腹部手术麻醉

腹部手术分为腹壁手术和腹腔内手术两大类，无论其择期或急症手术，在临床外科日常工作中都占很大比例。腹部手术的麻醉，要求在维护病人生命安全的前提下，提供完善的镇痛和良好的肌肉松弛。
腹壁手术 手术种类包括腹壁肿块切除，腹股沟疝修补及腹壁切口裂开重缝术等。腹壁肿块可在局部麻醉或蛛网膜下腔阻滞下手术。腹股沟疝修补需一定肌肉松弛，可选用蛛网膜下腔阻滞，对双侧疝或复发性疝手术，估计手术时间较长者，可选用连续硬膜外阻滞。腹壁切口裂开重缝需要腹肌高度松弛，应用连续硬膜外阻滞可以满足手术要求。病人一般情况较差时，也可应用气管内全麻配合应用肌松药完成手术。
腹腔内手术 肌肉松弛的要求较高，目前仍以部位局麻最为常用，其中以脊麻用药量少，但交感阻滞平面高出感觉阻滞，用于中上腹部手术生理扰乱大，于下腹部手术较宜。硬膜外阻滞的生理扰乱相对较小，但用药量大，须注意局麻药中毒，可用于中上腹部手术。如果病情危重，手术操作复杂，手术时间长，应考虑全身麻醉。复合麻醉迄今仍然受到普遍的重视，一般采用静脉普鲁卡因，哌替啶，肌松药复合的方法，或辅助吩噻嗪类药物和吸入少量全身麻醉药，麻醉效果稳定。强化麻醉与神经安定镇痛术，均出于相似的概念，仅所用药物有所改进。部位局麻与全身麻醉的复合在于利用浅全身麻醉消除紧张情绪的刺激，用局麻药遮断发自手术区的有害冲动，达到平衡麻醉的要求。在全身麻醉方面，氧化亚氮-氧和肌松药的应用最为普遍，对机体的影响较其他麻醉药轻微。安氟醚、异氟醚、氟烷等全麻药，对腹部手术各有优缺点，只要了解临床应用时可能产生的反应，掌握指征，都是很有效的全麻药。乙醚在有些地区已被淘汰，但其安全界甚大，在设备条件有限的地区，麻醉人员能较熟练地掌握。腹部手术全麻时均需用肌松药，故以用气管插管为安全。低温与控制性降压适用于个别特殊病例，须严格掌握适应证。
上腹部手术 胃、脾、肝、胆、胰、门静脉系统血管吻合等属于上腹部手术，一般都采用连续硬膜外神经阻滞，某些癌肿根治手术及特殊情况，需用气管内全身麻醉。由于各种病情的代谢紊乱不一致，麻醉处理应据每一病例的特点区别对待。
(1) 幽门梗阻： 胃内容物不能通过幽门进入肠腔而引起呕吐，大量胃液随同呕出，氢离子、钾离子和氯离子随之丢失。这类病人胃酸原来很高，在严重的呕吐后，除体液减少外，还可形成低钾性碱中毒。病人处于饥饿态，肌肉耗损，蛋白合成障碍，体内钾离子锐减，心脏收缩力和周围血管舒缩功能都受损害，血压不易保持稳定，升压药的作用也将减弱，另外，低钾血症可使肌松药抑制呼吸延长。术前须充分准备，补充钾盐，否则将造成麻醉处理上许多困难。胃癌引起的幽门梗阻，胃液中含酸量通常较低，碱中毒一般不甚明显，而以全身虚弱为主，术前准备着重于输血补液，维持血容量及供给热量。
(2) 胃、十二指肠穿孔： 急性溃疡穿孔除穿孔很小有局限趋向外，大多需立即进行手术治疗。大量胃、十二指肠内容物进入腹腔，由于细菌污染，迅速发展为弥漫性腹膜炎及脓毒症。细菌毒力的强弱，起病时间的长短及机体抵抗机制的完整性等因素，决定病情的严重程度。随着感染的发展，败血症，大量含蛋白的液体积聚于器官组织内，造成血容量不足，血流动力失调，肺部并发症等相继发生，最后发展成为脓毒性休克。手术前准备主要为改善病人的全身情况，包括输血补液，抗生素，激素及其他抗休克措施，选择最适宜的手术时间。严重的病例，一般不采用部位局麻，以全麻为妥。麻醉方法和麻醉药的选择，以不加重休克又能及早苏醒为原则。局麻下难以完成较大手术，只有在情况十分危险，估计病人无法耐受全麻，而只采取手术引流时应用。休克时由于组织血液灌流不足，少量麻醉药便足以造成血内浓度的锐增，须减少用量。凡应用升压药，切不可因血压暂时回升而忽略了其他治疗措施。
