血病病机

血液的运行由心所主； 血液的生成及统摄有赖于脾气的健旺； 血的贮藏及调节则有赖于肝。所以血病的病机常和心、脾、肝三脏有密切关系。气为血帅，气行则血行，气止则血止。血的运行除赖气的推动外，尚需津液的运载，津液亏耗亦会引起血液运行不利。如《读医随笔·自啮狂走是气血热极而非祟也》说：“血犹舟也、津液水也”，“津液为火灼竭，则血行愈滞。”因此，对于血的病变，尚需考虑其与气和津的关系。血的病机，归纳起来主要有血虚、血溢（出血）、血瘀、血厥及血热等几类。
血虚 是由于营血亏虚，使脏腑、经络、组织等失于濡养的病变。常因脾胃虚弱，营养不良，水谷精微不充，以致生化之源不足； 或因思虑劳伤，损伤过度以及寄生虫证，或因于大出血以后，都是造成血虚的重要原因。由于血虚不能上荣于面，头目失于滋养，故见头晕眼花，面色苍白或萎黄，唇色淡。由于心血不足，血不养心，则见心悸、怔忡、失眠、健忘。经脉失于濡养则见手足发麻，肌肉润动。血不养肝，肝气郁滞则胁痛。肝开窍于目，肝血不足还可表现为视力减退。妇人则冲任空虚，以致月经不调甚或闭经。
血溢 由于各种原因，导致脉络损伤或血液妄行，以致血液溢出脉外，是为血溢的病变，亦称为出血。引起出血的原因比较广泛，诸如感受外邪，损伤脉络； 嗜食辛辣醇酒厚味，滋生湿热，迫血妄行，或损伤脾气失其统摄之能； 劳倦过度，损伤心脾，气伤则无以摄血，阴伤则虚火内生，迫血妄行； 情志过极、郁怒伤肝，肝火上逆乘肺，或横逆犯胃； 以及跌扑堕坠，脉络损伤等，都是临床最常见的。邵新甫在《临证指南·吐血》中说：“若夫外因起见，阳邪为多，盖犯是证者，阴分先虚，易受天之风热燥火也。至阴邪为患，不过其中一二耳。若夫内因起见，不出乎嗔怒郁勃之激伤肝脏，劳形苦志而耗损心脾，及恣情纵欲以贼肾脏之真阴真阳也。”总之，无论内伤外感，只要损伤脉络，都有造成出血的可能。其所以然者，正如《景岳全书·血证》所说：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损者为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行，损者多由于气，气伤则血无以存。”血热之中，又有实火及虚火的不同。如感受六淫中之风、热、燥、火等邪； 里热亢盛或湿热蕴结； 情志怫郁所化生的火热等均属实火。如肺、肝、肾、胃等的阴精不足； 致阳气失所养，亢而为热，则属虚火。当火热熏灼及气虚不摄的病机发生在不同的脏腑经络时，就会引起鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、皮下出血等血证，并有相应的症状表现。一般说来，出血初期多为实火； 经过反复出血，由于血液亏损太甚，不足以养阳，阳气浮越，则又呈现虚火。所以阴虚火旺及气虚不摄既是引起出血的病机，往往又是出血导致的病理结果。若气损及阳，不仅正气不足，而且阳气亏虚，气虚阳弱，不能统率固摄血液，以致形成虚寒性的血证，这类病机在部分吐血、便血患者中，也是屡见不鲜的。
血瘀 血液运行不畅，甚至停滞凝聚； 或离经之血积于体内，皆为瘀血。《证治准绳·蓄血》说：“夫人饮食起居，一失其宜，皆能使血瘀滞不行，故百病由污血者多”，《皇汉医学·论瘀血之毒害》说：“瘀血者、即污秽之血液而非正常之血液也”；以及《血证论·瘀血》说：“离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”。以上说明瘀血有离经与未离经之分。血瘀留而不行之因，以及由血瘀而造成的诸种病症，其范围都是相当广泛的，兹分述于下。
多种原因都可以导致血瘀。如
❶跌扑损伤：《圣济总录·折伤恶血不散》说：“脉者血之府，血行脉中，贯于肉理、环周一身。若因伤折内动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散则为肿为痛”。
