　2.有罪感：(1)责备自己，感到自己已连累他人；(2)认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误；(3)认为目前的疾病，是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想；(4)罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。 　3.自杀：(1)觉得活着没有意义；(2)希望自己已经死去，或常想到与死有关的事；(3)消极观念(自杀念头)。 　4.入睡困难(初段失眠):(1)主诉有入睡困难，上床半小时后仍不能入睡。(要注意平时病人入睡的时间);(2)主诉每晚均有入睡困难。 　5.睡眠不深(中段失眠):(1)睡眠浅，多恶梦；(2)半夜(晚12点钟以前)曾醒来(不包括上厕所)。 　6.早醒(末段失眠):(1)有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡(应排除平时的习惯);(2)早醒后无法重新入睡。 　7.工作和兴趣：(1)提问时才诉述；(2)自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打彩，犹豫不决，不能坚持或需强迫自己去工作或活动；(3)活动时间减少或成效下降，住院病人每天参加病房劳动或娱乐不满3小时；(4)因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务(注意不能凡住院就打4分)。 　8.阻滞(指思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退):(1)精神检查中发现轻度阻滞；(2)精神检查中发现明显阻滞；(3)精神检查进行困难；(4)完全不能回答问题(木僵)。 　9.激越：(1)检查时有些心神不定；(2)明显心神不定或小动作多；(3)不能静坐，检查中曾起立；(4)搓手、咬手指、扯头发、咬嘴唇。 　10.精神性焦虑：(1)问及时诉述；(2)自发地表达；(3)表情和言谈流露出明显忧虑；(4)明显惊恐。 　11.躯体性焦虑(指焦虑的生理症状，包括：口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹气，以及尿频和出汗):(1)轻度；(2)中度，有肯定的上述症状；(3)重度，上述症状严重，影响生活或需要处理；(4)严重影响生活和活动。 　12.胃肠道症状；(1)食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食；(2)进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药。 　13.全身症状：(1)四肢，背部或颈部沉重感，背痛、头痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦；(2)症状明显。 　14.性症状(指性欲减退，月经紊乱等):(1)轻度；(2)重度；(3)不能肯定，或该项对被评者不适合。(不计入总分)。 　15.疑病：(1)对身体过分关注；(2)反复考虑健康问题；(3)有疑病妄想；(4)伴幻觉的疑病妄想。 　16.体重减轻：(1)按病史评定：①患者诉述可能有体重减轻；②肯定体重减轻；(2)按体重记录评定：①一周内体重减轻超过0.5公斤；②一周内体重减轻超过1公斤。 　17.自知力：(0)知道自己有病，表现为忧郁；(1)知道自己有病，但归咎伙食太差，环境问题，工作过忙，病毒感染或需要休息；(2)完全否认有病。 　18.