血浆及血浆成分输血

血浆输血大规模的应用始于第一次世界大战时，当时输注血浆主要用于扩张血容量以治疗创伤所致的休克。现血浆虽仍用作血量增容剂，但由于血浆中某些成分的分离技术上的成功，使得某些血浆成分如白蛋白、丙球蛋白及各种凝血因子的输注变得越来越普遍。
血浆的种类和制备 血浆通常自库血中分离出，亦可用血细胞分离器直接从供者身上抽取。临床上应用的血浆可分成多种种类。按抗凝剂的不同，可分为枸橼酸钠、ACD、CPD、肝素等血浆；按全血保存时间的不同可分为新鲜的与一般的血浆； 按保存的物理状态的不同可分为液体、冰冻和冻干血浆。冰冻新鲜血浆是从ACD或CPD抗凝的血液，于采血后6小时内分出的血浆，迅速使之冰冻(最好-40℃以下)，保存于-20℃以下(最好-30℃以下)。其有效期约为一年，在此期间，即使血浆中最易变成分(例如VIII因子)的活性改变也不大。采血后超过6小时，但在全血保存期内分出的血浆为一般血浆，它通常不作补充凝血因子(特别是VIII因子)用，尤其是在全血贮存时间较长的情况下，可在-20℃以下保存5年。冰冻新鲜血浆贮存如超过一年，还可看作是一般冰冻血浆继续保存。冰冻血浆应在临用前于35℃～40℃水浴中迅速融化，并立即经滤网输注。冻干血浆是由血浆（通常争取用新鲜血浆）在-25℃冰冻再经真空升华去水制成的干燥制剂。它可在残余水分含量<1%(最好是<0.5%)10℃中保存7年。冻干血浆在临用前，用相当于原血浆容积的0.1%枸橼酸液溶解。在特殊情况下，可用注射用水、5%葡萄糖液或生理盐水溶解，但重溶血浆的pH值在9.0以上，大量输用可能不利于保持体内的酸碱平衡。重溶后的血浆应于3小时内经血滤网输完，以防加入溶解液时可能带入的细菌生长。
血浆的临床应用 血浆的用途如下：
(1)抗休克： 对烧伤、外伤休克等引起的血液浓缩与循环血容量急遽减少时，输注全血不如输用血浆（包括冻干血浆）较为适宜，输入剂量应根据患者的情况、血浆丧失量及烧伤的深度和面积来决定。对补充血容量，可根据情况采用晶体溶液、血浆代用液(如右旋糖酐、羟乙基淀粉和白明胶)、血浆蛋白溶液和5%白蛋白液，后二者因无传播乙型肝炎的危险，已被用来代替冻干血浆。
(2) 补充凝血因子： 治疗不稳定凝血因子(主要指V、VIII因子)缺乏症时，当各该凝血因子的浓缩制剂得不到，或这种凝血因子的缺乏很轻微不需应用浓缩的凝血因子制剂时，可输用冰冻新鲜血浆；但如为治疗稳定凝血因子缺乏症，则可应用一般冰冻血浆。这种制剂对获得性凝血因子缺乏症，不但有效而且比凝血酶原复合物更为安全（后者有易于形成血栓的副作用）。但一个成年人输400ml新鲜血浆只能提高血循环内凝血因子水平约10%。对于严重出血病人，单靠补充血浆就要多次较大量输注，可能发生循环系统负荷过重，此时以输用凝血因子浓缩制剂为宜。
(3) 换血浆疗法： 用多联塑料袋或血细胞分离器采集血液，只取机体易制造的血浆而将红细胞输还供血者，这种所谓单采血浆法，可在短期内获得大量血浆。此法也可转而用于治疗某些疾病如自体免疫性疾病、变应性疾病、血浆蛋白异常以及清除体内Ⅷ因子抗体和抗Rh(D)抗体等。因每次替换的血浆量很大，宜用冰冻新鲜血浆、5%白蛋白或血浆蛋白溶液与红细胞一同回输。
(4) 如有全血输血的适应证，而无全血时，可以红细胞液与冰冻新鲜血浆为代用品。
输血浆的副作用 输注大混合血浆（如早期冻干血浆）最严重的危险是传播乙型肝炎，改用小混合血浆乃至单人份血浆就可将危险性降至与全血接近，乃至完全相同。用灵敏的检测乙型肝炎表面抗原的方法如放射免疫法或反相被动血凝试验可更有效地筛选供血者，危险性可进一步减少，但作为血浆增容剂和补充蛋白来说就不及白蛋白（包括血浆蛋白溶液）安全，因为后者可经60℃热处理10小时来灭活可能污染的乙型肝炎病毒。输注血浆引起的不良反应约占5%，主要是发热、荨麻疹等过敏反应。
白蛋白 白蛋白占血浆胶体渗透压的80%左右，是其它球蛋白的4倍，主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。100ml25%白蛋白保留循环内水分的能力相当于500ml血浆或1,000ml全血。白蛋白又可作为多种物质的载体而调节被运输物质在体内的有效浓度和代谢，并减低它们可能有的毒性，例如治疗新生儿溶血病时，白蛋白与血中游离的胆红质结合而消除了后者本身的神经毒性。
