腹部战伤

腹部战伤主要为火器性开放伤，伤情多较严重。损伤脏器以小肠最多，次为结肠和肝脏，并常是多脏器损伤。腹部受到钝器或冲击波伤害时，可发生闭合性腹部脏器伤。腹部战伤发生率较高，占战伤总数的5～8%。
分类 根据腹膜是否完整、腹腔是否与外界相通分为穿透伤与非穿透伤。穿透伤（开放伤）腹膜完整性受到破坏，腹腔脏器与外界相通。非穿透伤腹膜完整，但亦可发生内脏损伤。腹壁完整的腹部伤为闭合伤。腹部贯通伤和盲管伤，可穿透或不穿透腹膜。弹片伤多于枪弹伤，盲管伤多于贯通伤。特点是组织损伤范围广，伤道污染重，脏器伤、多发伤及其他部位的并发伤较多，伤情严重，变化急骤，并发症多，死亡率高。由于腹部开放伤多有脏器破裂和内出血，常并发严重休克与腹膜炎而危及伤员生命，须速作判断和处理。
诊断 (1) 闭合性腹部伤： 早期临床表现与创伤程度不完全一致，特别是伴有严重并发伤时，可混淆和掩盖腹部伤本身的症状和体征，造成早期诊断困难。诊断的关键是尽早确定腹部有无脏器伤及损伤的性质、范围和程度，同时注意有无腹部以外的严重合并伤。下列情况应考虑有腹内脏器伤： 早期出现休克；持续性剧烈腹痛伴有恶心、呕吐等症状； 有呕血、便血或血尿；有较明显的腹部压痛或腹肌紧张； 有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失；腹式呼吸受限，腹胀逐渐加重。
(2) 开放性腹部伤： 根据创伤部位、伤道方向、伤口外溢内容物、全身情况及腹部体征，估计受伤内脏及其严重程度。腹痛常以受伤脏器所在部位最重。休克和腹膜刺激征多分别见于实质性或空腔脏器伤。实质脏器伤主要表现为腹腔内或腹膜后出血，常伴有休克、而腹膜刺激征较轻；空腔脏器伤以腹腔内或腹膜后感染为主，出现休克者较少，腹痛较剧，腹部体征较明显。但两类脏器伤可同时存在。
(3) 多发伤： 盲管伤或伤口不在腹壁的腹部穿透伤应全面进行体检，据伤道入口和出口的联线或入口与存留枪弹（或弹珠片）的联线，结合腹部体征的变化，判断可能伤及的内脏。胸部第五肋骨以下的穿透伤，应特别警惕有腹部伤的可能。复杂的腹部伤伤情严重，伤后早期腹膜刺激征可不典型，当合并其他部位的严重伤，尤其休克或昏迷者，腹部脏器伤的症状和体征常被掩盖或混淆，易于误诊，需借辅助检查进行分析，以提高早期诊断率。(4) 化验检查： 腹内脏器伤时，白细胞多有增加，中性多核白细胞增高的程度对判断有无腹腔脏器伤有参考意义。从血红蛋白的高低可估计出血量的多少，有助于抗休克及术前准备。伤后出现血尿，应考虑泌尿系损伤。血、尿淀粉酶增高对胰腺损伤的诊断有助。
(5) X线检查： 伤员情况允许，有条件时可进行X线检查。发现膈下游离气体、腹内金属异物和积液、纵隔移位或腹内脏器疝入胸腔等可考虑有腹内脏器伤。疑难伤例应酌情选用超声波检查，计算机断层扫描，核素扫描，选择性腹腔动脉造影及排泄性尿路造影等特殊检查，以明确有无肝、脾、肾损伤。
(6) 腹腔穿刺： 是一种简便易行安全可靠的辅助诊断方法，对早期诊断腹内脏器伤很有价值。神志不清、伤情危重或截瘫伤员，疑有内脏伤而难以确诊时，应作诊断性腹腔穿刺。但对既往有腹腔手术或感染史，估计腹内有严重粘连及明显腹胀或肠麻痹者不宜采用，以免刺入肠管。腹腔穿刺点常选择双侧下腹部脐与髂前上棘联线的中、外1/3交界处，或在脐平线与腋前线的交叉处； 如穿刺结果阴性，可在上腹部肋弓下腹直肌缘外侧作穿刺，以免穿伤腹壁下动脉。穿刺吸出液体并化验检查不正常者为阳性，反之为阴性。