日夜变化(如果症状在早晨或傍晚加重，先指出是哪一种，然后按其变化程度评分): 　晨　晚　(早上变化评早上，晚上变化评晚上) 　1　1　轻度变化 　2　2　重度变化 　19.人格解体或现实解体(指非真实感或虚无妄想):(1)问及时才诉述；(2)自然诉述；(3)有虚无妄想；(4)伴幻觉的虚无妄想。 　20.偏执症状：(1)有猜疑；(2)有牵连观念，(3)有关系妄想或被害妄想，(4)伴有幻觉的关系妄想或被害妄想。 　21.强迫症状(指强迫思维和强迫行为):(1)问及时才诉述；(2)自发诉述。 　22.能力减退感：(1)仅于提问时方引出主观体验；(2)病人主动表示有能力减退感；(3)需鼓励，指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生；(4)穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需他人协助。 　23.绝望感：(1)有时怀疑“情况是否会好转”，但解释后能接受；(2)持续感到“没有希望”，但解释后能接受；(3)对未来感到灰心，悲观和失望，解释后不能解除；(4)自动地反复诉述“我的病好不了啦”诸如此类的情况。 　24.自卑感：(1)仅在询问时，诉述有自卑感(我不如他人);(2)自动地诉述有自卑感；(3)病人主动诉述：“我一无是处”或“低人一等”；与评2分者，只是程度上的差别；(4)自卑感达妄想的程度，例如，“我是废物”或类似情况。 　【评定注意事项】 　1.适用于具有抑郁症状的成年病人。 　2.应由经过培训的两名评定者对患者进行HAMD联合检查。 　3.一般采用交谈与观察的方式，检查结束后，两名评定者分别独立评分。 　4.评定的时间范围；入组时，评定当时或入组前一周的情况，治疗后2～6周，以同样方式，对入组患者再次评定，比较治疗前后症状和病情的变化。 　5.HAMD中，第8、9及11项，依据对患者的观察进行评定；其余各项则根据患者自己的口头叙述评分；其中第1项需两者兼顾。另外，第7和22项，尚需向患者家属或病房工作人员收集资料；而第16项最好是根据体重记录，也可依据病人主诉及其家属或病房工作人员所提供的资料评定。 　6.有的版本仅21项，即比24项量表少第22～24项，其中第7项有的按0～2分3级记分法，现采用0～4分5级记分法。还有的版本仅17项，即无第18～24项。 　7.作一次评定大约需15～20分钟。这主要取决于患者的病情严重程度及其合作情况，如患者严重阻滞时，则所需时间将更长。 　【结果分析】 　1.总分：能较好地反映病情严重程度的指标，即病情越轻，总分越低；病情愈重，总分愈高。是一项十分重要的一般资料。在具体研究中，应把量表总分作为一项入组标准，全国14个协作单位提供，确诊为抑郁症住院患者115例。HAMD总分(17项版本)为28.45±7.16，表明研究对象为一组病情程度偏重的抑郁症，这样就便于研究结果的类比和重复。 　2.总分变化评估病情演变：上述115例抑郁症患者的抑郁症状，经治疗4周后，对患者再次评定，HAMD总分(17项版本)下降至12.68±8.75显示病情的显著进步，这一结果与临床经验和印象相吻合。 　3.因子分：HAMD可归纳为7类因子结构：(1)焦虑/躯体化：由精神性焦虑，躯体性焦虑，胃肠道症状，疑病和自知力等5项组成。(2)体重即体重减轻一项。(3)认识障碍：由自罪感，自杀，激越，人格解体和现实解体，偏执症状和强迫症状等6项组成。(4)日夜变化：仅日夜变化一项。(5)阻滞：由忧郁情绪，工作和兴趣，阻滞和性症状等4项组成。(6)睡眠障碍；由入睡困难，睡眠不深和早醒等3项组成。(7)绝望感；由能力减退感，绝望感和自卑感等3项组成。这样更为简捷清晰地反映病人的实际特点。 　