脑脊液的检查

脑脊液检查对神经系统疾病，特别是中枢神经系统疾病的诊断极为重要。检查包括动力学及实验室检查。
脑脊液动力学检查 对颅内疾病，腰穿时一般应测定脑脊液压力，以了解颅内压是否正常，脊髓疾病患者则应进行压颈静脉试验，以了解蛛网膜下腔有无阻塞及阻塞的程度（部分性或完全性阻塞）。
脑脊液压力
❶测压方法：侧卧位，按腰穿常规得脑脊液后，即接上消毒测压玻璃管（或通过消毒玻璃管再接测压计），其内径以2mm为宜，并嘱病人放松肌肉，二腿略伸，张口呼吸，待脑脊液柱上升停止后，可看到液平随脉搏、呼吸而轻微波动，记下压力读数，此即侧卧时脑脊液的初压数值。成人的正常值为60～180mmH2O。坐位时为350～450mmH2O。侧卧位小脑延髓池穿刺时脑脊液的压力大致与腰穿相似。
❷脑脊液测压时的注意事项： 测压时穿刺针不宜过细，以20号针为合适。测压前不应先放脑脊液。测压时除使病人肌肉放松外，还应消除病人精神紧张、挣扎等影响压力的因素。并应确定穿刺针在蛛网膜下腔的位置是否正确，位置正确者除可见脑脊液水柱的液平随呼吸、脉搏有轻微的波动外，在病人腹部加压可见液平迅速上升，去除加压后迅速恢复，说明穿刺针管通畅。如腹部加压时，液平不上升或上升缓慢，则提示穿刺针孔一半在蛛网膜下腔内，一半在蛛网膜下腔外，或针管部分受阻，应将针的位置调整后再测压。
❸脉搏、呼吸、咳嗽、用力等对脑脊液压力的影响：正常人的脑脊液压力，用一般临床测压计时，可见到液平有轻微的波动，其范围为2～5mmH₂O，与呼吸同步，并与呼吸深度有关，深呼吸时常达5～10mmH2O，亦可见与心脏收缩同步的波动，其范围为1～2mmH2O。用等容量压力转换器测压时，由于没有一般临床测压计影响波动的作用，更能反映实际压力，腰穿时动脉波动约20～30mmH₂O，呼吸波动为10～30mmH₂O。正常人呼吸波动的变化相当大，吸气时脑脊液压力下降，呼气时上升，系由于脑脊液压力与颅内静脉压有关。但当脊蛛网膜下腔完全阻塞时，在阻塞部位以下的脑脊液压力随呼吸的变化相反，吸气时上升，呼气时下降，有人解释乃由于阻塞以下的脑脊液压力仅反映下腔静脉压力所致。由于脑脊液压力与颅内静脉压密切有关，因此压迫颈静脉、心力衰竭、上腔静脉阻塞等可使脑脊液压力增高；咳嗽、打嚏、用力等使胸腔和腹腔内压力增高，导致颅内静脉压增高而脑脊液压力增高。
❹脑脊液压力异常的原因： 脑脊液压力增高可见于颅内炎症（如脑膜炎和脑炎）、占位性病变(肿瘤、血肿、脓肿、肉芽肿、寄生虫病等)、出血性病变、较大的缺血性病变(脑血栓形成、脑栓塞、静脉窦血栓形成等)、脑外伤、脑积水、颅骨病变致颅腔狭小等。全身缺氧、中毒、感染等因素亦可引起。脑脊液压力降低可见于脑脊液循环受阻，如枕大孔区的阻塞、脊髓压迫症、脊蛛网膜下腔粘连；脑脊液流失过多或分泌减少； 脱水、血容量减少时亦可发生。
压颈静脉试验（简称压颈试验） 又称奎肯斯提特(Qu-eckenstedt)试验。用以确定脊蛛网膜下腔有无阻塞，压迫颈静脉可用手或血压表气袋。
腰穿测定脑脊液初压后，由助手用手沿胸锁乳突肌内缘压迫颈部，使颈静脉受压。先轻压，后重压； 先一侧，后两侧。正常人在两侧重压10秒钟后，脑脊液压力可较初压上升100～300mmH2O，手松开后在10秒钟内降至初压水平。压颈试验时，应密切观察病人面色、脉搏、呼吸及意识。其后再行压腹试验，以手用力压病人腹部，脑脊液压力即迅速上升，去压后，压力迅速下降至初压水平说明穿刺针位置正确。如压颈试验无脑脊液压力上升则为脊蛛网膜下腔阻塞。
