营养性巨幼红细胞性贫血

由于缺乏维生素B₁₂或叶酸或同时缺乏两者而引起的贫血。病因：
❶摄入量不足：婴儿单纯用母乳喂养而未及时添加辅食，特别是乳母长期素食，缺少动物性食品，其乳汁中维生素B₁₂的含量极少；年长儿长期偏食，仅进食植物性食物，均可致维生素B12缺乏。人乳中的叶酸含量一般可供婴儿的生理需要。牛乳及其制品如乳粉、蒸发乳经加热处理后其中所含的叶酸遭到破坏，长期用上述食品喂养婴儿易致叶酸缺乏。羊乳的叶酸含量极低，单纯用羊乳喂养婴儿，更易发生本病。
❷吸收障碍：长期腹泻、呕吐、胃酸过低、严重的肝脏疾病等均影响维生素B12和叶酸的吸收利用。
❸需要量增加：早产儿和多胎儿生长发育相对迅速，对上述营养素的需要量也较多。
❹疾病：严重感染如结核病患儿，可出现叶酸缺乏现象。症状表现：
❶一般表现：虚胖，毛发稀疏发黄，面色苍黄，疲乏无力。
❷食欲不振，腹泻，舌面光滑。
❸精神神经症状：表情呆滞，嗜睡，对外界反应迟钝，少哭不笑，智力发育和动作发育均落后，甚至出现倒退的现象，如原已会独坐、独站，病后又不会了。此外，出现震颤，一般为唇、舌、口角、面肌，重者四肢甚至全身颤动。叶酸缺乏所致的巨幼细胞性贫血，没有上述精神神经症状。预防：维生素B12的食物来源主要是动物食品，如肉类、肝、肾等，而奶、蛋类含量少。乳母应注意饮食营养，多吃些含维生素B₁₂丰富的食物。叶酸的食物来源，以绿叶植物为主，肝、肾、蛋黄等也含量丰富。应合理的为婴儿添加辅食。及时治疗营养不良、消化紊乱、肝脏疾病等，以预防诱发巨幼细胞性贫血。

营养性巨幼红细胞性贫血yingyangxing juyou hongxibaoxing pinxue

由于缺乏维生素B₁₂或叶酸或同时缺乏两者而引起的贫血。病因：
❶摄入量不足：婴儿单纯用母乳喂养而未及时添加辅食，特别是乳母长期素食，缺乏动物性食品，其乳汁中维生素B₁₂的含量极少；年长儿长期偏食，仅进食植物性食物，均可致维生素B₁₂缺乏。人乳中的叶酸含量一般可供婴儿的生理需要。牛乳及其制品，如乳粉、蒸发乳经加热处理后，其中所含的叶酸遭到破坏。长期用上述食品喂养婴儿易致叶酸缺乏。羊乳的叶酸含量极低，单纯用羊乳喂养婴儿，更易发生本病。
❷吸收障碍：长期腹泻、呕吐，胃酸过低，严重的肝脏疾病等均影响维生素B₁₂和叶酸的吸收利用。
❸需要量增加：早产儿和多胎儿生长发育相对迅速，对上述营养素的需要量也较多。
❹疾病：严重感染，如结核病患儿，可出现叶酸缺乏现象。症状表现：
❶一般表现：虚胖。毛发稀疏、发黄，面色苍黄，疲乏无力。
❷食欲不振，腹泻，舌面光滑。
❸精神神经症状：表情呆滞，嗜睡，对外界反应迟钝，少哭不笑，智力发育和动作发育落后，甚至出现倒退的现象，如原已会独坐、独站，病后又不会了。此外，出现震颤，一般为唇、舌、口角、面肌，重者四肢甚至全身颤动。叶酸缺乏所致的巨幼红细胞性贫血，没有上述精神神经症状。预防：维生素B₁₂的食物来源主要是动物食品，如肉类、肝、肾等，而奶、蛋类含量少。乳母应注意饮食营养，多吃些含维生素B₁₂丰富的食物。叶酸的食物来源，以绿叶植物为主，肝、肾、蛋黄等也丰富。合理的为婴儿添加辅食。及时治疗营养不良，消化紊乱、肝脏疾病等，以预防诱发巨幼红细胞性贫血。

