蕈样肉芽肿mycosis fungoides

系一种皮肤淋巴细胞性恶性肿瘤。病变早期仅为湿疹或红斑，逐渐由于细胞浸润形成斑块，继之在斑块基础上形成乳头状、蕈状肉芽肿。病理学检查可见大量不成熟的淋巴细胞。治疗：化学药物治疗与放射治疗结合施之。

蕈样肉芽肿granuloma fungoides

是一种起源于皮肤淋巴细胞的恶性淋巴瘤。病因不明，临床分三期：
❶蕈样前期，亦称红斑期或湿疹样期，初全身瘙痒，而无皮损；
❷浸润期，亦称斑块期，在原皮损的基础上发展成斑块；
❸肿瘤期，在浸润斑的基础上发展成肿瘤。局部可用放射线治疗或用氟尿嘧啶及氮芥。皮损广泛者可内服皮质类固醇激素合并环磷酰胺、长春新碱等化疗。

蕈样肉芽肿

蕈样肉芽肿又称蕈样霉菌病、恶性皮肤网状细胞病或普遍性肉瘤病。是原发于皮肤的恶性淋巴瘤，发展缓慢，具有明确的组织病理学与临床特点，晚期常侵犯淋巴结与内脏，与一般淋巴瘤类似，病程由数月至数年或十数年，可长达28年。本病较少见。上海市13个医院四年内(1955～1958)只见到16例。中国医学科学院肿瘤研究所在20年内见到29例。男性患者多于女性。在江苏皮肤病防治研究所的13例中，男女之比为3.37:1，在上海华山医院的21例中为1.62:1。本病虽少见于儿童，但可发生于任何年龄，以30～40岁最多见。根据皮肤病变特点，在病理与临床表现方面，均可分为三期：
(1) 非特异期： 症状变异很大，可持续数月、数年甚至20～30年。皮肤痒长期存在，且很顽固，多发生于皮损出现之前。皮肤病变多种多样，可为红斑、丘疹、风团、紫癜、水疱或苔藓样变等。不论在临床上或组织学上都不能与湿疹、牛皮癣、类牛皮癣、剥脱性皮炎、接触性皮炎、神经性皮炎、皮肤异色病等相鉴别。
(2) 浸润期： 由第一期发展而来，或开始即如此，持续时间可由数月至数年，早期病变发展成浸润性斑块，表面光滑或高低不平，或呈疣状，可自行消退，亦可破溃，愈后留下萎缩或色素沉着。
本期的病理改变具有诊断价值。其特征为真皮浅层内有多种细胞浸润，如淋巴细胞、组织细胞、网状细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞、浆细胞、原纤维细胞等。该多种细胞浸润，除何杰金病外，不见于其他淋巴瘤。在细胞浸润中，可见到所谓蕈样肉芽肿细胞，构成多样性与异形性的特点，并侵犯表皮。蕈样肉芽肿细胞的体积较大，呈椭圆形或不规则形，浆少，核常为单个，有时为两个或数个聚集成簇，深染，常扭曲呈脑回状。表皮组织内常有正常和异常淋巴细胞及单核细胞散在的聚集，称为Pautrier脓疡，常为本病存在的第一个病理证据，但并非所有病例均有此种改变。