用血压表气袋作压迫颈静脉试验时，用血压表气袋轻缠于颈部，接上血压表。腰穿测定脑脊液初压后，先依上法作压腹试验，证明穿刺针位置正确后，由助手将气袋压力升至20mmHg，并维持之。术者从加压起，每5秒钟报脑脊液压力一次，由助手记录之。共报30秒钟或直至脑脊液压力不再上升，然后由助手放松气袋，仍每5秒钟报压力读数一次并记录之，到脑脊液压力不再下降为止。便得一组压力读数。此后，再重复压腹一次，按同样方法，将气袋压力升至40及60mmHg，分别取得二组压力读数，将以上压力读数分别画于图纸上，便得一完整的压力曲线。每次作压颈试验前都要作压腹试验，主要是核对穿刺针斜面是否在蛛网膜下腔内。椎管通畅无阻塞时，每次压颈后，脑脊液压力迅速上升，解除颈部压迫后，脑脊液压力迅速下降至原来水平。一般压颈至60mmHg时，脑脊液压力可达400mmH₂O以上。当椎管完全阻塞时，压颈后，脑脊液压力不上升，但压腹后脑脊液压力仍然上升，且上升幅度较无阻塞者稍增高。椎管有部分阻塞时，压颈后脑脊液压力上升缓慢，放压后，脑脊液压力下降缓慢。故区别正常与部分阻塞的主要标志，乃是压力上升和下降所需的时间，部分阻塞者，压力上升和下降所需的时间延长。判断脊髓蛛网膜下腔阻塞的另一个可靠标志是压力下降坡度的改变。
在颈椎间盘突出、颈椎关节疾病等颈椎病变，一般应加作头前屈及后仰位时的压颈试验，因头部在正中位时的压颈试验可不出现阻塞现象，但在头前屈或后仰时可发现部分或甚至完全阻塞。
临床上，压颈试验一般只用于脊髓疾病的检查，脑部病变不应作该试验，特别是颅内压增高及脑部出血的病人更属禁忌。在疑有一侧侧窦或颈内静脉血栓形成者可作一侧压颈静脉试验，即压迫一侧颈静脉10秒钟后，观察脑脊液压力的反应，然后压迫另一侧颈静脉 。无脑脊液压力上升，提示同侧侧窦或颈内静脉闭塞，但可有假阳性，且右侧侧窦常较左侧为大，因此压左侧颈静脉时，脑脊液压力改变可不明显。
脑脊液的实验室检查 包括以下几个方面。
外观 正常脑脊液为无色透明的水样液。带色及不透明脑脊液均属异常。血色或洗肉水色，常因蛛网膜下腔出血，或由于穿刺损伤椎后静脉丛所致。脑脊液红细胞数<360个/mm3时，肉眼观察仍清亮无色。由穿刺损伤引起出血者，在各取液试管中红色依次变淡，离心后上层液无色，镜下红细胞完整。蛛网膜下腔出血则各试管颜色一致，离心后上层液色黄，镜下红细胞有皱缩变形。黄变症可见于蛛网膜下腔出血的恢复期、肝脏疾病、溶血性贫血等引起的黄疸和胡萝卜素血症等。弗鲁安(Froin)综合征为椎管阻塞后，阻塞下段脑脊液蛋白质显著增高，放置片刻后有自凝现象；也可见于其他疾病，如脑膜炎症、脑肿瘤等。脑脊液透明度改变可为毛玻璃样、乳白色，甚至脓样混浊，表示脑脊液中含有大量白细胞及致病菌，见于脑膜炎症时。 一般脑脊液中白细胞>500/mm时即呈现混浊。结核性脑膜炎等疾病的脑脊液在试管中静置6～8小时后，可见到由于纤维蛋白渗出而形成蛛网状薄膜。
细胞 正常脑脊液含白细胞0～5/mm3，多为单核细胞，无红细胞。白细胞数在5个/mm³以上为细胞数增多。多核细胞增多见于急性化脓性脑膜炎。单核细胞增多则为慢性炎症、病毒感染。除炎症外，细胞增多尚可见于由于椎管内注入异物、蛛网膜下腔出血、脑血管损害、头颅外伤、肿瘤等刺激脑膜时，特别是癌肿性脑膜炎的脑脊液表现类似感染性脑膜炎。中枢神经系统寄生虫病时可发现较多之嗜酸性细胞。涂片染色检查，有时可发现致病的细菌、真菌、寄生虫卵及肿瘤细胞等。