通过因子分析，不仅可以具体反映病人的精神病理学特点，也可反映靶症状群的临床结果。 　4.按照Davis JM的划界分，总分超过35分，可能为严重抑郁；超过20分，可能是轻或中等度的抑郁；如小于8分，病人就没有抑郁症状。一般的划界分，HAMDl7项分别为24分、17分和7分。 　【评 价】 　1.应用信度：评定者经严格训练后，可取得相当高的一致性。 　Hamilton本人报告，对70例抑郁病人的评定结果，评定员间的信度为0.90。全国“各协作单位，各协作组联合检查，两评定员间的一致性相当好，其总分评定的信度系数r为0.88～0.99,P值均小于0.01。 　2.效度：HAMD总分能较好地反映疾病严重程度。国外报告，与GAS的相关，r为0.84以上。国内资料报道，对抑郁症的评定，在反映临床症状严重程度的经验真实性系数为0.92。 　3.实用性：HAMD评定方法简便，标准明确。便于掌握，可用于抑郁症、躁郁症、神经症等多种疾病的抑郁症状之评定，尤其适用于抑郁症。然而，本量表对于抑郁症与焦虑症，却不能较好地进行鉴别，因为两者的总分都有类似的增高。HAMD在抑郁量表中，作为最标准者之一，如果要发展新的抑郁量表，往往应以HAMD作平行效度检验的工具。 量表9　汉密顿抑郁量表(HAMD) 总 分　　备 注： 七、大体评定量表(GAS) 　大体评定量表(global assessment scale,GAS) 在同类量表中，它是应用最广泛的一种。本文介绍的是美国国立精神卫生学院(NIMH)1976年Spitzer的版本。 　【项目和评定标准】 GAS只有一个项目，即病情概况，分成(1～100)100个等级。评定时不但要考虑各类精神症状严重程度，而且还要考虑社会功能的水平。分数越低，病情愈重。1～10分最重，指那些最危险，最严重、需要昼夜监护者，或者是一切生活均需他人照顾的病人；而91～100分则是最轻的，是指精神状态全然正常，社会适应能力极为良好，毫无人格缺陷，能应付各种困难处境者。 　具体评定标准如下： 　9l～100在各方面都有较高的活动能力。日常生活上的问题，从未有无法处理的情况；由于其热情和正直，别人都愿与之相处，没有症状。 　81～90，在所有领域中都能良好活动，兴趣和社交好。一般而言对生活是满意的，至多也只有暂时性的症状发生，“日常的”担忧偶尔无法处理。 　71～80，至多也只是活动能力有轻度的损害，有不同程度的“日常的”担忧及问题，有时无法处理。或有或无轻度的症状。 　61～70，有一些轻度的症状(例如轻度抑郁或轻度失眠等)，或者在几个活动领域中有一些困难，但是一般活动还是相当好的，有一些富有意义的人际关系，大多数未经训练的人不会认为他“有病”。 　51～60，中等严重程度的症状，或者一般的活动有一些困难。例如：没有什么朋友，情感平淡，抑郁心境，病态的自我怀疑，欣快心情及言语滔滔不绝，中等严重的反社会行为等等。 　41～50，有严重症状或者活动能力的损害。大多数临床医生认为，病人需要治疗或注意，例如：自杀先占状态或自杀姿态，严重强迫症状或表现，频繁的焦虑发作，严重的反社会行为，强迫性酗酒、肯定的中等度的躁狂症状等。 　31～40，在好几个领域中有严重损害。诸如工作、家庭关系、判断、思考、心境(例如抑郁的妇女回避朋友，对家属不负责任，不能料理家务)、现实检验(例如幻觉或妄想)或交谈(如讲话总是含糊不清，不合逻辑或文不对题)等领域中有某些损害；或者出现自杀行为。 　21～30，几乎在所有领域中都不能正常活动(例如整天卧床不起)或者其行为受到妄想或幻觉的相当程度的影响；或者严重的损害，表现于交谈(如有时前后不连贯或没有回答)或判断(如其行为极为不适合)之中。 　11～20，需要某些监督管理，才能防止其自杀或伤人；或不能维持起码的个人卫生(如反复的自杀行为、频繁的暴力表现、躁狂性的激动、把粪便丢得一塌糊涂等)；或者有交谈的方面的严重损害(如重度不连贯或缄默)。 　