若吸出不凝固血液在0.1ml以上，说明腹腔内有积血；如吸出血液迅速凝固，则为误伤血管或刺入血肿。吸出液涂片检查有大量脓细胞，提示有空腔脏器伤，如发现多种细菌而无脓细胞时，可认为刺入肠腔。吸出液应常规作淀粉酶测定，若有明显升高，提示胰腺伤或小肠破裂。若穿刺未能抽得液体，可变换体位，改变穿刺角度、方向及深度，一侧阴性时可换另侧，或间隔一定时间后在腹部不同的四个象限内部分别重新穿刺。穿刺阳性率可达93%，但如腹内积液较少，穿刺针被大网膜或肠壁所堵，则不易吸出而得到假阴性结果。腹膜后脏器伤（胰或十二指肠）可能为阴性结果，应予注意。(7) 腹腔灌洗： 腹部闭合伤及多发伤，伴有昏迷或不明原因的低血压，经体检、观察及腹腔穿刺等未能确诊又不能排除内脏伤者，可用腹腔灌洗术。其灵敏性较高，且并发症较少，可防止不必要的剖腹探查。既往有腹部手术和感染史、脐下部有瘢痕及腹内扪及包块者均不宜采用。在脐环下缘中线处作小切口，置透析导管入腹腔20～30cm，先回抽有无血液，胆汁、尿液、消化液等，若无回液，将导管连接等渗盐水或乳酸钠林格液容器，将容器吊高，使溶液(灌洗液量按体重为10～20ml/kg计) 流入腹腔内。若伤情许可，帮助伤员侧身转动体位，使灌洗液扩散到全腹。待液体流尽后，将空瓶放在床旁低处，借虹吸作用将腹腔内溶液引出。对返流液进行肉眼观察及化验检查。回流液呈血性或含有胆汁及胃肠内容时为阳性，可不必送验；肉眼观察不能肯定者取样检查红、白细胞计数分类，细菌涂片及培养，必要时作红细胞压积、淀粉酶测定、尿液或胆汁鉴定。红细胞计数超过10万/mm³、白细胞超过500/mm³、胰淀粉酶超过200u (Somogyi法) 红细胞压积大于2 %或涂片有大量细菌存在者均为阳性，否则为阴性。结果在临界者，可将导管留置2～3小时后行第二次灌洗。并发严重颅脑或胸部伤时，灌洗量和速度需适当控制，并尽量将灌洗液引出，以免加重脑、肺水肿。
治疗
急救处理 (1) 急救： 阵地急救任务是包扎、止血、止痛、迅速抢离火线。脱出的内脏不宜送回腹腔，用大块敷料覆盖，扣上军用饭碗或用宽皮带做成保护圈支托，在其外包扎固定，以防更多的内脏脱出及受压； 嘱伤员不要用力咳嗽或翻身，尽快后送。团救护所着重抗休克和应用抗菌药物预防感染。初步作全身和局部检查，按救护和后送程序进行分类。为便于后续治疗，应简要记录伤情、伤类及处理情况。腹部伤的危险是出血休克和腹膜炎，结局取决于外科救治的时间，因此在团救护所不宜停留过久。
(2) 一般处理： 师救护所、一线医院应全面了解伤情，确定最重及最先处理的伤部。对危及生命的损伤应尽量就近救治，防治休克，控制活动性出血，严密观察生命体征变化，保持呼吸道通畅。避免多次检查伤口、更换敷料，忌用探针探测伤道，减少不必要的搬动或变换体位。并发严重休克者，应尽早复苏，待全身情况稳定时方可后送。严重的腹部伤，应用鼻胃管吸除胃内容物，观察有无出血，以防呕吐、胃扩张和吸入性肺炎；放留置尿管，定时测尿排出量和确定有无血尿。遇有腹内大出血情况紧急者，先用绷带或抗休克裤将腹部加压包扎，以减缓出血速度，并尽快于上肢静脉输血输液，在抗休克的同时进行手术止血。开放性腹部伤，确定诊断后，可注射吗啡镇痛，用无菌敷料覆盖伤口，给抗菌药物。腹壁缺损大，内脏脱出多，急救时可暂送回腹腔，以免暴露过久加重休克。穿破的肠管脱出，则不应送回，先予钳夹，用敷料保护并尽早手术。遇有大批腹部伤时，验伤分类和术前处理要同时进行，据伤情按先重后轻确定分级救治。腹部脏器伤的治疗关键是早期正确处理，根据战时环境、条件和伤情决定救治方法。师、一线医院的处理，以简单、安全、快速、有效地挽救伤员生命为前提，避免因复杂操作加重伤情。术后尽可能在救治单位留治1～2周，待伤情稳定后再转送。必须转送时，以就近为宜，伤员到达二线医院时仍应作全面检查，防止漏诊、漏治或处理不当等情况。
