腹膜后大出血

血管破裂，血液大量流到腹膜后间隙称为腹膜后大出血，均继发于其他疾病。最常见的原因为外伤，外伤可伤及腹膜外较大血管或腹膜后脏器，如肾、胰，骨盆、脊柱骨折也可导致腹膜后出血。少见的原因是肾或腹膜后肿瘤自发破裂及腹主动脉瘤或髂动脉瘤破裂。在抗凝疗法下不宜进行腹膜后封闭疗法，否则易引起腹膜后出血。此外出血坏死性胰腺炎偶亦可引起腹膜后大出血。腹膜后大出血的特点常表现为急性进行性出血，由于腹膜后为疏松组织，出血范围可波及广大腹膜后间隙甚至小肠系膜间，或自行局限形成大的血肿。失血量往往很大。腹膜后少量出血实际上不易发现。
症状和体征因出血部位、范围、程度及速度而有不同，很难有典型临床表现，往往同时存在腹壁或腰部严重挫伤或腹腔脏器损伤，甚至身体其他部位多发创伤。所以症状、体征表现多端，错综复杂，互相影响，时常只注意到损伤部位的症状体征而忽略了腹膜后的出血，有的仅在尸检时才被发现。症状和体征可归纳为三类。
❶创伤和大出血表现： 多数病人有腹痛，有的有腰背痛。由于大出血而出现休克症状的比例相当高，并出现相应的体征。有时腹膜后血液通过组织间隙渗至腹壁皮下组织，可在侧腹(Grey Turner征)或脐周围皮肤出现淤斑(Cullen征);
❷血肿压迫表现： 血肿压迫神经和内脏可引起神经性疼痛及胃肠道和泌尿系功能紊乱，在多数病人血肿区有压痛，并可扪及隆起或肿物；
❸腹膜刺激表现： 腹膜后出血可表现轻度腹膜刺激征，血肿如穿破后腹膜，血液流入腹腔，则腹膜刺激征更加明显，并可有腹腔内积液征。大量血液渗至肠系膜间隙，可引起肠功能紊乱，所以常有腹部胀气、肠音消失等肠麻痹表现。盆腔腹膜后有血肿时则可出现直肠刺激症状，直肠指诊往往可触及血肿。
腹膜后大出血有时和腹腔内出血不易区别，有时则合并存在。腹腔穿刺及叩诊检查确定有无移动性浊音有助于鉴别腹腔内有无出血。X线检查发现有骨盆，腰椎骨折，腰大肌阴影模糊等，提示有腹膜后出血可能。静脉肾盂造影发现造影剂渗到肾外亦提示肾外伤和腹膜后有出血。CT检查对诊断血肿亦有重大价值。无外伤史的自发性腹膜后大出血，在老年人应首先考虑动脉瘤破裂。
腹膜后少量出血，均能自行局限吸收。出血量大，则应积极防治休克。如已有血肿形成，则易继发感染而需抗感染治疗； 疑合并有内脏损伤或腹腔穿刺有血或补充血容量后休克仍不见好转则应手术探查，检查时要注意腹内及腹膜后器官多发损伤的可能，如发现腹膜后出血有黄染，应想到十二指肠的损伤，并须找到损伤处，予以处理；骨盆骨折盆腔血肿不断扩大，出血不止时可考虑结扎双侧髂内动脉或经选择性髂内动脉插管注入自身凝血块或明胶海绵阻断动脉血流； 发现动脉瘤破裂时应立即采用切除和人造血管移植的手术疗法。