在腰穿损伤含血液的脑脊液中其白细胞数是否增多，可用下列计算式作一约略估计：
混血前脑脊液白细胞数=脑脊液白细胞数-(脑脊液红细胞数÷700)
但这对于有明显贫血或周围血中白细胞明显增高的病例则误差较大。比较更正确的计算公式如下：

红细胞数增多表示蛛网膜下腔积血，如脑动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血，由外伤、高血压等引起脑实质出血，脑动静脉畸形破裂出血，以及出血性疾病等其他原因引起的出血所致。
脑脊液细胞学检查往往有助于中枢神经系统肿瘤、出血、炎症等疾病的诊断。如脑脊液中发现肿瘤细胞，可确诊中枢神经系统肿瘤； 发现脑脊液内含大量红细胞可确诊为颅内出血； 发现嗜酸性细胞可确诊中枢神经寄生虫病或过敏性疾病。有时甚至可直接找到细菌、真菌以及寄生虫卵等致病因子。脑脊液细胞的收集有离心沉淀法、沉淀室法、微孔薄膜法、细胞捕捉法、玻片离心法等。主要目的是，要在少量脑脊液中能迅速收集较多形态和结构完整的细胞。
生化检查 脑脊液含蛋白质、糖、氯化物及钙、钾、钠、镁、磷等盐类，酶、氨基酸、脂类等多种生化物质，有的对神经系统疾病的临床诊断有很大意义，已作为常规检查。
(1) 蛋白质：脑脊液蛋白质的检查有定性与定量试验。定性试验临床上常用石炭酸试验，即潘迪(Pandy)试验，系利用石炭酸的饱和液沉淀脑脊液中球蛋白的原理。如滴一滴脑脊液于盛有1ml饱和石炭酸溶液的试管中，若发生白色混浊即为阳性反应。根据程度的不同以符号表示：强度白色混浊和沉淀++++; 强白色混浊+++；白色混浊++；白色微混浊+；白色混浊不明显±; 无变化者为阴性反应。正常腰穿脑脊液蛋白质含量为15～45mg/dl，脑池液10～25mg/dl，脑室液5～15mg/dl。新生婴儿脑脊液蛋白稍高，儿童稍低，成人稍高，老年又较成人高。脑脊液蛋白包括白蛋白与球蛋白。正常脑脊液球蛋白的含量平均为5mg/dl，超过10mg/dl属病理性改变。正常脑脊液球蛋白与白蛋白的蛋白商为1/3～1/5。蛋白定量>45mg/dl时属病理性改变。蛋白质增高多见于脑、脊髓、脑脊膜炎症；脑脊液循环梗阻性疾病；亦可见于脑梗塞、肿瘤、退行性病变时。在严重感染性疾病、糖尿病、结缔组织疾病等全身性疾病，脑脊液蛋白亦可增高。脑脊液蛋白增高可以是球蛋白增高，如变性、梅毒； 白蛋白增高多见于感染性多发性神经根炎、脑炎、脑膜炎；中枢神经肿瘤时则两者均增高。脑脊液蛋白质增高而细胞数不增多，称蛋白细胞分离，见于多发性神经根炎、脊髓肿瘤、脑瘤等。仅细胞增加而蛋白不增加称细胞蛋白分离，见于脊髓灰质炎、早期白质脑炎。脑脊液含血时蛋白亦增高，为纠正误差，可按脑脊液中每750个红细胞减去蛋白质1mg折算。
胶金反应试验可间接反映球蛋白含量。其反应原理一般认为是球蛋白易使胶质沉淀，而白蛋白仍可保持其混悬状态。正常脑脊液中之微量球蛋白并不能使胶质溶液变色，故为正常的胶金曲线，即0000000000。病理性脑脊液时球蛋白增多，白/球比例改变时，可引起各种类型之沉淀反应。异常的胶金曲线有