应用白蛋白的适应证 有以下几个方面。
(1) 出血与休克： 对轻症病人(血容量损失<20%)仅输注晶体液或血浆代用液即可； 对中等程度血容量损失者(20～50%)宜加用红细胞悬液(红细胞比积70%)来维持病人红细胞比积为35%，以利恢复携氧能力； 对重症病人(血容量损失50～80%)则需再加输5%白蛋白或血浆蛋白溶液，使血浆蛋白维持在5.2g/dl以上；对血容量损失>80%的患者，则需用新鲜全血和冰冻新鲜血浆（补充各种凝血因子）。如果用20～25%白蛋白，则应同时输入适量的晶体溶液以防组织脱水。
(2) 烧伤： 在大面积烧伤后，体内水分、盐类和蛋白等分布均发生一系列改变。在休克期应给适量的晶体溶液及血浆代用液，并辅以适当量的血浆蛋白溶液或白蛋白液或血浆来保持适当的血浆容量和蛋白含量。必要时可输入红细胞制品以保持血液的携氧能力。治疗的持续时间取决于通过肾脏排泄和皮肤创面流失的蛋白量以及白蛋白合成与分解的平衡情况，如创面感染则分解率显著增高。
(3) 改善低蛋白状况： 白蛋白的输注固然可以改善低蛋白血症，但如不纠正导致低蛋白血症的各种病理因素，则它的输用只能取得应急的、短暂的疗效。在慢性肝病、肝硬化腹水、肾病综合征及低蛋白血症时，多次输注20%白蛋白(盐类与蛋白之比相对较低，含钠100～150mEq/L)可导致利尿、减轻腹水与浮肿以及增高血浆白蛋白含量，使肝脏负担减轻，肝功能短暂改善。
输注白蛋白的副作用 临床上通常使用5%、20%、25%白蛋白或血浆蛋白溶液。它们都经过60℃10小时加热处理，无传播乙型肝炎的危险。在一般情况下，患者对白蛋白（包括血浆蛋白溶液）一般并无不良反应。其输注容量与速度应根据它的浓度和患者心血管系统代偿功能而定。白蛋白，特别是高浓度白蛋白常可急剧地提高血管内液体的渗透压而使大量水分从组织转入血管内，从而导致心脏负荷过重和肺水肿。这对某些病人可造成致命危险，使用时要特别注意。如输注25%白蛋白每分钟不超过1ml,5%白蛋白不超过2～4ml。输注白蛋白可能发生的副作用如荨麻疹、发冷发热或血压下降等，其反应率比血浆低得多，即使有反应，绝大多数也是暂时的。
血浆凝血因子 凝血因子缺乏引起的出血，用全血浆治疗不及各种因子的浓缩制剂有效。供特效治疗的凝血因子制剂现有纤维蛋白原、因子Ⅷ及凝血酶原蛋白复合物(包括因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)。因子Ⅴ由于非常易变，故目前仍只有新鲜血浆及新鲜冷冻血浆为因子Ⅴ的实用来源。治疗血管性血友病，全血浆可能更有效。
纤维蛋白原 多种先天和获得性的病理情况均可使血内纤维蛋白原的浓度降低，当低到50～100mg%以下时即有可能发生出血。只靠纤维蛋白原的血内浓度来决定治疗方案和它的补充量是不够的，应结合病因和各项血凝检查结果。例如纤维蛋白原溶解系统的异常活化可导致纤维蛋白原含量减少，此时除给纤维蛋白原外，还应针对病因给予适量的纤维蛋白溶解抑制剂(如6-氨基己酸等)；在播散性血管内凝血时，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和纤维蛋白原含量以及血小板都减少，也应从多方面来考虑治疗方法。输注的纤维蛋白原，在体内的回收率为50%，半衰期为4～6日，这些数据可作为具体剂量和重复注射间隔的参考。过去，一般纤维蛋白原制剂是从成百上千份供血者的混合血浆制备的，污染乙型肝炎病毒的机会较多，因此输注后血清型肝炎的发病率高，现已不再使用。现绝大多数已用冷沉淀代替。每个单位冷沉淀(从450ml全血制得)除含抗血友病球蛋白外，还含有200～500mg纤维蛋白原，传播乙型肝炎的危险性较小。
