视交叉病变

视交叉是两眼视神经纤维相互交叉的部位，位于蝶鞍的鞍隔之上，紧靠着脑垂体、颈内动脉等重要组织，容易受到邻近组织或其本身的肿瘤、炎症性损害、血管性损害的影响。视神经纤维的排列尽管错综复杂，但是却按一定规律排列的。视交叉病变的主要症状是视野缺损，晚期有视神经萎缩，最后造成失明。当病变延及邻近组织时，可引起瞳孔功能紊乱，偶尔伴有眼球运动障碍和三叉神经功能紊乱。
视交叉病变 视交叉及其邻近部的病变主要有：
垂体瘤 多数属垂体腺瘤，根据瘤细胞来源不同、有不同的全身症状。早期视野变化以双颞侧偏盲中心暗点及典型的双颞侧偏盲最为多见，晚期以完全性双颞侧偏盲或一眼颞侧偏盲，另眼全失明为多见。其他眼部表现可有眼肌麻痹及眼球突出等。几乎半数病人的视乳头有不同程度的萎缩。有的呈现“蝴蝶结状”视乳头萎缩，因视交叉或视束部病变所产生的颞侧偏盲，累及以黄斑为中线的鼻侧视网膜纤维，而不影响通过视乳头上方及下方的黄斑颞侧纤维，因此视乳头上方颜色几乎正常，而视乳头颞侧及鼻侧呈苍白。对有“蝴蝶结状”视神经萎缩的患者应进一步检查有无颞侧偏盲及垂体瘤，以利及早治疗。视交叉附近脑膜瘤 多发生在鞍结节处，40岁左右女性多见，常误诊为“球后视神经炎”。半数病人有头痛。多数病人早期可自觉视物模糊，视力表检查常未发现异常，但以后视力下降甚至失明。早期视乳头正常，以后出现苍白，一般病情逐渐变化，但可有起伏。其他症状可包括轻度内分泌失调，精神淡漠或紧张等。可用脑血管造影、气脑造影或作CT检查以协助诊断。
颅咽管瘤 颅咽管瘤大多位于漏斗部位，一般在鞍上，或可部分伸入鞍内。肿瘤内常有不同大小的囊腔。病人多为10～15岁，首发症状在儿童多数表现为颅压增高及视神经萎缩，视力下降，偶见眼肌麻痹；在成人则大多数为视力下降，视野缺损及视神经萎缩。肿瘤囊腔有时可破入第三脑室，使症状有明显的波动和改变，视野缺损也会有波动，可先有双颞侧偏盲，以后转变为双眼同侧偏盲，这是颅咽管瘤的一个特征。双颞侧偏盲常以下方为较重。部分病人可出现视交叉前角受压的视野改变。少数病人有内分泌症状，如发育迟缓、口渴、尿多、肥胖、闭经、不孕、毛发稀少、性欲减低等。X线检查可发现90%以上儿童患者有鞍上钙化点，成年患者约1/3有钙化点，此外可有蝶鞍扩大，鞍背破坏等异常。
视交叉胶质瘤 多发生在儿童，预后不佳，因视神经纤维受压部位的不同，可出现不同形状的视野缺损。
鞍区肿瘤卒中 这是一种并非罕见的病症，临床表现较复杂，常被误诊或忽视。鞍区肿瘤均可发生“卒中”，而以垂体瘤发生者最为多见。“卒中”发生的原因可能为：
❶肿瘤增长时忽然突破其包膜或鞍隔。
❷肿瘤组织坏死。
❸囊性病变的组织破溃。
❹血管破裂出血。症状为突发性剧烈头痛及呕吐。当病变侵及海绵窦时，可发生Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经麻痹。由于病变常累及视神经或视交叉，因而发生视力及视野的改变。视野检查可发现颞侧偏盲，或偏盲型中心暗点等具有定位意义的缺损。由于提高了对鞍区肿瘤卒中的认识，重视了视野及其他检查，从而确诊的病例也见增多。