1～10，需要好多天持续不断的监督管理，才能防止自伤或伤人；或病人没有任何企图想要维持起码的卫生；或有严重的自杀行为，同时，还清楚地表示非死不可。 　【评定及注意事项】 　1.病人的情况同时符合若干等级的评定标准时，按其最严重的等级评定。如某病人，有极轻度的抑郁，又有片断的妄想，按前者应评为61～70，若按后者(现实检验)应评为31～40，则应按后者评定。 　2.先按病情评出其大范围的等级，即是31～40，还是41～50。然后，再根据具体病情，评定在这一等级中偏重还是偏轻，给予具体评分，例如大类是31～40，病情在这一等级中偏重，则应评为32或33分。 　3.GAS的评定需要相当的临床经验，因而一般由精神科医师，而且是主治该病人的医师作评定员。 　4.评定时间范围：入组时，为入组前一周，以后为每2～6周评定一次。由于GAS的适应对象颇广，对初学者而言不易掌握，可参考表9-1以便检索。 量表12　GAS评分范围参考表 　【统计指标】 GAS只有一项变量，即量表分，根据此分进行统计分析。 　【应用评价】 　1.GAS在经过训练后，可取得相当高的评分员一致性。在一次全国性量表讲习班上40名评分员，对8例患者作GAS评定，统计10分大级的符合率为88%，各评定员评分一致性相当高，Kappa=0.30～0.89，多数在0.70以上，说明GAS信度良好。GAS效度相当高，国外曾比较33例抑郁患者的病情严重程度(11级评分)与GAS评定，r=0.80。 　2.GAS是一种十分简便的总体评定工具，在分析疗效时，往往同时应用GAS及有针对性的症状量表(如SCL-90,CES-D)等。前者反映病情总变化，后者反映靶症状群的改变，可作出较为全面的结论。 　3.由于GAS是一种普遍接受的评定工具，因而在作其他量表的效度检验时，常以GAS作为平行效度检验的参照值，这是GAS的又一重要用途。我们对100例神经症性抑郁者的各量表结果间相关性进行评定，显示GAS和HAMD及CES-D结果呈高度负相关(r=-0.62和-0.40)，提示GAS的平行效度良好。 八、简易智力状态检查(MMSE) 　简易智力状态检查(mini-mental state examination,MMSE) 由Folstein编制于1975年。它是最具影响的认知缺损筛选工具之一，被选入诊断用检查提纲(DIS)，用于美国ECA的精神疾病流行病学调查；最近WHO推荐的复合国际诊断用检查(CIDl)，亦将之组合在内。国内有李格和张明园两种中文修订版本。本文以张氏根据yu在芝加哥唐人街及蔡国钧在上海的预初试验结果修订的版本为主。 　【项目及评定标准】 　MMSE共19项。项目1～5是时间定向。6～10为地点定向。项目11分三小项，为语言即刻记忆。项目12为五小项，检查注意和计算。项目13分三小项，查短程记忆。项目14分二小项，为物体命名。项目15为语言复述。项目16为阅读理解。项目17为语言理解，分三小项。项目18，原版本为写一句句子，考虑到中国老人教育程度，改成说一句句子，检测言语表达。项目19为图形描画。共三十个小项，具体内容见记录单。回答或操作正确记“1”，错误记“5”，拒绝或说：“不会”，记“9”和“7”。 　【结果分析和分界值】 　MMSE的主要统计量为所有记“1”的项目(和小项)的总和，即回答/操作正确的项目/小项数，可以称为MMSE总分，范围为0～30。原作者以24分作为分界值：l～24分为有认知功能缺损。国内李氏提出以17分为分界值。我们对5055例社区老人的检测结果证明，MMSE总分和教育程度密切相关，提出按教育程度的分界值：文盲组(未受教育)17分，小学组(教育年限≤6年)20分，中学或以上组(教育年限>6年)24分。