(3) 肿瘤期： 在浸润性斑块（常自边缘部分开始）或外表正常的皮肤处逐渐或突然出现肿瘤，为皮下结节或表面隆起，形状不一，大小不等，呈灰白至红棕色。皮痒仍然是突出的症状。此时病变常扩展至皮下组织，周围淋巴结常被侵犯，甚至侵犯内脏。
病变部位有大量瘤细胞浸润，占据真皮的大部分，可侵入皮下组织。浸润细胞的特点同浸润期，但蕈样肉芽肿细胞和核分裂相更多见。晚期细胞浸润可较单一，与淋巴细胞型或组织细胞型淋巴瘤相似。表皮可因大量细胞浸润造成压迫而破溃。
血液学检查可发现轻度贫血。常见以中性粒细胞为主的白细胞增多，且与皮肤感染的程度有关。嗜酸粒细胞或淋巴细胞增多亦可出现。骨髓受侵罕见，有时出现浆细胞，可能与慢性感染有关。
在淋巴结受侵之后，临床病程主要决定于内部扩散所引起的并发症。内脏淋巴结侵犯可导致下肢水肿。肝脾肿大与腹部肿块的出现，说明病变的扩散已相当广泛。肺脏浸润可引起肺炎的反复发作。重要脏器如心、肾、中枢神经系统的侵犯虽均可造成死亡，但由于免疫机能低下，感染是死亡最常见的原因。
根据Van Scott (1973)的建议，本病分为五期：Ⅰ～Ⅲ期病变限于皮肤(Ⅰ期： 皮肤的非特异性改变；Ⅱ期：浸润期；Ⅲ期： 肿瘤期),Ⅳ期有淋巴结病变，Ⅴ期有内脏侵犯。
各种局部与全身疗法对本病均有缓解症状的显著效果，但至今尚无证据说明治疗能延长生存时间。
局部治疗： 对于早期的皮损，可外敷氮芥或病损内注射皮质类固醇，能可取得相当疗效。在本病的诊断未完全建立以前，选用此种疗法较好，有止痒与减轻红斑的效果。全身体表连续局部敷用氮芥水溶液(10～40mg溶于30～60ml水中)，对重度浸润的斑块与肿瘤增加皮损内注射，可获得持久的完全缓解。许多经过此种治疗的病人对氮芥发生过敏现象，可用微量氮芥每天静脉注射使之脱敏。在局部治疗前，每周静脉注射微量一次，连续多次，可使病人获得特殊耐受性。
全身治疗： 一旦淋巴结(Ⅳ期)或内脏受侵犯(Ⅴ期)或病变虽局限于皮肤，但对局部治疗已发生抗拒，应考虑使用全身性化学治疗。为了进行正确的分期，已有人主张进行剖腹探查。烷化剂如氮芥，环磷酰胺或卡氮芥可获得近50%的有效率。氨甲喋呤等抗代谢药亦同样有效。争光霉素在皮肤中可达较高浓度，值得试用。口服强的松只能暂时减轻症状。联合化学治疗如MOPP、COBP、BVP等均有人试用，尚未得出明确的结论。

