视觉电生理检查法shijue dianshenglijianchafa

眼作为一种传感器，在扫描周围景物过程中，吸收和汇集大量视信息，通过神经通路的传导，最后在大脑皮层完成分析和储存，形成视觉。视觉系统如同神经组织一样，呈现生物电活动。视觉电生理检查法对人体无害，可为视觉系统疾病的诊断、预后估计及疗效鉴定等提供依据。已被广泛采用的检查法有：记录视网膜外层静置电位的眼电图(EOG)；记录视网膜动作电位的视网膜电图(ERG)；记录大脑皮层电活动的视诱发电位(VEP)等。EOG常用于诊断视网膜疾病、葡萄膜疾病以及观察眼球的运动和弱视；ERG常用于诊断视网膜病变及视网膜功能的检查；VEP可进行客观的视力测定，用于儿童及不能说话的人，还可研究人视力的发育，也可作为弱视的鉴别诊断依据。

视觉电生理检查法

眼作为一种传感器，在扫描周围景物过程中，吸收和汇集大量视信息，通过神经通路的传导，最后在大脑皮层完成分析和储存，形成视觉。视觉系统如同神经组织一样，主要呈现生物电活动，视觉电生理测定一方面有助于探索视觉过程的电活动，以阐明视觉生理；同时借助于这种无损害性的客观检查，还可为临床视觉系统疾病在诊断、预后估计及疗效鉴定等提供进一步依据。现在，视觉电生理测定正在迅速发展，并不断系统化和应用于眼科临床，如记录视网膜外层静置电位的眼电图(EOG)；记录视网膜动作电位的视网膜电图(ERG)，其中包括早期感受器电位(ERP); 记录大脑视皮层电活动的视诱发电位(VEP)等均已广泛采用。
眼电图(electro-oculogram,EOG) 是测量在视网膜色素上皮和视细胞之间存在的视网膜静置电位，根据记录明、暗适应条件下视网膜静置电位的变化，可反映视细胞的光化学反应和视网膜外层的功能状况； 也可用于测定眼球位置及眼球运动的生理变化。记录时，被检查者取坐位，在眼球内、外眦部分别安置氯化银电极，前额置无效电极，被检者眼前相隔一定距离有两注视光点，两光点的间距与眼呈34.5°角，嘱病人的眼球自一个注视光点到另一注视光点作水平转动，记录眼球运动时有效电极传递的正方阶形波的电位值，先在暗室内记录12分钟，每分钟记录一次，然后在光刺激下亦作类似眼球运动12分钟，每分钟记录一次，取其电位值（或平均值），描绘成曲线。对EOG作定量分析时，除观察EOG的持续时间——电位值曲线外，还要计算：
❶谷电位值：暗适应时的最小电位值。
❷峰电位值： 明适应时的最大电位值。
❸暗谷时间：暗适应开始至谷电位值的时间。
❹光峰时间： 明适应开始至峰电位值的时间。
❺差值： 峰与谷电位值之差。
❻比值： 峰与谷电位值之商。按此方法计算，正常EOG的谷电位值平均为16.03μV; 峰电位值平均为40.63μV; 暗谷时间平均为9.66min; 光峰时间为8.85min；峰、谷电位值的比值为2.52，左右眼各值虽不相同，但甚接近。双眼值较单眼值略高。同一个体二次测量的比值可相差0.25。

两侧眦部电极间的EOG所记录的角膜-眼底电位

眼电图

a.正常(250～320%) b.降低(<250%) c.异常(<150%)