❶首区曲线： 典型的为5555443210，示球蛋白增高，见于麻痹性痴呆、多发性硬化、亚急性硬化性全脑炎、糖尿病性神经病变、脑炎、某些脑肿瘤、变性等。
❷中区曲线： 典型的为0123443100，主要见于脊髓痨、脑实质与脑膜的复合性病变如脑膜血管梅毒、脑膜炎、脊髓灰质炎以及某些肿瘤。
❸末区曲线：典型的为0001123333，主要见于化脓性脑膜炎症。应用脑脊液蛋白电泳有助于诊断某些神经系统疾病。在正常脑脊液的蛋白电泳中，前白蛋白占总蛋白的4～5%，较血清前白蛋白高；白蛋白占50～70%;α1球蛋白占4～6%，包含α₁-脂蛋白、α-糖蛋白、α₁血清类粘蛋白； 脑脊液的脂质几乎全部在α₁球蛋白区带；α₂球蛋白占4～8%，包含新血色球蛋白、铜蓝蛋白、α₂脂蛋白、α2巨球蛋白等；β球蛋白占7～13%，包括转铁球蛋白、β脂蛋白；γ球蛋白占7～18%，较血清中的低。脑脊液中γ球蛋白有IgG、IgA、IgD。正常脑脊液IgG量为1.0～4mg/dl，占总蛋白量的10%以下；IgA量为0.1～0.25mg/dl，占0～1.0%。正常脑脊液不含IgM，它出现于中枢神经有感染时。IgD则须将脑脊液浓缩后，用免疫学方法测定。脑萎缩、变性疾病时前白蛋白增加，而脑脊液IgG、IgG%及IgA、IgA%正常。γ球蛋白增加主要见于中枢神经感染及脱髓鞘。α球蛋白增高见于中枢神经急性炎症及脑瘤。在脑膜炎时前白蛋白减少，脑外伤（急性期）时白蛋白减少。
(2) 糖： 正常脑脊液糖含量为45～80mg/dl，约为血糖量之1/2～2/3。脑室脑脊液含量为50～80mg/dl，较脊髓部与脑池脑脊液(50～75mg/dl)稍高。如脑脊液糖在40～45mg/dl，应疑为病理性改变；低于40mg/dl者较肯定为异常。脑脊液糖高低随血糖高低而相应变化，一般在2小时左右达平衡比例。测定脑脊液糖量最好在清晨，因该时血糖与脑脊液糖趋于平衡。此外，脑脊液糖测定应于采液后尽早进行，以免糖分解。脑脊液糖含量的变化，特别是减少有重要的诊断价值。糖减少在脑膜炎的早期，有重要的诊断意义。显著减少见于结核性、隐球菌性、急性化脓性脑膜炎。恶性肿瘤，特别是脑膜有广泛转移时，脑脊液糖亦常明显减少。梅毒性脑膜炎、类肉瘤病时轻度减少。脑脊液糖降低是由于致病物质(细菌、真菌、肿瘤细胞) 的糖酵解作用及通过脑膜的糖运输障碍。血性脑脊液因血中存在糖解酶，有时糖量亦可变少。病毒性脑膜炎的脑脊液糖一般正常。糖含量增加可见于：早产儿和新生儿（因血脑屏障渗透性较高）、静脉注射高渗葡萄糖或饱食后、糖尿病、肾炎、尿毒症、乙型脑炎、急性灰质炎、脑瘤等引起颅压增高、急性脑干损伤、丘脑下部病变及癫痫等。
(3) 氯化物：正常脑脊液氯化物含量为700～750mg%(120～130mEq/L)，平均726mg%(124.0mEq/L)，与血氯化物成比例，但较血氯化物高。脑脊液氯化物减少见于中枢神经系统细菌或真菌感染。多数脑膜炎时显著减少，尤以结核性脑膜炎时减少最明显。但未侵及脑膜的各种全身感染亦可降低，系由于发热致失水、呕吐使血氯化物减少，脑脊液氯化物相应减少所致。在尿毒症、肾功能不全时血氯增高，脑脊液氯化物亦升高。脑脊液氯化物常反映血氯化物量，故比较两者是重要的。在病毒性脑炎、脑肿瘤时脑脊液氯化物量正常。但在脊髓灰质炎时轻度降低。当脑脊液蛋白质显著增高时，氯化物则减少。
