表里辨证

分析病位外内和病势浅深的辨证方法。于外感病尤为重要，一般而言，病在皮毛、肌腠、经络的为表证，病较轻浅；而病在脏腑、气血、骨髓的为里证，病较深重。表邪入里为病进，里邪出表为病退。

表里辨证biǎolǐbiànzhènɡ

分析病位外内和病势浅深的辨证方法， 于外感病尤为重要。一般而言， 病在皮毛、肌腠、经络的为表证， 病较轻浅； 病在脏腑、气血、骨髓的为里证， 病较深重。表邪入里为病进， 里邪出表为病退。

表里辨证

表与里，是人体内外部位的划分。皮毛、肌肤、浅表的经络等部位属表；骨髓、血脉、脏腑等部位属里。表里辨证，是根据某些临床表现来辨别病变部位和病势深浅趋向的两个纲领。一般来说，凡病在皮毛、肌腠，病位浅在者，属表证；病在脏腑、血脉、骨髓，病位深在者，属里证。
外邪侵犯人体，每多由表入里，故辨别表里，是外感病辨证的首要一环。内伤杂病，病起于里，则多属里证，一般不再辨别表里。
表证 是病位浅在肌肤的一类证候。一般多见于六淫之邪从皮毛、口鼻侵入人体而引起的外感病初起阶段。因此，表证多具有起病急、病程短、病位浅、病情轻等特点。《景岳全书·传忠录》说：“表证者，邪气之自外而入者也，凡风寒暑湿燥火，气有不正，皆是也。”又说：“凡邪气之客于形也，必先舍于皮毛。”临床以恶寒（或恶风）发热，舌苔薄白，脉浮等为主，常兼有头身疼痛，鼻塞，咳嗽等症状。
表证主要由六淫之邪侵犯人体所引起，常见于外感热病，如上呼吸道感染、急性传染病及其它感染性疾病的初起阶段。六淫外邪客于皮毛肌腠，阻遏人体卫气正常宣发，其“温分肉，肥腠理”功能受到障碍，肌表得不到卫气的正常温煦，故出现恶风寒症状。卫气具有抗御外邪的能力，卫气为外邪郁遏，势必与邪气相争而出现发热。邪在皮毛，正气与之相争于表，气血趋向于外，故脉见浮象。肺合皮毛，鼻为肺之窍，皮毛受邪，内应于肺，引发肺气宣发失常，因而出现鼻塞、咳嗽等症。邪气郁于经络，导致气血流行不能畅通，以致头身疼痛，但邪未深入，其内在脏腑尤其是脾胃功能未受显著影响，故舌象尚无明显变化，仅呈薄白苔。
上述是表证的基本情况，由于外邪性质有寒热之分，卫气抗御病邪的能力亦有强弱之不同，因此，表证还须进一步辨别其为表寒、表热、表实、表虚。
表寒证 其寒象较为明显，临床表现为恶寒，舌苔薄白而润，脉象浮紧。寒性收引，寒邪盛则经脉绌急而痛，故头痛、身痛较重。寒邪犯肺，常可见鼻流清涕，咯痰稀薄等症。此多由于感受风寒之邪所致。
表热证 其热象较为明显，除见一般表证外，可见到咽红肿痛，舌质较红，舌苔较干，脉象浮数等症。如兼见咳嗽，则咯吐粘白痰或黄痰。此多由于感受风热之邪所致。
应当指出，表寒证与表热证的辨别，是以临床表现的寒象或热象为主要依据的，唯风寒之邪可以郁而化热，故表寒证亦可能转化为表热证（或里热证）。
表实证 凡临床表证而见无汗者，称为表实，多见于表寒证。多由于感受风寒之邪较重，卫气被阻，皮毛腠理闭塞所致。故其脉象亦相应呈现浮紧之象。
表虚证 表证有汗而热不解者，称为表虚证。多由患者营卫调节功能较差（即营卫不和），抗御外邪能力减退，故虽有汗出，仍不能驱邪外出所致。其脉亦相应呈浮缓之象。
里证 是指病位深在于里(包括脏腑、气血、骨髓)的一类证候。里证与表证相对而言，概括来说，凡非表证的一切病证，皆属里证。故《景岳全书·传忠录》说：“里证者，病之在内在脏也。”在外感热病过程中，表邪不解，多传入里，正如《素问·缪刺论》所说：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，入舍于孙脉； 留而不去、入舍于络脉；留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃，阴阳俱盛，五脏乃伤，此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也。”故在经脉者，都可称为表证；在肠胃五脏者，都属里证。
临床上里证包括范围较广，而外感病中所出现的里证，大多表现为热证或实证。亦有少数表现为寒证或虚证者，故对于外感疾病中所出现的里证，主要应分辨其是里热、里实及里寒、里虚。