❷各种出血证中形成瘀血的因素有两个方面，一是出血之后，已离经脉而未排出体外的血是为瘀血； 二是治疗血证时过用寒凉止涩的药物，使已离经之血凝而不易排出体外，未离经之血循行不畅。另外，妇女经血排出不畅或闭阻，以及产后恶露未尽，亦会形成瘀血，故《圣济总录·妇人血积气痛》说：“若月水不通，产后恶露未尽，或因他病使血不行，皆致气血凝滞”。
❸精神因素： 怒则气逆，忧则气滞、思则气结。情志过极，先令气病，发生气滞或气虚，进一步由气及血，影响血液的运行而发生血瘀。如《景岳全书·妇人规》说：“或恚怒伤肝，气逆而血留； 或忧思伤脾，气虚而血滞”。
❹感受寒邪： 血遇寒则凝、《灵枢·痛疽》说：“寒邪客于经脉之中则血泣，血泣则不通。”
❺感受热邪： 由于热邪伤灼津血，热灼则血易于凝结，津亏则血失其载运，有一于此，均可导致血瘀。故《重订广温热论·清凉法》说：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀”。《读医随笔·自啮狂走是气血热极而非祟也》说：“津液为火灼渴竭则血行愈滞”。
❻久病正虚：正气不足，不能推动血液的运行而发生血瘀。如《灵枢·经脉篇》说：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”，《读医随笔·虚实补泻论》说：“叶天士谓久病必治络，其说谓病久气血推行不利，血络之中，必有瘀凝，故致病气缠延不去，疏其血络而病气可尽也”。又《读医随笔·承制生化论》说：“气虚不足以推血，则血必有瘀”。
❼津液亏耗： 周学海把血比作舟，津液比作水，津液有载血运行的作用，津液亏耗不能载血运行而致血行不畅甚至凝滞。如《读医随笔·自啮狂走是气血热极而非祟也》说：“夫人身之血，如胭脂然，有色有质，可粉可淖。人血亦可粉可淖者也。其淖者，津液为之合和也，津液为火灼竭，则血行愈滞。”
汉·张仲景在《伤寒论》里所论述的蓄血证，即是由外邪不解，深入于里，邪热与血相搏，瘀结于下焦所引起的病变，亦属于血瘀的范畴。如《景岳全书·伤寒典》说：“伤寒蓄血者，以热结在里，搏于血分，留瘀下焦而不行也。”由于具体病机及临床症状的不同，伤寒蓄血又有太阳蓄血及阳明蓄血之分(参见“六经辨证”条)。
上述的许多原因都会导致血瘀病理过程的发生，同时血瘀又是进一步引起许多病证的原因。因此瘀血既是病理产物，又是致病因素。血液周流不息，灌溉一身，担负着滋润、营养脏腑经络及各种组织器官的重要作用，脏腑经络及各种组织器官因此才得以发挥其正常功能。在各种原因导致血瘀之后，由于血行不畅甚至停滞凝聚，就会因血行不通而引起疼痛，因血液凝积而结成包块，因血脉瘀滞，肌肤失于濡养而肌肤甲错，因血液停积而见舌质及皮肤有瘀点、瘀斑。并由于血行瘀滞不畅，使有关的脏腑组织得不到血液滋养，以致受病脏腑组织的功能甚或形质异常，进而出现各类的临床症状及体征。血瘀所致常见病证的病机如下：
❶疼痛： 因血脉瘀滞，气血不通而引起瘀痛。《本草求真·痛》说：“痛者，血气不通之意”。血瘀疼痛常具有痛处固定，久痛不愈，反复发作，性质多为刺痛，用其他药物治疗不效等特点。瘀血疼痛多见于所瘀之处。人身各处的痛症都有血瘀的证型，外伤性的疼痛，尤其是这样。
❷发热： 由于瘀血阻滞，卫阳郁闭而不能宣发，可以见到局部或全身的发热。
❸咳喘：瘀血阻滞气道，妨碍气机出入，以致壅而为咳为喘。如《丹溪心法·咳嗽》说：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”
❹心悸怔忡： 瘀血阻滞心脉，心失所养而心悸怔忡。《血证论·脏腑病机论》说：“血虚则神不安而怔忡，有瘀血亦怔忡”。
