膀胱瘘

膀胱瘘系指尿液部分或全部地经膀胱的异常通道排出体外或通过体内其他器官再排出体外。膀胱瘘包括膀胱阴道瘘、膀胱肠瘘、膀胱直肠瘘、膀胱子宫瘘及膀胱皮肤瘘等。其中以难产引起的膀胱阴道瘘为最多见。
膀胱阴道瘘 最常见的病因为分娩损伤。第二产程延长，膀胱阴道膈在胎头和耻骨间受压过久，组织缺血坏死； 因难产中产钳术亦可造成损伤。子宫全切除术，在处理阴道残端时误伤膀胱壁，组织因缺血而坏死，脱落；膀胱恶性肿瘤累及阴道或宫颈癌波及膀胱和宫颈癌放射治疗，均可形成膀胱阴道瘘。此外，经尿道行膀胱颈电切除，局部注射硬化剂治疗子宫脱垂，膀胱内异物和结石，膀胱结核，子宫托长期压迫等亦可导致膀胱阴道瘘。
巨大膀胱阴道瘘可累及尿道或输尿管下端。根据瘘孔的部位而分为膀胱阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘、膀胱子宫阴道瘘和膀胱阴道直肠瘘。
主要症状是尿液不断经阴道流出，外阴和腿部皮肤受尿液浸溃而出现皮炎。膀胱阴道瘘的瘘孔较小时，膨隆的阴道前壁可遮盖瘘孔，使膀胱能存留一定量的尿液，这类病人常于站立或走动时才出现漏尿，其症状类似张力性尿失禁。由于手术或器械直接损伤成瘘者，伤后即经阴道漏尿。滞产、手术误缝膀胱壁或注射硬化剂所致者，常于术后10～14日坏死组织脱落才出现症状。放射治疗所致的膀胱阴道瘘可在数月，甚或数年后才发生。结核溃疡或癌侵犯致成的瘘常有结核或肿瘤症状。本病应与尿失禁，输尿管阴道瘘，输尿管异位开口等相鉴别。阴道检查常可确定瘘孔位置，经瘘孔可窥见经尿道插入的导尿管。小瘘孔不易发现。可用纱布块塞入阴道，然后经尿道注入美蓝溶液，若纱布蓝染即可确诊。膀胱镜检查可发现瘘孔，并可经瘘孔插入输尿管导管自阴道穿出。放射性和结核性膀胱阴道瘘一般伴有膀胱挛缩，不易进行膀胱镜检查。病因不明者可经膀胱镜或阴道取活体组织检查。
因分娩和手术损伤所致的小的膀胱阴道瘘，早期留置导尿管，多能自愈。若瘘孔超过1cm，则必须手术缝合瘘孔。术前须了解瘘孔位置和数目，有无并发尿道阴道瘘，输尿管阴道瘘或直肠阴道瘘及瘘孔与输尿管口的关系。合并巨大膀胱结石和严重感染患者，应先取石、控制感染后才作尿瘘修补术。膀胱阴道瘘修补手术的适宜时间为产后5～6个月或手术后2～3个月，于月经期过后5～7天施行。
手术时膀胱阴道瘘的修补可根据瘘的大小及位置高低采用不同的手术途径，低位者经阴道进行，高位膀胱阴道瘘或膀胱宫颈瘘，一般采用腹膜外途径或经膀胱修复。巨大膀胱尿道阴道瘘，不能单独经阴道或腹部途径进行修补者，可采用腹会阴联合途径施行手术。输尿管常位于瘘孔边缘，必要时需将输尿管移植至膀胱顶部。在子宫颈癌术后或放射治疗后引起的膀胱阴道瘘，需证实癌瘤已经治愈，才可考虑施行修复手术。否则宜考虑尿流改道术。复杂的膀胱阴道瘘经多次修复手术失败者，亦可改道。膀胱结核引起的膀胱阴道瘘，应首先治疗原发病，不宜作修复术。
膀胱肠瘘 这里不包括膀胱直肠瘘。由于肠道炎症性病变(溃疡性结肠炎、肠结核、肠憩室炎、阑尾脓肿等)所引起的约占3/5，肠道恶性肿瘤引起的约占1/5，局限性肠炎(Crohn病)引起的占1/10，其他由盆腔手术和外伤等原因所引起。