(4) 酶： 自1932年发现脑脊液中含淀粉酶以来，近年对脑脊液中酶进行更为广泛的临床研究： 如乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CPK)、醛缩酶(AID)、溶菌酶、山梨醇脱氢酶、胰蛋白酶、核糖核酸酶、磷酸酶、脂酶、谷草转氨酶(GOT)、谷丙转氨酶、异柠檬酸脱氢酶、亮氨酸氨基肽酶、磷酸葡萄糖异构酶、三磷酸腺苷酶、脱氧核糖酸酶、精氨酸酶等。常用的有： LDH、AID、CPK、GOT等。脑脊液酶活性升高的机理较复杂，大致可归纳为：血脑屏障通透性改变，脑组织破坏时神经细胞内酶逸出，脑脊液中各种细胞解体，肿瘤代谢有关的酶漏出，未破坏的脑细胞酶流出量增多，脑脊液酶清除率下降，颅压升高时酶随脑脊液量增加而相应增多等。脑脊液酶活性测定虽对神经系统疾病的诊断及预后有一定意义，但尚缺乏诊断特异性，因而有待进一步研究。
(5) 其他：脑脊液中亦含有钠、钾、钙等物质，常与血液

脑脊液与血中物质的正常含量比较表

	脑 脊 液	血 浆
钠 钾 钙 镁 氯化物 碳酸氢盐 二氧化碳张力 pH 非蛋白氮 氨 尿酸 尿素 肌酐 无机磷 总脂类 总胆固醇 胆固醇脂 糖 总蛋白质 前白蛋白 总球蛋白 白蛋白 α球蛋白 β球蛋白 γ球蛋白	142.0mEq/L 3.0mEq/L 2.4mEq/L 2.7mEq/L 124.0mEq/L 22.0mEq/L 46mmHg 7.32 19.0mg/dl 6.0μg/dl 0.24mg/dl 14.0mg/dl 1.1mg/dl 1.6mg/dl 1.25mg/dl 0.4mg/dl 0.3mg/dl >45mg/dl 15～45mg/dl 4.6±1.3% 44.7% 49.5±6.5% 15.0±2.1% 18.5±4.8% 11.2±2.7%	142.0mEq/L 4.5mEq/L 5.2mEq/L 1.9mEq/L 100.0mEq/L 22.0mEq/L 40mmHg 7.40 27.0mg/dl 56.0μg/dl 4.0mg/dl 14.0mg/dl 1.6mg/dl 4.0mg/dl 876.0mg/dl 180.0mg/dl 126.0mg/dl 70～110mg/dl 7000mg/dl 0.3% 44.0% 56.0±3.1% 14.4±1.2% 12.1±1.4% 17.5±2.7%

中含量成比例，通过血液测定一般可了解其含量，且在神经系统病变时常无多大改变。如临床需要，可对个别物质进行测定。正常脑脊液的总脂类只有1～2mg/dl，胆固醇约0.4mg/dl(其中脂化者占72%，游离者占28%)。磷脂约0.37mg/dl，包括脑磷脂、卵磷脂及鞘磷脂，中性脂肪约0.4mg/dl。脑脊液脂类增加多见于细菌性脑膜炎、脑瘤等。脑磷脂增加常见于多发性硬化等。脑缺氧、缺血伴意识障碍时脑脊液pH可降低。正常脑脊液乳酸为8～15mg/dl，在严重脑疾患、脑缺氧时可增高。对脑脊液进行细菌培养、动物接种、寻找致病菌或病毒。作脑脊液华、康氏反应有助于诊断神经梅毒。测定脑脊液中各种抗体对有关疾病的诊断有一定价值，如亚急性硬化性全脑炎病人的脑脊液麻疹病毒抗体效价升高。对脑脊液中儿茶酚胺、血清素及乙酰胆碱等神经递质的测定，可了解中枢神经系统的活动与代谢情况及药物疗效，例如脑脊液儿茶酚胺定量测定，可作为震颤麻痹病人L-多巴治疗的疗效评定指标。