脑脊液的采取

临床上为达到诊断和治疗的目的需要采取脑脊液时，可采用腰椎穿刺、小脑延髓池穿刺和脑室穿刺。
腰椎穿刺术（简称腰穿） 适应证：在诊断方面，中枢神经系统疾病特别是炎症，取脑脊液进行动力学、细胞学、生化及细菌学检查； 中枢神经系统血管性病变的鉴别诊断，如欲明确是出血性或缺血性；脊髓疾病可籍腰穿及压颈静脉试验以判断椎管有无阻塞； 对其它一些中枢神经系统疾病，如痴呆、器质性精神病等，借脑脊液检查帮助诊断；作其它辅助检查，如气脑造影、椎管造影等。在治疗方面，对某些颅内出血或炎症性病变、颅脑手术后病人，可经腰穿放出部分脑脊液，以缓解临床症状； 作鞘内药物注射，如注入抗生素以控制感染，麻醉药物进行脊髓麻醉，地塞米松或醋酸强的松龙以松解蛛网膜粘连，抗癌药物以治疗癌症等。禁忌证：包括颅内压明显增高，特别是后颅窝占位性病变，或已有早期脑疝症状者，腰椎穿刺易促使或加重脑疝的形成，引起呼吸骤停甚至死亡；穿刺点局部皮肤、软组织、脊椎有感染性病变，穿刺易将病原体带入椎管内甚至颅内； 脊髓功能已处于完全消失状态的脊髓压迫症病人，在未明确骨质有无改变之前不应腰穿，特别是高颈位脊髓病变，术后易使病情恶化；休克、病情垂危或躁动不安等不合作患者不应强作腰穿。
腰椎穿刺的方法除作气脑造影或脊髓空气造影时采用坐位外，一般均采用侧卧位。被检者头部向胸前屈曲，双腿弯向腹部，两手抱膝，这样可使椎间隙增大。穿刺部位应选择3～4腰椎间隙，该处相当于双侧髂骨嵴连线中点。局部皮肤严格消毒后，用1～2%普鲁卡因2ml在穿刺点处作局部浸润麻醉。以左手指尖紧按住二棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于脊背平面或略向头端倾斜，缓慢刺入，当感到阻力突然减低时，针已穿过硬脊膜，再进少许，拔出针芯，转动针尾，即可见脑脊液滴出。穿刺成功后，嘱病人全身放松、头稍伸直，双下肢改为半屈位，接上测压管或测压表，以测定脑脊液压力。对脊髓病变的病人，于测初压后作压颈静脉试验。测压时如压力不高（正常值见脑脊液的检查），可慢慢放出需要量的脑脊液送检。如发现脑脊液压力过高，不应作压颈静脉试验，不放脑脊液，仅将压力管内的脑脊液送检。穿刺完毕，放回针芯，将针拔出，用灭菌纱布覆盖并以胶布固定。嘱病人去枕平卧4～6小时，如脑压高者应平卧1～2天。腰穿成功的关键在于掌握病人的正确体位，进针方向及深度。
严格掌握腰穿指征可避免某些并发症如脑疝形成、颅内感染、脊髓压迫症状恶化等的发生。腰椎穿刺后最常见的并发症为低颅压性头痛，通常由于穿刺针过粗或术后过早起床活动，使脑脊液自穿刺孔外漏，改变了脑脊液循环的动力平衡所致。处理办法，嘱病人平卧并多饮盐开水，静脉滴注低渗盐水500～1000ml或加入垂体后叶素10单位。
小脑延髓池（大池）穿刺术 小脑延髓池为一最大的脑池，其上壁为小脑下部，前壁为延髓与上部颈髓，下后壁为硬脑膜及环枕筋膜。小脑延髓池穿刺与腰穿一样具有诊断与治疗二重意义，但穿刺部位邻近延髓生命中枢，不及腰穿安全，对穿刺技术要求较高，应严格掌握指征和操作规程(图1)。