其结果较满意。 　【评定注意事项】 　要向被试者直接询问。如在社区中调查，注意不要让其他人干扰检查，老人容易灰心或放弃，应注意鼓励，一次检查需5～10分钟。多数项目的检查和评定方法在记录单上已写明，有几项需稍加说明。①项目11只允许主试讲一遍。不要求被试按物品次序回答。如第一遍有错误，先记分；然后，再告诉被试错在哪里，并再请他回忆。直至正确。但最多只能“学习”5次。②项目12为临床上常用的：“连续减7”测验，同时检查被试的注意力，故不要重复被试的答案。不得用笔算。③项目17的操作要求次序准确。 　【应用评价】 　MMSE信度良好，联合检查ICC为0.99，相隔48～72小时的重测法，ICC0.91。它和WAIS的平行效度也良好。有报告MMSE总分和痴呆患者CT的脑萎缩程度呈正相关。应用前述分界值检测痴呆，敏感性达92.5%，特异性为79.1%。它方法简便，对评定员的要求不高，只要经合适训练便可操作，适合用于社区和基层，其主要用途为检出需进一步诊断的对象。 量表18-1　中文版简易智能状态检查(MMSE) 　正确　错误 　1.今年的年份？年　1　5 　2，现在是什么季节？ 季节　1　5 　3.今天是几号？ 日　1　5 　4.今天是星期几？ 星期　1　5 　5.现在是几月份？ 月　1　5 　6.你能告诉我现在我们在哪里？ 　例如：现在我们在哪个省，市？ 　省(市)　1　5 　7，你住在什么区(县)?区(县)　1　5 　8.你住在什么街道？ 街道(乡)　1　5 　9.我们现在是第几楼？层楼　1　5 　10.这儿是什么地方？ 　地址(名称)　1　5 　11.现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请你重复说一遍，请你好好记住这三样东西，因为等一下要再问你的(请仔细说清楚，每一样东西一秒钟)。 “皮球”　“国旗”　“树木” 请你把这三样东西说一遍(以第一次答案记分)。 　对　错　拒绝回答 　皮球　1　5　9 　国旗　1　5　9 　树木　1　5　9 　12.现在请你从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。 　(若错了，但下一个答案都是对的，那么只记一次错误)。 　对　错　说不会做　其他原因不做 　93　15　7　9 　86　　1　5　7　9 　79　　1　5　7　9 　72　　1　5　7　9 　65　　1 5　7　9 　停止！ 　13.现在请你告诉我，刚才我要你记住的三样东西是什么？　对　错　说不会做　拒绝 皮球　15　7 9 国旗　15　7 9 树木　15　7 9 　14.(访问员：拿出你的手表) 　请问这是什么？ 　对　错　拒绝 手表　1　5 9 (拿出你的铅笔) 请问这是什么？ 　对　错　拒绝 铅笔　1　5 9 　15.现在我要说一句话，请清楚地重复一遍，这句话是：“四十四只石狮子”(只许说一遍，只有正确，咬字清楚的才记1分) 　正确　不清楚　拒绝 　四十四只石狮子　1　5　9 　续表 　16.(访问员：把写有“闭上您的眼睛”大字的卡片交给受访者)请照着这卡所写的去做(如果他闭上眼睛，记1分) 　有　没有　说不会做　拒绝　文盲 　闭眼睛　1　5　7　9　8 　17.(访问员：说下面一段话，并给他一张空白纸，不要重复说明，也不要示范) 　请用右手拿这张纸，再用双手把纸对折，然后将纸放在你的大腿上 　对　错　说不会做　拒绝 　用右手拿纸　15　7　9 　把纸对折　15　7　9 　放在大腿上　15　7　9 　18.请你说一句完整的，有意义的句子(句子必须有主语，动词) 　记下所叙述句子的全文。 　句子合乎标准　1 　句子不合乎标准　5 　不会做　7 　拒绝　9 　19.