❺黄疸： 肝胆血脉瘀滞，疏泄失常，胆汁外溢则导致黄疸。《张氏医通·黄疸》说：“以诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀。”《读医随笔·黄疸黑疸》亦说：“黄之为色，血与水和杂而然也。总须兼用化血之品一二味，为其已坏之血不能复还原质，必须化之，而后无碍于新血之流行也”。
❻痈疮： 湿热、火毒等邪侵犯人体，导致败血留滞，血瘀肉腐则会形成内、外痈疮，如《景岳全书·外科·论证》说：“凡疮疡之患……其为病则无非血气壅滞，营卫稽留之所致”。《外科医镜》说：“瘀血凝阻肠中，而成肠痈。”
❼健忘： 由于瘀血阻滞，心神失养，以致健忘。《血证论·健忘》说：“凡心有瘀血，亦令健忘”。
❽癫狂： 瘀阻神明，心神惑乱，精神失常则发生癫狂。《医林改错·癫狂梦醒汤》说：“癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞，脑气与脏腑气不相接，如同作梦一样”。
❾肢体感觉或运动功能失常： 由于血脉瘀阻，经隧不通则导致肢体麻木、疼痛甚至瘫痪。
❿癥积包块： 瘀血内结、凝聚成块。《医林改错·膈下逐瘀汤所治之癥目》说：“无论何处，皆有气血。气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”。(11)由于血行瘀滞，还会出现皮肤颜色异常的症状。如青紫肿痛，赤丝缕纹，皮肤粗糙甚至肌肤甲错。(12)舌质上有紫红色的瘀点、瘀斑，甚或舌色紫暗，《重订通俗伤寒论·六经舌苔》说：“舌色见紫，总属肝脏络瘀。因热而瘀者，舌必深紫而赤，或干或焦。因寒而瘀者，色多淡紫带青，或滑或黯”。(13)瘀血阻滞，气机不畅则见弦脉； 血液瘀滞，血行不畅则见涩脉； 瘀血阻滞，心气不匀则见结脉。血瘀的脉象多表现为弦、涩、结脉。如《读医随笔·瘀血内热》说：“凡瘀血初起，脉多见弦”。《证治准绳·腰痛》说：“瘀血为病，其脉必濇”，《医学广笔记·吐血》说：“内有瘀血，故结脉时见”。
由于瘀血部位的不同，又由于患者机体各殊，以及除血瘀外往往合并有其他病因、病机(如气滞、痰浊、寒邪湿邪、热邪等)，所以可能出现各类不同的临床证候。辨证诊断血瘀的主要依据是：
❶血瘀致病的证候特点，如刺痛、固定不移、反复发作。
❷血瘀体征： 如积块，皮肤赤丝缕纹、青紫，肌肤甲错、舌有瘀点、瘀斑，舌质青紫，脉弦、涩、结等。
❸起病前有外伤、出血，月经及胎产等疾病的病史。
❹病程较长，他药不效的治疗史等四项，其中尤以一二项为主要。
近些年来，经临床及实验研究，认为中医所称的血瘀，与现代医学的血栓形成，动脉粥样硬化，微循环障碍，血液流变性异常，结缔组织增生、变性，以及免疫调节功能异常等有关，因此活血化瘀的方药被广泛用于由于这些病理变化所引起的多个系统的多种疾病，并取得较好的疗效。
血厥 是由于血的病变而导致突然昏厥，不省人事的病证。其病机有血逆而厥及血脱而厥两种。如《景岳全书·厥逆》说：“血厥之证有二，以血脱、血逆皆能厥也。”血逆之厥，因平素肝阳亢旺，加之恼怒气逆，以致血随气升，气血上壅，蒙蔽神明而引起。表现突然昏厥，不省人事，牙关紧闭，面赤唇紫，脉象沉弦，属于实证。亦即《素问·生气通天论》所说：“大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥”及《调经论》所说的：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”血脱之厥，因失血过多，如大崩、大吐，或咳血、便血过多，以致气随血脱，脑海失养所引起。表现突然昏厥，面色苍白，口唇无华，肢冷汗出，气息低微，舌淡脉细数等气血脱失，脏腑无以温煦濡养的症状，属于虚证。
血热 是由于血分郁热或热邪侵犯血分而引起的病变，在外感热病及部分内伤杂病中均会出现。由于热在血分，熏灼营阴，故身体灼热，入夜尤甚，舌红绛，脉细数。血热炽盛、扰及心神，则心烦不安，甚至躁扰昏狂。热盛动血，血液妄行，则致衄血、吐血、便血、尿血、月经过多，或外发斑疹。