抗血友病因子(凝血因子Ⅷ) 冷沉淀制备方法简便。目前世界各国广泛使用冷沉淀治疗血友病甲。它比输注新鲜血浆或全血更为有效。血内Ⅷ因子水平补充到相当于正常水平的10～40%即可达到接近正常的凝血情况。为预防出血，血内水平达到10%即可； 但如在作术前准备并在术中、术后防止出血时，就需要将血浆中的因子Ⅷ浓度维持在25～45%的水平。静脉注射因子Ⅷ后血管内回收率为80%左右。血友病甲病人的因子Ⅷ输注量可由下列公式估算出：
因子Ⅷ剂量(u)〔A〕=因子Ⅷ水平期望上升值(%)×体重(kg)×1/2。通常，首次输注量为2Au。因子Ⅷ的半衰期为8～12小时，故以后每隔8～12小时应再补充1A单位，直至达到预防和制止出血的目的为止。除冷沉淀外，还有高效价的因子Ⅷ浓缩物。多数是先从冰冻新鲜血浆获得冷沉淀，然后纯化，去除杂质蛋白而制得的制品。冻干制品可在4℃保存2年。在较小出血时，可溶解后用注射器注射以应急，因而特别适宜于血友病甲患者的家庭治疗。
血友病甲患者长期输注因子VIII的并发症是乙型肝炎，它的发病率相当高。另外，据报道，约有6%的病人出现因子VIII抗体。
凝血酶原复合物 凝血酶原复合物含有高浓度的因子II、VII、IX和X。它适用于各该因子的先天性缺乏症（如血友病乙）和继发性缺乏症(如肝功能严重障碍、抗凝治疗时剂量过大时的出血)。因子IX在输注后迅速地渗至血管外间隙，其体内回收率仅为25～50%，半衰期为18～24小时。在治疗血友病乙所致的出血时，最好将血浆IX因子水平维持在10～40%以上。根据以上所述，血友病乙的治疗剂量可按下列公式估算：
因子IX剂量(u)=因子IX水平希望上升值(%)×体重(kg)×2。象补充VIII因子一样，只要需要，应连续输注治疗。输注的并发症有乙型肝炎及脑血栓等。
免疫球蛋白 输注免疫球蛋白是为了提高被动免疫能力，主要用于主动免疫机制有缺陷时，如：
❶预防或治疗某些病毒和细菌感染如麻疹、传染性肝炎、脊髓灰质炎、水痘等；
❷在多种广谱抗生素尚未能控制细菌性感染时可合并使用免疫球蛋白；
❸抗体缺乏症以防细菌感染；
❹作免疫抑制如注射抗Rh (D)免疫球蛋白以预防新生儿溶血症；
❺代替异种血清制品，避免不良反应的发生如抗破伤风免疫球蛋白。
正常人免疫球蛋白是从大混合血浆中分离制得的，抗体谱广而某一特异性抗体的含量则因供血人群的免疫状况而异。制剂的蛋白浓度为10%或16%。因制剂内含有能够活化体内补体系统而导致类过敏反应，它只能供肌内注射，严禁静脉注射。免疫球蛋白在局部吸收慢，相当一部分在吸收过程中被降解，注射后2天才在血液中达到高峰水平。剂量视病种与使用目的（预防或治疗）而异，一般为0.03～0.15g/kg(作为甲型肝炎的预防，可以低到0.005g/kg)。免疫球蛋白在循环血中的半衰期约3周，需重复注射时可借以考虑间隔时间。国外，此类制品正在被静脉注射用的免疫球蛋白所代替。静脉注射用制剂是用某些蛋白水解酶处理、嫁接化学基团、酸化或利凡诺等方法去除或降低正常免疫球蛋白的抗补体活性而制成的，它仍保存原有的抗体活性而适宜静脉注射。它的蛋白浓度通常约为6%。对恶性肿瘤（包括各种白血病）因化学治疗导致细胞防御机能低下而引起的感染、对全身性细菌感染伴有败血症、毒血症的危险病例，静脉注射免疫球蛋白配合抗生素使用，有时可能是一个控制病情的有效措施。
特异性免疫球蛋白 含有高滴定度的特异性抗体，它对某些疾病的疗效优于正常的免疫球蛋白制品。抗破伤风、抗狂犬病、抗乙型肝炎和抗Rh(D)免疫球蛋白等已在一些国家临床使用。如抗乙型肝炎免疫球蛋白可用于暴露肝炎病毒的个体的被动免疫预防。对疑有污染针头的刺伤以及乙型肝炎表面抗原阳性物质（如血或血浆）与粘膜直接接触，应争取在暴露后尽快在2天内注射，4周后作同剂量的重复注射； HBeAg阳性母亲所生婴儿也宜在出生后24小时内注射抗乙型肝炎免疫球蛋白。成人剂量一般为3～5ml。
免疫球蛋白的副作用 肌内注射免疫球蛋白可发生局部疼痛（局部大量注射时）、偶尔低烧、不适和荨麻疹等。胎盘来源的免疫球蛋白污染有A、B型血型物质，对孕妇乃至育龄妇女有可能导致新生儿溶血病。静脉注射免疫球蛋白偶尔可能有面部潮红、胸部紧迫感、恶心呕吐甚至虚脱，因此有必要在输注前后细心观察血压、呼吸和体温的改变，对免疫机能缺陷者尤应注意。要严格掌握使用免疫球蛋白的适应证。