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蕈样肉芽肿

蕈样肉芽肿是起源于皮肤的恶性淋巴瘤。其特征为慢性渐进性病程，初起全身皮肤瘙痒，经数月或数年后，出现多种形态的红斑和浸润性损害，晚期可发展成肿瘤，并扩散和累及内脏。
病因未明。过去认为本病是反应性损害，后发展成肿瘤。但近来多数意见认为本病是起源于皮肤淋巴网状系统的肿瘤，属于一种T淋巴细胞瘤。在早期见到的非特异性淋巴组织细胞浸润，表示机体对肿瘤细胞的反应，此时体液和细胞免疫反应都正常。当病变进展时，真皮浸润中的正常细胞逐渐减少。到肿瘤期则呈现单一的肿瘤细胞，细胞免疫也相应地显示异常。在皮肤浸润、局部淋巴结、脾和周围血象中，可见到一种形态较大，约15～20μm的具有一个大脑样胞核、和核周深异染色质细胞，称蕈样肉芽肿细胞。从患者的皮肤、淋巴结、脾、血和骨髓的细胞发生学研究，显示异常核型的一致性，均支持本病为肿瘤。
本病多发生在青壮年，但10余岁或60余岁发病的亦有，男多于女。临床上一般分成三期，蕈样前期、浸润期和肿瘤期，前二期又合称肿瘤前期。
(1) 蕈样前期： 又称红斑期、湿疹样期。初起时仅有全身皮肤瘙痒而无皮损。经数月或数年后，出现多种形态的皮损，如红斑、丘疹、水疱、风团、鳞屑等。损害大小、多少不等，可仅一片局限在某一部位或多片遍布全身，伴剧痒。皮损可以象湿疹、神经性皮炎、脂溢性皮炎、银屑病、类银屑病、天疱疮、红皮病和鱼鳞病等。持续数月至数年，平均为4～10年。
(2) 浸润期又称斑块期： 可在原有损害上逐渐发生斑块。初起浸润不明显，以后整个红斑变成隆起斑块，或仅边缘隆起如盘状。有的呈环状、半环状、马蹄形或地图形、呈黄褐色、棕色或红紫色。质坚实而有弹性。个别浸润性损害可自行消退，留下色素沉着；或持续数月数年不变，或在他处又有新发，终于渐渐增多，并有剧烈瘙痒。(3) 肿瘤期： 常从浸润斑块上或外观正常皮肤上逐渐长出各种大小肿瘤。面、头皮、背和四肢近端为好发部位。小如黄豆，大如橘子或更大。基底宽阔如半球状，或狭小呈蒂状或蕈状。质地坚实或柔软如“烂番茄”。增长有时甚速，常溃破形成溃疡，边缘卷起，中央凹陷，基底覆以坏死组织。常合并继发感染，有痛感，同时有发热、乏力、消瘦等症状。
有时三期不易严格区分。约10%病例，未经过前两期而直接发生肿瘤，即所谓突发型。另约10%病例呈现红皮病。早期患者，常无内脏病变，淋巴结可肿大，呈良性增殖或皮病性淋巴结炎，以后发展中找到蕈样肉芽肿细胞。约20%病例有内脏损害，大多数从皮肤发展至淋巴结再至内脏。也有只有内脏病变而不累及淋巴结。几乎所有内脏和组织均可被侵，最常累及的是肺、肝和脾，其他如肾、甲状腺、胰、骨髓、心、消化道、中枢神经系统和骨等。病程慢性，变异颇大，有时缓解，有时加重，经过数年甚至20～30年不等，最后发生恶病质，或因并发感染如败血症或肺炎而死亡。
实验室检查，早期病例血红蛋白正常，以后可出现贫血，偶有溶血性贫血。有些病例白细胞增多，嗜酸粒细胞占优势，淋巴细胞减少，这在泛发性斑块和肿瘤患者中提示预后严重。在局部放射治疗和化疗患者，也可有淋巴细胞减少。约20%患者在周围血中可找到不典型单核细胞。骨髓象正常，偶有浆细胞增多现象。当肝脏累及时，血清碱性磷酸酶值增加，其他肝功能测定也异常。淋巴造影有助于本病的分期和判断病变的广泛性。
组织病理随病期而不同。在蕈样前期的早期，真皮乳头和乳头下层有淋巴细胞和组织细胞浸润，偶尔见到胞核形状不规则的单核细胞。在浸润期，真皮上部有多形性细胞浸润，除淋巴细胞、组织细胞外，尚有嗜酸及中性粒细胞，浆细胞和少数成纤维细胞浸润。其中蕈样肉芽肿细胞增多，真皮下部可见灶性浸润，表皮棘层肥厚，约半数以上有微脓疡形成，内有蕈样肉芽肿细胞和非特异性炎症细胞。在肿瘤期，真皮中细胞浸润更多而密，并延伸到皮下组织，蕈样肉芽肿细胞数目更多，胞核增大，有核分裂，最后形成单一细胞浸润的组织象。
本病早期临床和组织病理无特异性，不易诊断。对一些所疑似的慢性皮肤病，临床上不甚典型而缓慢进行性发展，并对治疗又无效，应警惕本病的可能性，多次皮肤活检有助于及早确诊。
早期治疗的效果要比晚期为佳。病损局限的病例，可采用放射治疗或外用药物如皮质激素皮损内注射或涂膜制剂外搽。外用免疫化学治疗如2,4-二硝基氯苯或氮芥溶液 (剂量50ml的水中加10mg氮芥)，或亚硝基脲(nitrosourea)，均有疗效。在蕈样期时，用电子束照射，可获得3～14年的缓解期。蕈样前期和蕈样期时，可试用PUVA治疗 (口服8-甲氧基补骨脂素，2小时后照射紫外线A)，有一定疗效。肿瘤期宜采用联合化学疗法，如COPP方案(环磷酰胺+长春新碱+强的松+甲基苄肼)，可获得不同程度的缓解。对化学疗法无效的患者，争光霉素、更生霉素、亚胺醌、苯丁酸氮芥、N-甲酰溶肉瘤素，单独或合并皮质激素治疗也有一定效果，后二种药物，在应用其他药物获得缓解后，常口服以维持疗效。