里热、里实 表证入里化热而转化成里热证，其症可见发热不恶寒，舌红苔黄，脉数，小便短赤，提示表证已解而热象显著。甚则可见面色潮红，恶热，心烦，脉洪数，大汗出而口渴，均显示其热邪炽盛。若表邪入里，表现为胸腹胀满疼痛，大便秘结，脉象沉实，舌苔黄厚而腻，则为热结肠胃的里实证。里实热病变的进一步发展，则可见舌绛、神昏、痉厥、抽搐、发斑、发疹等，乃为邪热深入，侵及营血，内陷心包所致，其病情更为重笃。
里寒、里虚 表邪入里亦有转化成虚证或寒证者，如见无热畏寒，呕吐，腹痛，腹泻，口不渴，舌苔白，脉濡缓，是为脾阳不振。若见面色苍白，汗出肢冷，神倦嗜睡，脉微细等，则是心肾阳衰。
关于外感热病里证的分辨，尚须结合六经、卫气营血，以及病因等进行分析。而内伤杂病，由于各种疾病都有各种不同之里证，其临床表现亦不相同，则更须结合脏腑、气血津液等辨证予以分析，方能具体。
里证的成因，大致有如下三种情况：一是表邪不解，内传入里，侵犯脏腑，导致功能失调而发病。如外感表邪不解，病情发展，出现高热，口渴，喜冷饮，烦躁，谵语，大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉沉数等症，则说明病邪已内传入里，化热结实，形成了胃肠实热证。二是外邪直接侵犯脏腑而发病，如腹部受寒，或过食生冷，以致寒湿邪气内伤脾胃，出现腹痛，吐泻等症，即是形成了里寒证。三是情志内伤，或饮食劳伤等因素，直接影响脏腑，使脏腑功能失调或衰退，从而出现种种病证，如脾气虚弱，运化无力，可发生腹满，食欲减退，日渐消瘦之里虚证。
半表半里证 主要指在外感热病中所出现的既不同于表证，又不同于里证的一类证候。其临床表现为寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，不欲饮食，口苦咽干，目眩，脉弦等症。主要是由于外邪既不能完全入里，而正气又不能驱邪完全出表，正邪相争，介于表里之间所致。
表证里证的鉴别要点 主要在于询问病史，审察病证寒热，以及舌苔、脉象等变化。一般来说，凡新病，病程短者，多属表证；凡久病，病程长者，多属里证。恶寒发热者，为表证；发热不恶寒，或但寒不热者，均属里证；寒热往来，则属半表半里证。表证舌苔常无变化，或仅见舌苔薄白。若舌苔见其它异常表现，如或黄，或灰黑，或舌淡胖嫩等，便应考虑到里证的存在。脉浮者为病在表；脉沉者为病在里；若脉见弦象，且又是新感疾病，则应考虑为半表半里之证。
表证与里证的关系 可以从以下三方面来认识。
表证入里 凡病表证，病邪在表，自有恶寒发热之症可见。若恶寒自罢，出现不恶寒而反恶热，并兼见烦渴多饮，舌红苔黄，尿赤等症，则表示病势向里传变，由表入里，转化为里热之证。
里证出表 里证，为病邪深在于里。若为内热烦躁，咳逆胸闷，继则发热汗出，烦躁减轻，或见疹㾦透露，则为病邪由里达表之征象。如麻疹患儿，由于体质素弱，或出疹期感受风寒，或过早投用寒凉之品，郁遏卫气，以致疹出即没，转见高热，咳嗽而喘，烦躁等症（多见于麻疹合并肺炎），则反映疹毒内陷，病变由表入里。若此时加强护理，提高患儿抵抗力，并用清热透疹，托邪外出之法，使其疹毒外透，麻疹再现，热退喘平，则表示病邪之由里出表，
可以看出，病证转化的发生，主要取决于邪正双方斗争的胜负。表证入里，反映了机体抗病能力的降低，或因邪气过盛，或护理不当，或误治、失治等因素所致。里证出表，则多为治疗、护理得当，机体抗邪能力得以恢复或增强而形成。一般地说，表证入里，表示病势加重；里证出表，则反映邪有去路，病势减轻。因此，掌握证侯表里出入的变化，对于预测疾病的发展和转归，具有重要的临床意义。
表里同病 是指表证和里证在同一时期出现，即既有表证，又有里证，常见有两种情况： 一为发病即是表里同病，表里两证同见，如寒邪侵袭肌表，出现恶寒发热，头身疼痛等表证。同时又见寒邪直中入里，出现腹痛、腹泻等里证。二是多因表证未罢又及于里，或本病未愈，又兼标病，如本有内伤杂病，复又外感时邪，或先有外感，又伤饮食积滞，皆可称之为表里同病。
由于表证与里证往往与寒热虚实相关，故表里同病，可见多种证候，常见者有表寒里热、表热里寒、表虚里实、表实里虚，以及表里俱寒、俱热、俱虚、俱实等不同证候。其鉴别如下：

