腰椎间盘突出症的康复医疗

腰椎间盘突出症，是指腰椎间盘随年龄增长发生退行性改变并在急性损伤或慢性劳损等外因作用下，使纤维环破裂以致髓核向后突出，刺激和压迫神经根、血管等周围组织，而出现腰痛，下肢放射性神经痛、下肢麻木等症状。本症好发部位在腰4～5或腰5骶1之间，以20～40岁男性居多。
根据病史、症状与体征，大多诊断不难，其要点为：
❶急性或亚急性发病，并和外伤或紧张体力劳动有密切关系。
❷一侧剧烈腰痛或坐骨神经痛。
❸间歇性病程，常反复发作。
❹腰背肌痉挛，严重者伴有脊柱生理曲线前凸消失呈侧凸。
❺患处棘突旁明显压痛及放射痛。
❻直腿抬高试验阳性。
❼有明显的脊柱功能障碍。
对腰4以上椎间盘突出、双侧坐骨神经痛合并马尾或脊髓圆椎压迫症、椎管狭窄、脊椎结核或椎体骨骺炎等可结合临床表现与检查，全面分析，必要时可分别采用X线平片、椎管造影、肌电图、CT扫描等特殊检查进行鉴别。
康复医疗的作用主要是改善血液循环，增强新陈代谢，促进肿胀出血和炎症的吸收，松解粘连，缓解肌肉痉挛，纠正不良姿势，加速损伤的修复，促使突出的椎间盘组和下肢肌力，增强脊柱的稳定性，从而恢复脊柱的功能，减少复发。
康复疗法手段较多，应根据疾病发展不同阶段选择应用。
急性发作阶段 本阶段的康复疗法为
卧床休息，局部制动，辅以理疗 休息与制动是治疗本病的基本条件，尤其是急性发作的病例，为了缓解神经根周围炎性水肿、肌肉痉挛和脊柱功能障碍，应根据病人症状、体征与习惯，卧木板床休息，同时可选用一种理疗方法。常用有：
❶短波或超短波疗法： 两个板状电极在患侧腰骶部和耻骨联合上对置或腰骶部和小腿部并置，温热量，20分钟，每日一次。
❷光热疗法： 红外线、石蜡、热敷垫等疗法，照射或敷在患处，每次20～30分钟，每日一次。
❸间动电流疗法： 用小圆形电极于腰骶部及沿坐骨神经行走区逐点治疗，密波3～5分钟，疏密波5分钟，间升波5分钟，每日一次。
❹干扰电疗法，在相应椎体平面上交叉放置，差频范围50～100Hz、20～40Hz，各10分钟，每日一次。
❺超声疗法： 在相应以腰骶椎段旁及沿腰骶神经根分布区，剂量1.0～2.0w/cm2, 移动法， 每次治疗10～15分钟， 每日一次。
牵引 牵引治疗是应用力学中的作用与反作用，通过特制的牵引装置以达到消除肌肉痉挛，牵引粘连组织和挛缩的韧带与关节囊，使关节间隙相应增宽，从而促使改变突出物与神经根之间的关系，以缓解或消除神经根的刺激与压迫。牵引方法一般采用对抗牵引与悬吊牵引法，骨科小重量皮牵引需住院治疗，大重量卧式牵引与悬吊牵引可用于门诊患者。对身体较好病情较轻者可采用垂直或斜板悬吊牵引；对病情较重，身体虚弱者可采用卧位牵引。牵引时用特制的胸肋带和骨盆带分别固定在下胸部和骨盆处，通过滑车重锤或弹簧秤计量，牵引重量为50kg或与体重相近，每次牵引30～40分钟，每天1～2次。牵引中应注意防止胸闷、疼痛加重、虚脱等不良反应。
目前国内许多医疗单位结合临床经验，与工程技术人员共同研制自动和半自动牵引装置，但大多数仍属对抗牵引。国外广泛采用电子控制的间歇牵引装置，可根据病情选择牵引和间歇时间，通常牵引重量在30～40kg范周内，牵引12分钟，间歇10分钟，总牵引间歇时间为30～60分钟。也可按病情进行调整。