(访问员：把卡片交给受访者)这是一张图，请你在同一张纸上照样把它画出来(对：两个五边形的图案，交叉处形成一个小四边形) 　对　1 　不对　5 　说不会做　7 　拒绝　9 　九、治疗时出现的症状量表(TESS) 　治疗时出现的症状量表(treatment emergent symptom scale,TESS) 国内一般简称为：“副反应量表”。由美国NIMH编制于1973年。在同类量表中，项目最全，覆盖面最广，既包括常见的不良症状和体征，又包括若干实验室检查结果。 　【项目、定义和评定标准】 　TESS原版本要求对每项症状作三方面的评定：严重度，症状和药物的关系以及采取的措施。其中“症状和药物关系”栏分为：无关；基本无关；可能有关；很可能有关和肯定有关等5个等级(量表协作组经应用后，删除了这一栏，规定只有可能或肯定和治疗有关的症状才予以评定)。“采取措施”栏，评定针对副反应所作处理，分成0～6分7个等级：(0)不需任何处理；(1)加强观察；(2)予拮抗药；(3)改变剂量；(4)改变剂量并予拮抗药；(5)暂停治疗；(6)终止治疗。 　“严重度”栏，评定症状的严重水平(0～4):(0)无该项症状；(1)极轻或可疑；(2)轻度，指不影响功能活动，病人因之稍有烦恼，只有模棱两可的证据证明症状存在，或完全基于病人的报告；(3)中度，一定程度的功能影响，但对生活无严重影响，病人因而感到不舒服或不安，可直接观察到症状的存在；(4)重度，严重影响病人的活动和生活，就具体症状而言，有些症状只要肯定存在，其严重度至少达到中度。原版本提出了一份用于成人的严重度评定指南，简介于下(有些项目的评定标准，原版中缺如，由量表协作组补定，以*号标出)。 　1.中毒性意识模糊：(3)仅见于晚上，短暂；(4)持续至白天。 　2.兴奋激越：(2)有焦虑或恐惧；(3)有非持续性的激越性运动行为；(4)持续激越，如捶首，顿足和搓手等。 　3.情绪抑郁；(2)问出来的心境抑郁；(3)主动诉述抑郁绝望，易哭；(4)伴阻滞的符合诊断标准的重症抑郁发作。 　4.活动增加：(2)非持续性，能自行控制；(3)持续性，不需外力控制；(4)持续，需他人干涉。 　5.活动减退：(2)主动活动减少；(3)需外力推动才活动；(4)木僵或亚木僵。 　6.失眠：(2)比平时睡眠减少2小时；(3)减少3～6小时；(4)减少6小时以上。 　7.嗜睡：(2)白天嗜睡或睡觉2小时；(3)白天睡眠3～8小时；(4)白天睡8小时以上。 　8.*血象异常：(3)血象化验异常，如白细胞减少；(4)严重异常；如白细胞缺乏。 　9.肝功能：(3)化验异常；(4)黄疸。 　10.*尿化验异常：(3)化验结果为肯定异常；(4)严重异常。 　11.肌强直：(2)肌张力轻度增高，不影响活动；(3)肌张力明显增高(未用拮抗药);(4)肌张力极高，即使使用拮抗药亦不能逆转。 　12.震颤：(2)自觉有震颤感，或闭目平伸双手有轻度震颤；(3)明显可见的震颤，影响精细活动；(4)震颤严重，影响生活，如无法进食。 　13.扭转运动：(2)有，但不影响活动；(3)影响活动但不影响生活；(4)影响生活。 　14.静坐不能：(2)自觉心烦，缺乏耐心，能自控；(3)因缺乏耐心，会谈时或工作中起立行走；(4)无法静坐，无法完成任务，不能自控。 　15.口干：(2)主诉口腔黏膜干燥；(3)或(4)可明显查出的口腔黏膜干燥。 　16.鼻塞：(2)自感鼻塞；(3)或(4)可见或可证实的鼻塞(如说话的声音)。 　17.视力模糊：(2)只是主诉；(3)影响视力的清晰度；(4)累及日常活动，如绊倒东西等。 　18.便秘：(2)便秘36小时以上；(3)4天以上的便秘；(4)需手通大便。 　19.唾液增加；(3)唾液增多；(4)淌口水。 　20.