膀胱肠瘘的症状常为尿频、排尿困难、粪尿及气尿。气尿是结肠气体进入膀胱或膀胱内细菌产气而形成。自尿道排出蛔虫的也屡有报道。有些患者出现腹痛、发热、血尿或腹部包块。尿瘘形成前主要症状是腹泻或便秘、腹痛、大便带血或粘液等。
腹部常有压痛，合并急性尿潴留者耻骨上可触及膀胱包块。尿常规检查示有脓尿。膀胱造影见膀胱顶有气体存在，膀胱轮廓不规则，可见造影剂通过瘘孔进入肠道。膀胱镜检查见到瘘孔、气体及粪渣，膀胱粘膜水肿、充血及息肉样变。未见瘘孔者，口服炭粉后可在尿中出现黑色沉淀物。钡餐或钡灌肠检查有助于发现原发病和瘘孔通道。乙状结肠镜或纤维结肠镜检可了解结肠病变，活体组织检查可断定病变性质。静脉尿路造影有时显示下段输尿管梗阻现象。诊断膀胱肠瘘时必须与尿道直肠瘘或膀胱直肠瘘相鉴别。
膀胱肠瘘的治疗应按具体情况采取一期或分期手术。一期手术指患者一般情况良好，局部病变轻，可一次手术切除有病变部分的肠道及瘘孔，修补膀胱，并恢复肠道连续性。分期手术用于情况较差，不能耐受较大手术及局部病变感染严重而修复难于成功的病人。于瘘管近端先行肠造口术，将粪便引向体外不经过瘘口，以利瘘口的修补与愈合，待瘘口修补愈合后再恢复肠道的连续性。有时亦可于肠造口的同时切除病变肠段，修补膀胱，如为膀胱小肠瘘者，尽可能不作小肠造口。
如病变为结肠恶性肿瘤，手术时发现已转移和无法切除时，或病变虽属良性，但由于病人全身及局部情况无法根除时，则行永久性结肠造口术。在这类患者，结肠造口远端的肠腔常有尿液潴留，吸收后可引起酸中毒，还可在肠腔形成结石，因之术后应鼓励病人排便或定期插入肛管排尿。
膀胱直肠瘘 先天性高位肛门闭锁可并发膀胱直肠瘘。膀胱、直肠或盆腔炎症、损伤或晚期恶性肿瘤亦可造成继发性瘘。直肠指检、直肠镜检、膀胱镜检可确定瘘孔位置。并可取活体组织检查，以明确病变性质。手术原则与膀胱肠瘘相同。
膀胱子宫瘘 此病较少见。常因剖腹产手术时未充分游离膀胱反褶，切开子宫时造成膀胱损伤，或过去曾施行过剖腹产手术，病人的子宫前壁与膀胱疤痕愈着而穿破，或子宫破裂行修补术时损伤膀胱，均可造成膀胱子宫瘘。其他如膀胱或子宫恶性病变、炎症、子宫内膜异位症、骨盆血肿或脓肿、外伤、宫颈癌放射治疗后组织坏死等皆可引起膀胱子宫瘘。主要症状为阴道漏尿及月经期间血尿。膀胱镜检见瘘孔处呈凹陷状，膀胱或子宫造影术可见子宫与膀胱相通。手术损伤所致瘘孔宜即时修补，并持续引流膀胱。陈旧性瘘可经耻骨上或腹腔修复。恶性肿瘤引起者，若病变局限，可切除子宫及部分或全部膀胱，若病变范围大，不宜切除肿瘤，则行尿流改道手术。
膀胱皮肤瘘 膀胱皮肤瘘多因膀胱贯通或开放性创伤以及手术所致，偶因膀胱结核或晚期恶性肿瘤所造成。症状主要为自下腹或其他部位的瘘口漏尿，尿可以不断渗出，也可在排尿用力时才流出。慢性瘘有时闭合，有时又自行破溃。应根据具体的原因和情况进行治疗。新鲜或较早期的瘘，尿道放留置导尿管或作耻骨上膀胱造口术，不久即可自行愈合。如长期不愈，首先应考虑膀胱出口以下有梗阻存在。并应注意膀胱存在特殊病变，如结核或鳞状上皮癌等。