EOG的临床应用： (1)视网膜疾病： 在绝大多数的视网膜变性病例中，EOG呈特征性的比值降低，一般说来，这种降低和ERG的反应是一致的，但在少数疾病中例外，如在蛋黄状黄斑变性时，病人与携带者的EOG比值均异常，而ERG却是正常的。因氯喹或其它抗疟药引起的视网膜病变，EOG检查出来的异常，比ERG出现得早。在白化病与无虹膜症病例中，EOG的比值超过正常，这可能与长期大量的光刺激造成视网膜损害有关。视网膜脱离时，EOG的异常程度与脱离范围大小有关，即使手术治愈后，EOG仍不能完全恢复正常，这可能与手术创伤有关。
(2)葡萄膜疾病：主要用在后部葡萄膜炎时，EOG改变常出现在ERG改变之前。在Behcet病及复发性葡萄膜炎时，EOG呈异常，甚至为平坦型。各种原因的脉络膜脱离病人EOG亦有明显改变，治疗复位后，EOG可恢复正常。
(3) EOG也可用于观察眼球的运动及弱视。
总之，EOG反映视网膜色素上皮层与视网膜其它各层的代谢改变，这一项检查，对了解视网膜及其支持组织的情况又提供了一些新的线索，作为一项视网膜功能检查来说，EOG主要作为ERG的补充，同时作这二项检查，将给人们提供更为充实的资料。
视网膜电图(electroretinogram,ERG) ERG是视觉电生理中有代表性的部分，它的发现已有100年历史。但在本世纪四十年代中期才应用于临床。ERG是闪光刺激视网膜后，于视网膜节细胞冲动之前记录到的一簇电反应。是视网膜功能状态的综合反映。
ERG是一种动作电位，自应用接触镜电极和微电极技术后，ERG的临床应用和对各种成分起源的探索均有所进展。常用记录方法有：
❶Karpe暗适应法：病人取半卧位，经暗适应15分钟后，在暗室内给予不同光强(20、80、800Lux)的单次白色闪光刺激，ERG经角膜接触镜电极（有效电极）和额部无效电极用描笔或示波器描记。
❷全视域照射法： 采用积分球方法。在积分球内对眼的刺激光呈弥散照射，以刺激整个视网膜。可观察光强度与ERG振幅关系曲线。
❸连续闪光刺激： 使用明暗间隔为1:1的矩形波闪光刺激，测定闪光融合频率(FFF)。
❹其它测定法：用红光刺激显示出X波，用快速扫描法，在示波器中记录出叠加于b波上的一些小波，是ERG的次组成成份之一，称为振荡电位(O.P.)。
ERG应包含下列各种成分的电反应：
❶早期感受器电位 (ERP)——来自视细胞外节段。
❷晚期感受器电位(LRP)——a波，分远端和近端，快的远端起源于感受器，近端可能起源于双极细胞。
❸慢而伸展的S电位——来自水平细胞。
❹明显的阳性电位——b波，来自müller细胞或双极细胞。
❺振荡电位的来源目前仍不清楚，可能与节细胞、水平细胞或无足细胞均有关系。
❻慢的阳性波——c波，起源于视网膜色素上皮。至今ERG的基本成分分析仍为Granit的三导程概念。PI波形潜伏期长、渐上升，后又慢慢下降，主要组成c波。PⅡ为潜伏期短的正波，主要形成b波。PIII为潜伏期短的负电位，主要形成a,b波，d波系撤光反应。使用Krape暗适应法测得我国正常人b波在80Lux光刺激下平均为0.28mV，潜伏期为0.03s，持续时间0.15s，但b波振幅常受年龄影响，一般在20～40岁时振幅较高，此外，使用不同类型的接触镜、刺激光和前适应条件，也会对结果产生影响。a波一般在弱刺激光下不明显。