出汗；(2)或(3)汗比平时多，或阵阵出汗；(4)面部大汗淋漓。 　21.恶心呕吐：(3)恶心；(4)呕吐。 　22.腹泻：(2)一天2次，(3)一天3～5次；(4)一天5次以上。 　23.血压降低：(3)比平时低10%以上；(3)降低20%以上；(4)低至难以测出。 　24.头昏和头晕；(2)有头昏头晕感，(3)伴失平衡感的头昏和头晕；(4)晕厥，失去知觉。 　25.心动过速：(2)心率90～100次/分；(3)100～120次/分；120次/分以上。(清晨起床前的测量结果。) 　26.血压升高：(2)140/90mmHg以上；(3)160/100mmHg以上；(4)200/120mmHg以上(指治疗前无高血压者)。 　27.*心电图(ECG)异常：(2)有异常，但无临床意义；(3)具临床意义的异常；(4)伴严重后果的异常。 　28.皮肤症状：(2)日光过敏；(3)暂时性的发痒或红斑；(4)过敏性皮炎。 　29.体重增加：(2)一月内增加5磅；(3)增加6至10磅；(4)增加10磅以上。 　30.体重减轻：(2)一月内减轻5磅；(3)减轻6至10磅；(4)减轻10磅以上。 　31.食欲减退和厌食：(2)每天食量仅相当于两餐的数量；(3)相当于一餐的数量；(4)不进食。 　32.*头痛：(2)仅为主诉；(3)有痛苦感；(4)因而丧失功能或无法活动。 　33.*迟发性运动障碍(TD):(2)由检查引出的TD症状；(3)自发的TD症状；(4)明显影响功能或活动。 　第34～36项，供填入未能包括在以上项目中的症状，其严重度按前述基本原则评定。 　最后两项为总评。A为严重度总评。B为痛苦程度总评。均为和同一研究的其他病人比较的结果(0～3):(0)无；(1)轻；(2)中；(3)重。 　【评定注意事项】 　1.评定员应为经量表训练的精神科医师。 　2.评定员应根据病人报告，体格检查结果以及实验室报告作出评定，有些项目，还应向病人家属或病房工作人员询问。 　3.有些项目无具体评定标准，可按前述严重度的评定原则评定。 　4.评定时间：治疗前及治疗后2周、4周和6周各评定一次。 　5.用于评定各种精神药物引起副作用的成年病人。 　6.有些症状较轻，难以判断是否系治疗所致，为谨慎计，宜将可能与治疗有关者也加以评定，并在表格中注明，分析时再定取舍。 　7.在评定中发现B栏与药物的关系，颇难评定，且带主观性。例如，在研究某一新药，要判断某一项症状与该药物的关系，感到十分困难，因而，在实际应用中，仅取A栏与C栏。 　【统计指标和结果分析】 　1.TESS结果，可得到A栏和C栏的单项分和总分，以及总评的单项分。最常见的统计指标为A栏(严重度)的单项分和总分。这些症状可以按系统分为：行为毒性，化验异常，神经系症状，植物神经症状，心血管系症状和其他症状等6类(见附表23)，分别予以统计。 　【应用评价】 　1.本量表的优点是包括各系统的症状，可以反映全面的副作用，此外注明该症状与药物的关系，可避免与疾病症状的混淆。 　2.在各种评定精神科治疗副反应的评定量表中，TESS是较为详细而又实用的一种。 　3.此副反应量表是WHO协作研究中经常使用的一种副反应量表。 　4.缺点为内容过于庞杂，缺乏针对性，故有些研究者宁可在具体研究中采用更加专用的副反应量表。 量表23　治疗时出现的症状量表(TESS) 备注： 十、酒精依赖诊断量表(SCID-AD) 　酒精依赖诊断量表(SCID-AD)为Spitzer于1986年编制的临床用诊断提纲(schedule of c1inical interview for diagnosis,SCID)的有关酒精依赖部分(A1coho1 Dependence,AD)的内容。SCID为一半定式精神科检查，基本上按照DSM-Ⅲ-R诊断标准的要求设计，可以视作一种诊断量表。