适应证：必须作脑脊液检查，但因各种原因不能进行腰穿者，或腰穿达不到诊断目的者； 作下降性脊髓碘苯酯造影；个别病例需将药物注入小脑延髓池，以治疗颅底部炎症或粘连。
禁忌证： 包括穿刺部位皮肤或软组织有炎症者； 颅内压增高或疑有后颅窝占位性病变者； 枕大孔区有占位性病变者；颅底凹陷、颅底畸形（如环枕融合）、第1颈椎半脱位等； 婴儿及躁动病人。
操作方法：术前皮肤准备，剃去病人枕外粗隆以下至上颈部的毛发；取侧卧位，头部填一枕头以保持与脊柱的水平位置，头前屈，下颌贴近胸部。先以3%碘酊，后用75%酒精消毒皮肤，铺以消毒洞巾。在枕外粗隆与第2颈椎棘突之间用1～2%普鲁卡因作局部浸润麻醉。用20号穿刺针，检查针具完整，在离针尖4cm处套一消毒橡皮片作为进针深度的标记。以脊柱棘突连线上、枕外粗隆与第2颈椎棘突之间的中点作为进针点，以与眼外眥和外耳道下缘连线平行、针头对准眉间方向，将穿刺针缓慢刺入，当刺入3～4cm后（小儿应更浅）拔出针芯，看有无脑脊液滴出，以后每进入2mm重复观察一次。穿过硬脑膜时可有阻力顿失的感觉。一般小脑延髓池离皮肤深度成人为4～6cm，故刺入深度不能超过6cm。如针头进入碰到骨头而受阻，可将针退出至皮下。调整方向使针头稍向下移再慢慢刺入。刺入脑池后同腰穿一样进行测压，采集脑脊液标本送验，或注入所需药物。术毕拔针后，以碘酊及酒精消毒针眼，然后盖以消毒纱布并固定之。去枕平卧4～6小时。
并发症有
❶延脑损伤。系由于操作不熟练，或穿刺过深所致。因此要求术者熟悉局部解剖，并有充分技术准备。
❷椎动脉或小脑后下动脉损伤。系由于穿刺方向有偏差或进针过深引起。一旦发生应立即拔针、紧压局部并严密观察。
脑室穿刺术 侧脑室穿刺术的主要目的不在于采取脑脊液进行检查，而是用于对某些颅内压增高疾病进行急救或明确诊断。在诊断上，用于脑室测量、脑室造影，或由脑室注入染料后再经腰穿取液，以了解脑脊液循环情况；在治疗上，用于放脑室液降低颅内压力，必要时亦可注入抗生素，将引流管置入脑室内，可暂时缓解阻塞性脑积水。
禁忌证： 蛛网膜下腔出血者，除为了急救外，不作脑室穿刺； 有明显出血倾向者，禁作脑室穿刺；其它与腰穿同。
其方法有
❶后入法（穿刺侧脑室的三角区）。多取侧卧位，亦可取俯卧位。穿刺点在枕外粗隆上6～7cm，中线旁3cm；穿刺方向与矢状面平行，对准眉嵴；穿刺深度不超过5～6cm。
❷前入法（穿刺侧脑室前角）。穿刺点在前发际后2cm，中线旁2.5cm;

图1 小脑延髓池及前囟穿刺的部位及方向

1.冠状缝 2.前囱的侧角 3.侧脑室4.第四脑室 5.小脑

延髓池 6.第二颈椎穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道口假想联线，深度不超过5cm。
❸侧入法（穿刺侧脑室三角区）。穿刺点在耳轮顶上1cm，后1cm处垂直刺入，深度为4～5cm。
❹经前囟法适用于前囟未闭的婴儿。经前囟穿刺侧脑室，其穿刺方向与前入法相同(图2)。前囟穿刺在婴儿可以测压及脑室造影，诊断有无阻塞性脑积水。经前囟刺入硬膜下腔(一般深度在1cm左右)，可诊断及治疗婴儿硬膜下血肿、积液或积脓等。

图2 脑室穿刺部位及方向