营养性巨幼红细胞性贫血

营养性巨幼红细胞性贫血又名大红细胞性贫血，主要病因为缺乏维生素B12或叶酸。其特点为周围血及骨髓中各期红细胞皆大于正常，粒细胞与血小板均减少。
维生素B₁₂缺乏巨幼红细胞性贫血 本病近年来已较少见，解放前和解放初期于农村婴儿中比较多见。
维生素B12代谢 维生素B12结构复杂，含有金属元素钴，故又名钴胺素，是唯一含有金属元素的维生素，为一种粉红色结晶，可被日光、氧化还原剂所破坏。
维生素B₁₂的吸收可分三个阶段
❶食物中的维生素B₁₂与胃底部壁细胞分泌的内因子结合成为内因子——维生素B12复合物。这种结合很牢固，能防止维生素B12在小肠内被酶破坏或被细菌夺取；
❷在有钙或镁离子存在的条件下，内因子-维生素B12复合物附着于回肠远端粘膜绒毛的特殊受体上；
❸维生素B₁₂与内因子分离后，经主动运转进入肠粘膜上皮细胞，随即进入血液，与运钴胺（共有三型）结合，转运到骨髓、肝脏及其他组织。
新生儿血浆维生素B12浓度高于母亲血浆浓度。但孕母若缺乏维生素B₁₂则新生儿血浆维生素B1₂浓度相应减低。正常婴儿初生时肝脏约储存维生素B1220～25μg，若孕母维生素B12缺乏则储存量可低至2～4μg。维生素B12的血浓度： 一岁以内婴儿约为220～720pg/ml,1～10岁为150～1180Pg/ml；发生巨幼红细胞贫血时其血浓度低于100pg/ml。
病因和发病原理 多由于
❶摄入量不足： 单纯母乳喂养而不加辅食，母亲饮食中又缺乏动物食品者；
❷吸收障碍： 如先天性内因子缺乏、局限性小肠炎、长期腹泻等；
❸回肠远端维生素B1₂受体异常；
❹需要量增加：如严重感染、溶血性贫血、甲状腺功能亢进等；
❺先天性运钴胺Ⅱ缺乏。
细胞内DNA合成过程中，维生素B12起重要作用，5-甲基四氢叶酸变成四氢叶酸，需维生素B12参与，若维生素B12缺乏，则5-甲基四氢叶酸堆积，而可利用的四氢叶酸减少，影响DNA的合成，因此核分裂时间延长(S期和G1期延长)，细胞增殖速度减慢，RNA蓄积过多，胞体变大，核浆发育分离，胞核发育落后于胞浆而形成巨幼细胞。
临床表现 起病缓慢，多于出生半年后发病。婴儿患病于神经系统症状未出现前，常不被家长注意。一般皮肤呈蜡黄色，头发细黄且稀疏，颜面浮肿，常虚胖呈泥膏状。少数病例可有皮肤出血点。肝、脾多轻度肿大，淋巴结肿大不明显。
神经系统症状与贫血程度不完全平行，有时贫血并不严重而已有明显神经系统症状。主要表现为神经精神发育迟钝，表情呆滞，对周围反应不灵敏，目光呆滞，少哭不笑，条件反射不易形成，甚至无食欲、嗜睡。原来已会笑、会坐、会爬、认人，病后可倒退为不会笑，不会坐、爬，不认识亲人。哭时无泪，无汗。重症患者可有不规则震颤，开始见于手、唇及舌，继则上肢、颜面或头部一起颤动，然后波及全身； 偶见有呼吸辅助肌颤动，难以维持规则呼吸。部分病例腱反射亢进，腹壁反射及提睾反射消失。少数病例出现踝阵挛。重症者四肢肌张力增高。
消化系统症状亦较多见，早期可有厌食、恶心或呕吐，大便多稀薄，含有少量粘液。舌面光滑，舌下可见因长期舌颤动与门齿相磨擦所致的溃疡。晚期可出现吮乳及吞咽困难。
家族性维生素B12选择性吸收障碍患者，除有大细胞贫血外，尚有持续性蛋白尿，但无其他肾脏病症状，肾功能正常。
实验室检查 (1) 血象： 红细胞数减少较血红蛋白明显，红细胞体积增大，平均红细胞容积(MCV)大于94μm3，平均红细胞血红蛋白含量也高于正常，但平均红细胞血红蛋白浓度正常。白细胞多减少，粒细胞核右移，胞体增大。血小板减少，体积亦较大。