(3) 上消化道出血： 无论出血发生于胃、十二指肠、胆道或其他部位，主要是出血造成的血容量不足。动脉出血或出血不能停止时，须行急诊手术治疗。全身麻醉是常用方法，气管插管时采取防止胃内血液及血块涌入呼吸道的措施。4小时内输血量超过4000ml者称为大量输血，大量库血和枸橼酸盐的输入，及冷血引起的体温降低，常可导致凝血机制障碍和心律失常，应予重视。
(4) 黄疸和肝功能障碍： 肝和胰腺的外科疾病常伴有黄疸和肝功能障碍，麻醉处理着重在麻醉药物的解毒和药物本身对肝脏毒性的问题。全身麻醉药中，氟烷对肝脏的影响，意见尚不一致。肝胆手术或需大量输血的手术，尤其是反复多次应用氟烷，术后发生肝炎时易与氟烷所致者混淆，有肝炎史者经手术与麻醉的刺激常使肝炎复发，对这类病人不宜选用氟烷。琥珀胆碱由肝产生的胆碱酯酶水解，对这类病人宜减少用量，防止呼吸抑制延长。各种镇痛药对肝脏的危害轻重不一，用量宜小。肝胆和胰腺手术，都可选用连续硬膜外神经阻滞，由于血小板和凝血因子合成减少，维生素K摄入不足，常导致凝血机制障碍。置放硬膜外导管要避免损伤血管，防止破裂出血而形成硬膜外腔血肿。肝功能障碍的病人都有抗利尿和盐潴留的可能，虽出现贫血，血容量往往增加，血钠呈稀释性降低，故术中补液量应适当地控制。
(5) 脾切除术： 脾脏位于左季肋部，手术暴露较困难，手术时腹肌须要良好的松弛。门静脉高压症并发巨脾，侧支循环很丰富，分离粘连时失血很多，脾蒂血管比较脆弱，牵拉不慎，血管撕破，短时间内即有多量出血，故术前应备足量血液，静脉穿刺针应够粗，最好用易于固定的塑料静脉针穿刺静脉。巨脾内含血量很多，切除后应予收集，作自身输血用。脾功能亢进的病人，常有贫血及血小板减少。贫血者对失血耐受性低，血小板减少可有凝血障碍，麻醉时须予以考虑。国内脾切除术多数应用连续硬膜外腔阻滞，肌肉松弛良好，由于局麻药液中加用了肾上腺素，脾脏收缩，相当于自身输血。巨大脾脏需作胸腹联合切口施行手术，此时应选用气管内麻醉。
中腹部手术 小肠、结肠、阑尾、剖腹探查、后腹膜巨大肿瘤切除均属于中腹部手术，此外有几种急诊手术需特别提出。
(1) 小肠梗阻： 根据梗阻的位置，可分为高位梗阻和低位梗阻两种。高位梗阻的代谢紊乱与幽门梗阻相似，因剧烈呕吐，酸性胃液损失较多。低位梗阻时大量碱性肠液积聚在腔内，造成全身脱水失盐和血容量不足，且常伴有代谢性酸中毒。小肠梗阻常伴有腹胀，引起呼吸功能受损，麻醉过程中应给予扶助或控制呼吸。当肠梗阻穿孔或肠坏死并发腹膜炎时，血浆外渗，体液丧失增多，呼吸功能将更减退。如果腹胀不严重，呼吸循环扰乱较轻微，可采用连续硬膜外神经阻滞。若梗阻时间较长，有明显脱水和电解质紊乱，血压下降，呼吸困难，以采用全麻为妥。麻醉诱导时应注意反胃误吸的危险，预防的方法甚多，在局麻下清醒插管是安全可靠的方法。探查腹腔或牵拉内脏，常引起反射性低血压，如有缺氧、二氧化碳积蓄、血容量不足，这种反射性低血压更为严重。术中给予过度通气，造成轻度呼吸性碱中毒，或用0.25～0.5%普鲁卡因封闭肠系膜根部，可使情况改善。
(2) 结肠梗阻： 以腹胀为主，脱水失盐可同时发生，其代谢紊乱基本与小肠梗阻相似。施行结肠造瘘一般采用硬膜外神经阻滞或局部麻醉。
(3) 伤口裂开：虚弱的病人施行急症修补缝合手术，需要良好的肌肉松弛，部位局麻或可加重血流动力的障碍。局部麻醉不能完成手术时，可辅加肋间神经阻滞和腹直肌旁浸润封闭。病情险恶时，宜选用全身麻醉，肌肉松弛得到圆满解决。
下腹部手术 以直肠癌根治术为主，有时需取腹会阴联合切口。手术范围较广，手术时出血量多。头低足高位加上腹腔内填塞许多纱布，影响呼吸的交换，须加以注意。连续硬膜外神经阻滞在下腹部手术中应用甚广，于T12L1和L3～4各置导管一根，其麻醉范围可包括会阴部。在部位局麻的作用下，肠蠕动亢进，可极度收缩，给予阿托品往往无效，可试用吗啡，罂粟硷。采用全麻的病例，关腹腔前需置入新霉素，链霉素等抗生素，术后严密观察病人呼吸运动。手术中开放上肢静脉时，及时补充血液，特别是在会阴部进行直肠拉出操作步骤之前，应将前一个阶段的失血量全部补足。