推拿 治疗腰椎间盘突出症的推拿手法颇多，各具特色，目前常用有非麻醉下推拿和麻醉下推拿两大类。
非麻醉下推拿手法：
❶针对不同病情，采用准备辅助手法与整复手法相结合。患者取俯卧位，先在患侧施行推、揉、滚手法，促使肌肉放松，进行对抗牵引、颤抖手法，再进行健侧卧位下斜搬和引伸手法，以利牵松粘连，促使复位，每日或隔日一次，每次约15～20分钟。
❷坐位旋转复位法： 患者端坐方凳上，术者坐在患者之后，针对患椎旁压痛、肌肉紧张及棘突偏歪处，进行旋转复位法。如患者棘突向右偏歪，则术者右手向患者右腋下伸向前，掌部压于患者的颈胸段，患者稍低头位，助手面对患者站立，用两腿夹住患者左大腿，双手固定左大腿上端，术者右拇指按压偏向右侧的棘突，然后右手在患者颈部使其前屈约90°，同时向左侧弯腰 (尽量大于45°)，在最大侧弯时，术者以右上肢使患者躯干向后内侧顺时针旋转，同时左手拇指顺向左上顶椎棘突，立即可觉查指下棘突轻微错动，并伴有轻微响声。
麻醉下推拿手法： 常用有针麻、耳针麻醉、局麻，硬膜外麻醉和静脉麻醉等方法。据我国大量文献报道，以静脉麻醉采用较为普遍。静脉麻醉采用硫喷妥钠和氯化琥珀胆碱去极化类肌松药。待患者肌肉出现去极化现象，全身肌肉松弛后，立即采用四步十法： 第一步： 患者在仰卧位下进行对抗牵引、屈膝屈髋和直腿抬高牵张。第二步： 患者在健侧卧位下进行斜搬和引伸。第三步：患者在俯卧下进行对抗牵引、后搬腿、颤腰和弹拨梨状肌。第四步： 患者仰卧位重复第一步手法。以上每个手法。重复3～5次，整个手法约在7～10分钟内完成。手法轻重视患者具体情况掌握，切忌采用暴力以防损伤。待患者苏醒，呼吸平稳后，用前窄后宽腰带固定，绝对卧木板床休息一周，并服用活血祛瘀、通经活络、行气止痛药物，以减轻术后反应，术后第二周开始，在腰带保护下，由轻微活动逐步过渡到日常生活自理。
化学溶剂注射法 六十年代国外开始应用椎间盘内注射木瓜凝乳蛋白酶及胶原纤维蛋白酶等化学药物，使变性的髓核纤维软骨溶解吸收，从而降低对邻近组织压力的改变。
缓解巩固阶段 重点为医疗体育。在主要症状与体征改善或消失后，为发展腰背肌力和纠正腰部形态，增强脊柱稳定性，减少复发，应坚持腰背肌锻炼，可根据不同病情，选择卧位和站位锻炼。卧位锻炼方法： 仰卧位
❶双屈肘支撑时抬起头和上胸部。
❷双屈膝支撑时抬起骨盆。
❸交替直腿抬高或双直腿抬高。
❹头、前臂和脚跟支撑时抬起胸腹部。俯卧位
❶双前臂支撑时抬起头与上体。
❷交替直腿向后抬起。
❸上肢后伸，头与背部尽力后仰，下肢伸直后伸，全身翘起，仅让腹部着床。站位锻炼方法：
❶腰背肌伸屈运动。
❷直腿前后摆动。
❸体侧运动。
❹转体运动。
❺后伸运动。以上动作宜求速度要慢，幅度由小到大，循序渐进，每天1～2次。
综合疗法 对残余神经根粘连可选用理疗中的10%碘化钾或中药浸泡液(丹参、威灵仙)在腰骶部和耻骨联合处对置或腰骶部和小腿处并置进行直流电透入疗法，每次20～30分钟，每日一次； 也可采用弹捻手法和粗银针剥离疗法。
国内外有关文献报道，90%以上腰椎间盘突出症采用非手术治疗均可得到康复，只有少数症状严重、病程较长、反复发作的病例应尽早考虑手术治疗。