蝶鞍区的炎症损害 当发生化脓性脑膜炎时，由于视交叉被软脑膜包绕着，除后缘外全部浸在脑脊液中，故视交叉下方的视交叉池炎症常不可幸免，炎症细胞和渗出物也在这里积存，炎症消退后发生粘连。视交叉部的慢性非特异性蛛网膜炎也常发生广泛的粘连。主要症状除头痛外，尚有视力减退及视野缺损。常见的视野改变为中心或傍中心暗点，不规则的视野缩小，或颞侧视野缺损。有些人因炎症或外伤后使鞍区蛛网膜广泛粘连，可导致鞍区局部的脑脊液引流不畅，由于脑脊液搏动性压力作用，使局部蛛网膜下腔疝入鞍内，垂体受到长期压迫，逐渐萎缩变薄，形成所谓“空蝶鞍症。”该病多见于中年女性，可能伴有肥胖、头痛、月经不调等轻度内分泌失调症状。眼部可表现视力减退或双眼颞侧偏盲，这可能在形成“空蝶鞍”时，由于粘连裹缠视交叉，或牵引附近血管，阻碍其血液供养，或压迫视交叉而导致视野缺损。
蝶鞍区血管性损害 大脑前动脉，颈内动脉或蝶鞍区血管的硬化、粥样变及炎症，可以造成视交叉部血液供养障碍，表现为逐渐出现的视野缺损与相应的视力下降，一般为双颞侧偏盲。
视野改变 由于视交叉部神经纤维排列有一定规律，视交叉的病变常伴有典型的视野损害，可提供定位诊断的可靠依据，常见的视野改变有：
双颞侧偏盲 视交叉正中部的病变可产生双颞侧偏盲。最常见的原因为垂体肿瘤压迫视交叉内双眼鼻侧交叉纤维所致。早期出现以正中垂直线为界的双颞上象限缺损，随着病情的发展，颞上象限的缺损逐步向颞下象限扩展，直至双颞侧全部偏盲。两眼颞侧偏盲程度有时轻重不同，如病变压迫继续扩展，累及靠内上方的颞侧不交叉纤维时视野缺损区可扩展到鼻下象限，最后由于全部纤维受压，甚至使缺损区扩展到鼻上象限。当病变有时尚未波及位于视交叉后方的黄斑交叉纤维时，双颞侧偏盲可表现黄斑回避。头部外伤后，也可出现双颞侧偏盲。
双颞侧偏盲型中心暗点 以1～2/1000试标检查时，视野中央部可出现暗点。暗点常以正中垂直线为界，开始仅局限在一象限，继而扩展为双眼颞侧中心暗点，表明视交叉后部黄斑交叉纤维也有病变。此型可单独存在，也可伴有不同程度的双颞侧偏盲。
连接处暗点 视神经颅内段接近视交叉处有较厚的隔膜将交叉纤维与不交叉纤维分开，此处为视神经与视交叉的连接处。当肿瘤在视交叉的前角，二条视神经之间而稍偏一侧时，则首先累及该眼的交叉纤维而发生颞侧偏盲。当一眼发生以正中垂直线为界的颞侧偏盲时，称为连接处暗点。此后随病变扩展，可发生同侧眼全盲，同时对侧眼也发生偏盲，这是因为病变破坏了同侧视神经及对侧眼的前襻纤维所致； 也可能病变在二条视神经之间，压迫了另一眼视神经连接处的内侧纤维之故。
以中线为界的束状暗点 束状暗点呈弧形，其一端或两端均以正中垂直线为界，呈现偏盲状。表明视纤维由视神经进入视交叉时尚保持束状排列，以后才分散而不成束。这种以中线为界的束状暗点，可以单独存在，也可只存在于一眼，而另眼呈现不同程度的颞侧偏盲。
双眼鼻侧偏盲 一般需有两个病变在视交叉的两侧压挤两眼的不交叉纤维，如因两侧颈内动脉硬化压迫所引起，但也可能病变在视交叉的一侧，如血管瘤将视交叉推向对侧的颈内动脉上，而产生双眼鼻侧偏盲。临床上双眼鼻侧偏盲甚少见。
水平性偏盲 常因视神经被病变挤压在视神经骨孔边缘上，或被较硬的血管压迫而发生一眼上半或下半偏盲。以下半偏盲为多见，常合并中心暗点。若另眼呈现颞侧偏盲，应考虑视交叉前角有压迫性病变。视交叉病变引起的双眼水平性偏盲常为上半偏盲，多数属视交叉池炎性病变。
同侧偏盲 当视交叉后角有病变而偏向一侧，压迫视束的起端时可出现病变对侧的双眼同侧偏盲。此种同侧偏盲也可发生在视束以上视路任何部位的病变，但若双眼同侧偏盲患者在不盲侧视野中出现暗点时，则认为病变在视交叉后部，而不在视路更高的部位。
上述七种视野改变，对视交叉部病变的定位很有参考价值，但对病变的性质还要靠病史及其他临床检查来确定。