本节介绍，参考杨德森的中译稿，并根据诊断量表要求略作修改。 　【项目和组成】 　修改后的SCID-AD包括A、B、C、D四部分。A为必具条件，若A-l,A-2,A-3三题，均为否定回答，则受检者为无饮酒问题。B为本量表的核心部分，B-1至B-9相当于DSM-Ⅲ-R酒精依赖的9条症状学标准，它们是：(1)心理渴求；(2)不能控制；(3)耐受性增高；(4)戒断症状；(5)以酒缓解；(6)试图戒酒；(7)职业受损；(8)放弃活动；(9)社交、心理健康、躯体健康受损。为询问方便计，有些项目又分成若干项；C为病程；D为起病年龄。详见记录单。 　【评定注意事项】 　1.表格中的各条问题为提示，如B-4询问的是“戒断症状”。问题中仅以最常见的“颤抖”为例，若该题回答为“否”，仍需问“减酒或戒酒时，有什么不舒服感”，并让他具体说明，以澄清有无戒断症状。 　2.一般应直接询问受检者，必要时需从知情人或医疗档案等其他来源中取得相应信息。 　3.询问的时间范围为“到现在为止”，即“过去的生活中”。如因特殊需要，可对之另作规定。 　【结果分析】 　SCID-AD为定性的诊断工具。若受检者A为“1"，属“问题饮酒”；B也为“1"，符合酒精依赖的症状学标准(具9项症状中的至少3项);C项病程>1月；按DSM-Ⅲ-R可诊断为酒精依赖。 　A和C，均符合标准；但B项症状不足3条，而B-7或B-9至少有一项为“1"按DSM-Ⅲ-R诊断为“酒精滥用”。 　稍加修改，也适用于ICD-10或CCMD-2诊断系统。 　【应用评价】 　SCID在美国用得很广，颇受医师青睐，评价甚高。国内尚无系统报告。 量表28　酒精依赖诊断量表(SCID-AD) 　是　否 　A-1.你每天喝酒吗？ 　(记录平均每日饮酒数量　度数　1　0 　A-2.你曾否有过一段时间喝得过多，或因饮酒出过问 　题？(原因　) 1　0 A-3.曾有人反对你饮酒吗？ 1　0 　(A)以上三题中，至少有l题为“1”吗？ 　(如为0，中止检查) 1　0 B-1你曾花很多的时间去保证酒的供应或思考喝酒的事？ 1　0 　B-2你是否经常发现你每次喝的酒比事先预计的量要多？ 1　0 　B-3你是否要逐渐增加酒量，才能尽兴？ 1　0 　B-4在你减少饮酒量或停止饮酒的日子里，出现过身体 　发抖或肢体震颤吗？1　0 B-5a你在停饮数小时后，是否需要喝些酒才能控制身 　体发抖或其他不适1　0 　B-5b在身体发抖或其他不适时，饮酒能否使之改善？ 1　0 　(B-5)上述二题，B-5-a和B-5-b中 　至少有一项为“1”吗？ 1　0 　B-6你曾试图减少酒量或戒酒吗？1　0 　B-7a在从事重要工作或担负责任时，如上班、上课、照 　看小孩等，你是否曾有下述情况，边工作边喝酒；或事先 　已喝足了酒；或处于酒后不适状态？ 1　0 　B-7b你曾否因饮酒、喝醉或醉后不适而误事、旷工 　或旷课？ 1　0 　B-7c在从事饮酒可能造成危险的工作时，你是否也喝酒？ 1　0 　B-7以上3题(a、b、c)中，至少有一项为“1”吗？ 1　0 　是　否 　B-8你曾否因饮酒时间过多，以致把工作、个人爱好的 　文娱活动、或与家人或朋友相聚之类的事弃而不顾？ 1　0 　B-9a你曾否因饮酒而与家人或同事等难于相处？ 1　0 　B-9b你曾否因饮酒而造成精神不适，如情绪低落？ 1　0 　B-9c你曾否因饮酒而造成身体疾病，或使原有身体疾 　病加重？1　0 　(B-9)以上三题(a、b、c)中，至少有一项为“1”吗？ 1　0 　B　B1～B9的9项中，至少有三项为“1”吗？ 1　0 C在你过去的生活中，喝得最多的时间有多长？　年　月 　D嗜酒成瘾开始于什么年龄？　岁 　注：*十种常用评定量表由季建林、吉峰摘编。