表里证寒热虚实鉴别简表

证 候	主要症状	舌 苔	脉象
表 寒	恶寒，发热，头身痛较重， 无汗	苔薄白而 润	浮紧
表 热	发热重，恶寒轻，或不恶 寒，咽红肿痛，口渴，微汗	舌尖边红 苔薄而干	浮数
表 虚	有汗，或自汗不止，恶风发 热	舌 淡	浮缓无力
表 实	以无汗为特点，一般指表 寒证	苔薄白	浮而有力
里 寒	畏寒肢冷，面色苍白，不渴 或渴喜热饮，腹痛喜温，便 溏溲清	舌苔薄白	沉迟
里 热	壮热面赤，恶热，烦躁，渴 喜冷饮，痰黄稠，小便短 赤，大便干结	舌质红 苔黄	脉数
里 虚	气弱懒言，倦怠食减，头昏 心慌，便溏	舌淡胖嫩	沉弱
里 实	腹满腹胀拒按，大便秘结， 甚则谵语发狂	苔黄腻	沉实
表里俱寒	恶寒，头身痛，腹痛泄泻， 腹冷	苔白滑而 腻	沉紧
表里俱热	发热不退，头痛面赤，咽干 口渴，心烦	舌红苔薄 黄	洪数
表里俱虚	自汗恶风，头晕眼花，心慌 少气，泄利	舌淡苔滑	脉弱或结 代
表寒里热	恶寒发热，无汗，烦躁，口 渴	舌红苔薄 黄	浮紧而数
表热里寒	发热，无汗，头痛，咳嗽 便溏尿清	苔微黄	沉弦
表虚里实	自汗恶风，腹满痛，胸痞呕 恶便秘	苔白厚腻 浊	浮滑
表实里虚	恶寒无汗，头身痛，气怯， 自汗不渴	舌淡胖苔 白	浮弱