ERG（猫）和Ganit的分析示a、b、c、d波和PI、PII、PIII过程。下线示刺激信号

ERG的临床应用：正常ERG有赖于视网膜节细胞前各种结构成分的反应。如视网膜色素上皮、视感受器、外网织层、内核层及无足细胞、Müller细胞、视网膜脉络膜血循环等的正常功能。这些因素中的一种或多种受累都可导致ERG异常。
(1)遗传性视网膜变性：
❶视网膜色素变性： 当患者视力还处于正常阶段时，ERG检查已可见到明显降低。早年认为本病ERG熄灭，现对一些很早期病例用强闪光检查，仅见b波形有少许变化。
❷家族性遗传性视神经萎缩(Leber病):大部分病人ERG无反应，ERG异常比原先想象的远为多见，并可同ERG正常的婴儿型家族性遗传性黑蒙性痴呆(Tay-Sachs病)相鉴别。
❸进行性锥细胞变性： 此病选择性地损害锥细胞，对闪光无ERG反应。
(2) 伴全身病的进行性视网膜变性： 对其眼底改变不典型者，ERG更有助于了解视网膜病变状况及治疗后的恢复过程。在粘多糖增多症病例中，由于角膜浸润，使眼底无法见到，ERG则有助于检查出患者是否伴有视网膜变性。Bassen-Kornzweig综合征时，血浆中脂溶性维生素水平降低，早期病例如供给大量的维生素A，可能使暗适应曲线和ERG恢复到正常，此时，ERG的检查将有助于疗效的观察。
(3) 视网膜循环障碍性疾病：
❶视网膜中央静脉阻塞：按阻塞程度，ERG可出现降低以至熄灭，ERG测定有助于对病变损害情况及预后作出估计。
❷视网膜中央动脉阻塞： 完全阻塞的病例，ERG可由仅见负波而迅速进展为熄灭型，治疗后的疗效和ERG恢复程度相平行。
(4) 糖尿病性视网膜病变： 其特点为振荡电位选择性丧失和b波异常，在增殖性糖尿病性视网膜病变时，振荡电位小波常常消失。
(5) 视网膜脱离： 对手术预后估计有价值，b波熄灭者预后甚差。
(6) 眼外伤： 对眼外伤致视网膜铁质沉着症，ERG典型表现为a波增大；交感性眼炎病人也可呈现ERG负型反应。
(7) 其它眼病的视功能测定： 如角膜移植术，白内障摘出术的术前视网膜功能检查。青光眼的视功能损害严重时，ERG也相应不正常。
ERG检查时，四个因素影响记录与分析，即刺激、电极、记录器与受检者。刺激可因光强度、时限、颜色与频率而变化。电极的类型与所放位置可影响电位反应的振幅度及记录的基点。记录器包括接受、放大与输出装置，它们的性能会影响电反应的波型与敏感度。受检者的光适应、瞳孔大小、眼球运动状态、种族及是否有全身疾病等，也都影响着电波记录，即使以上因素都得到严格的控制，ERG记录着的电位仍然是较大范围视网膜的电生理反应，是视网膜各部位的一个综合波，很难将各个电位成分分离出来，加上各电位组成成分的来源，目前仍不很清楚，因此尽管ERG检查对临床有一定意义，但仍不能将它作为一种完全可靠的诊断方法来看待。
早期感受器电位(early receptor potential,ERP) 早期感受器电位是视网膜电图的组成部分，它起源于杆细胞和锥细胞外节段，是较强光刺激后几乎没有潜伏期的视感受器电位，它与视色素代谢有密切关系。记录方法基本与ERG相同，但光刺激强度较ERG强106，刺激光源、电源和电极均需良好屏蔽，以免产生伪迹，用快速扫描示波器摄影记录。ERP含有正相R1和负相R2两种成分。R1在-35℃时仍可引出，R2在低于10℃时消失，ERP的振幅随光刺激强度的增加而加大，但到一定光强度后，再加大光强，振幅就不再增大。最大振幅达毫伏数量级。潜伏期在25μs以下。
ERP对视网膜外层病变的诊断有一定意义。
(1) 视网膜色素变性：ERP降低或消失。
(2) 视网膜脱离： ERP可降低或消失，其另眼虽临床上未见异常，ERP亦呈降低，可能是视网膜脱离前奏的表现。患周边视网膜变性者，ERP振幅亦有减退。
(3) 色觉异常： 杆细胞性全色盲者有典型的ERP的R₁消失。
(4) 色素膜炎： 后部葡萄膜炎病人呈ERP异常，在Behcet病，原田氏病和交感性眼炎，ERP的变化比ERG更为明，更能与临床过程相配合。
(5) 对屈光间质混浊的眼病患者，ERP亦可作为视功能判断依据。
视诱发电位(Visual evoked potential VEP) VEP是由大脑皮层枕区对视觉刺激发生的一簇电信号，它代表从第三神经原即节细胞以上视信息的传递状况，由于电子计算机技术的发展，使VEP描记得到较好的结果。病人在暗室内，有效电极置于枕叶头部皮肤，无效电极置于耳垂或其它部位，接受的VEP信号图象经电子计算机叠加和平均处理，由放大器在示波器上显示。用弥散性图型闪光作刺激源，图型上刻有棋盘样格，线条格或各种图形排列，通过图型变换可诱发出各类图象。

早期感受器电位(ERP)

视诱发电位(VEP)

VEP包含阳性和阴性的复合波，有5～7个结构，按其时段分为，初发期、继发期、后发期。一般VEP的潜伏期振幅较稳定。正常人潜伏期为20～30ms。也可测定各峰值电位的时间绝对值。VEP的振幅受到各种因素，如照明强度、闪光频率、光的波长、图形格子和被刺激的视网膜部位等的影响。闪光VEP随闪光频率增加，逐渐形成象正弦曲线的波形，它反映全部视神经的光敏感性，包括来自周边视网膜区粗的快相传入纤维，可作为视网膜-视皮层导入性质的估计，适用于小儿、无晶体或不合作者。图型VEP用以估计来自黄斑中心凹区的细视神经纤维，适用于屈光已矫正的和合作的被检者。
VEP的临床应用有： (1)客观视力测定：用于儿童及不能语言者，通过此测定还可研究人视力的发育。由于不聚焦于视网膜者的VEP明显减少，亦被引为客观判断屈光不正的快速方法，还可用于鉴别诈盲和客观视野测定。
(2) 黄斑区病变： 来自黄斑中心凹的神经约占视皮层区一半，因此VEP特别能反应中心凹区域的病理生理状况。中心性浆液性视网膜病变病人，VEP减退；有一定视力障碍的黄斑区瘢痕性病变者，VEP亦为异常。
(3)视神经疾患：用闪光或模型刺激球后视神经炎病人，VEP潜伏期呈异常；急性视神经炎病人，VEP可能消失，通常阳性峰时值延迟，在脱髓鞘病变者更为明显。亦有人用闪光VEP来发现尚未表现症状的视路病变和伴用模型刺激以确定视野缺损的部位。
(4) 弱视： 可作鉴别诊断依据。癔病性弱视者，VEP正常。斜视性弱视者经两眼对比，可因VEP异常而早期发现。对于颅脑损伤后功能性或器质性视觉障碍者亦可加以鉴别，意识性即心理性视觉障碍者VEP正常。
(5) 色盲： 在用不同颜色图形刺激下，各类色盲者表现VEP异常。
(6) 青光眼：单纯性青光眼有视野缺损时，VEP能提供客观指标。其振幅大小常与平面视野上所测得缺损范围呈线性相关。