专科治疗 一经明确有腹内脏器伤，均须尽早手术探查，开放性腹部伤宜行选择性剖腹探查。非穿透伤，尤其是刺伤，如无内脏伤的表现，可仅行局部清创。难以判定有无穿透伤又无内脏伤的征象时，可先行局部清创，据探查结果决定是否剖腹。如无明显的腹内出血，剖腹前应先对臀部、腰背部的合并伤作清创或包扎处理。
切口选择取决于诊断所估计的受伤脏器、腹部伤口情况及X线所见异物存留的位置，作相应的纵切口，便于上下延伸，且显露良好，方便省时。避免采用扩大原伤口的切口。
腹部伤伤员剖腹探查时，既要全面检查，又要避免不必要的操作，以免引起或加重休克。探查应按一定顺序有步骤地进行。探查次序则根据腹腔内容物和伤道方向决定。开腹后如见大量血液，常表示有实质脏器破裂或大血管伤，应首先控制出血，并根据受伤部位，依次探查肝、脾、网膜、肠系膜、胰腺、腹膜后血管和肾脏。找出出血原因，采取有效措施后，再检查胃肠有无损伤。若出血器官不明确，血块最多处常为脏器伤的所在。如开腹时有臭味、气体或混浊液溢出，多为空腔脏器穿破，从网膜粘着的部位找出穿孔处加以处理。腹腔内如发现胆汁样液，先探查胆道、十二指肠及空肠上段；见到粪便样物质，应先探查回肠下段及结肠，如有血性尿液，提示输尿管或膀胱伤。也可根据腹腔内容物集聚的位置及大网膜移行的方向寻找损伤的内脏，先作暂时性止血及控制消化道内容物外溢，待损伤全部找到后，再全面计划手术方式及步骤，优先处理对生命威胁最大的伤部或器官。大血管伤应尽可能予以修复，并注意防止空气栓塞。若以空腔脏器伤为主，则依腹腔内容物的性状，从消化道的近端或远端开始顺序探查，或从开腹后先遇到的肠管开始向两端探查，再检查结肠、盆腔及膈肌。有明显胃肠道穿孔者亦可同时有腹内出血，反之，腹内液含血多者，并不排除有空腔脏器穿孔。当内出血与穿孔同时存在时，应先寻找出血源止血，对易致感染的损伤也需迅速处理。战时在空腹状态下，小穿孔往往不易被发现，除注意观察局部有无出血灶、肠壁血肿、肠液及气泡溢出外，可应用逐段挤压肠管法检查可疑伤段有无漏气漏液。火器伤所致的胃肠道穿孔，一般多为双数，如发现单数应肯定确无遗漏时方可结束探查。胃肠壁及腹膜后血肿均需切开探查，清除积血，以免小穿孔被血肿掩盖而延误治疗。探查时勿忽略胃后壁、贲门部、系膜根部、腹膜后十二指肠、小肠系膜缘、结肠固定段和直肠等。腹部火器伤常为多脏器伤，不能满足于某一脏器或一处伤的发现，应坚持腹内系统全面的检查。常规探查膈肌是防止胸腹联合伤漏诊的必要措施。膈肌破裂时应尽量通过腹部切口修补，如操作困难，再开胸修复。腹内脏器伤处理后有腹腔污染者，要用大量温等渗盐水冲洗腹腔，吸尽后，腹腔内可放低浓度抗生素溶液并置引流。术后2～4天拔除引流物。关腹前的腹腔引流应以受伤的脏器、腹腔污染程度及伤后至手术时间的长短等而定。肝胆道、胰腺及结肠伤经手术处理后，需行腹腔与伤灶附近的外引流，在小网膜孔处或肝下放卷烟式引流或采用双套管作持续负压吸引。有腹膜后脏器伤者，切开后腹膜探查，并作相应处理，充分引流腹膜后间隙。切口污染较重者，需作腹壁引流，用金属线或尼龙线作腹膜外全层定位缝合，以防术后切口裂开。