(2) 骨髓象： 骨髓增生活跃，以幼红细胞增生为主，早幼红细胞明显增多，各期红细胞均出现巨幼样改变。核染色质疏松，发育落后于胞浆，包体增大。
(3) 其他： 血清间接胆红素轻度增高， 血清维生素B12低于100Pg/ml。血清铁及运铁蛋白饱和度增高。胃酸量减少，游离酸降低。血清乳酸脱氢酶增高。
诊断与鉴别诊断 根据一般症状、神经系统的特殊表现和血象特点，结合发病年龄和喂养史等，不难做出诊断。必要时可做骨髓检查以便确诊。
须与营养性、内因子缺乏性或由于吸收障碍所致贫血鉴别，可做维生素B12吸收试验，即Schilling试验 (参见“肠吸收不良综合征”条，169页)。神经系统症状突出者，应与脑发育不全等鉴别，后者出生后即有神经系统发育障碍，而本病神经系统症状多发生于半岁以后。最后根据维生素B12疗效鉴别。尚须与红、白血病鉴别，后者周围血象有核细胞增多，胎儿血红蛋白 (HbF) 增高，并于治疗反应及预后等方面均与本病有明显区别。
治疗 单纯由于营养缺乏者，维生素B12疗效显著，一般剂量为每周肌肉注射二次，每次100μg，连续注射2～4周，直至血象恢复正常，已能增加辅食为止。若以维生素B12500μg一次肌肉注射，效果亦好，且便于门诊治疗。由于维生素B12吸收障碍如家族性维生素B12选择性吸收不良、先天性内因子缺乏等，用上述剂量治疗好转后，终生需维持治疗，以维生素B12100～500μg每月肌肉注射一次。先天性运钴胺Ⅱ缺乏者必须应用大剂量，维生素B121000μg肌肉注射，每周2～3次。
一般用药后第二天网织细胞开始上升，5～7天达高峰，此时红细胞与血红蛋白迅速上升。但神经系统症状消失较慢。
由于营养缺乏引起的轻症患者，单凭改善饮食即可好转。一般患儿于药物治疗同时，应增加辅食或改用牛奶喂养，对震颤严重不能吞咽者，可采用鼻饲。除极重的病例外，一般不用输血。
预防 应注意母亲营养，如婴儿时期及时添加辅食，则营养性巨幼红细胞性贫血可完全防止。对吸收障碍所致者，应及早检查，早期应用维生素B12治疗。对溶血性贫血患儿应注意供给维生素B₁₂。
叶酸缺乏所致的巨幼红细胞性贫血 多见于婴幼儿，目前发病率已明显降低。
食物中的叶酸约2/3于小肠上部吸收，吸收后以5-甲基四氢叶酸形式于血中与蛋白结合，经门脉大量储存于肝脏，部分在维生素B12的作用下，变成四氢叶酸，参与DNA合成。小儿每日需要量约为0.1～0.2mg。
病因
❶摄入不足： 食物中缺少叶酸，多为羊乳或蒸发乳喂养者；
❷ 吸收不良： 如慢性腹泻，小肠切除等；
❸药物影响： 抗叶酸药物如氨甲喋呤的应用，抗癫痫药物如苯妥英钠等皆能影响叶酸的吸收；
❹需要增加： 如严重感染等。
临床表现 同维生素B₁₂缺乏所致的巨幼红细胞性贫血，但不出现神经系统症状。其血象、骨髓象与维生素B₁₂缺乏所致的巨幼红细胞贫血不能区别。
诊断 除依据血象与骨髓象改变外，可测血清叶酸浓度。血叶酸含量新生儿约为24ng/ml，此后逐渐下降，至3～4个月时平均为10ng/ml,6～8个月降至7ng/ml，一岁以后达成人水平约为10ng/ml。如低于3ng/ml即可确诊。
治疗 去除病因，每日口服叶酸5～10mg，最好同时服维生素C，一般维持治疗3～4周。由于叶酸对抗药物引起的严重贫血，可用四氢叶酸每日3～6mg，肌肉注射。

营养性巨幼红细胞性贫血nutritional megaloblastic anemia

是由于缺乏维生素B₁₂或（和）叶酸所引起的一种大细胞性贫血，主要临床特点为贫血，红细胞的减少比血红蛋白的减少更为明显，红细胞的胞体变大，骨髓中出现巨幼红细胞，用维生素B₁₂或（和）叶酸治疗有效。此病在部分农村地区尚不少见。