脑脊液漏

脑脊液腔与颅外相通，有脑脊液漏出者称为脑脊液漏，根据病因可分为： 外伤性、事故性或医源性；自发性：
❶正常脑压(可由先天畸形、局部萎缩、颅骨骨髓炎引起)。
❷颅内压增高 (可由颅内肿瘤直接或间接造成，也可由阻塞性或交通性脑积水造成)。其中以外伤性为主，自发性者只是原有疾病的症状之一，较少见。根据漏出部位不同，又可分为： 脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏及脑脊液皮肤漏。
脑脊液鼻漏 一般继发于颅底及额骨骨折之后。额窦、筛窦、蝶窦、中耳或乳突的骨质和粘膜有损伤，同时该部硬脑膜和蛛网膜又有破裂，脑脊液便可通过裂孔（中耳与乳突骨折而不伴鼓膜破裂时经耳咽管） 经由鼻腔流出时即形成脑脊液鼻漏。少数鼻手术，额部开颅术也可并发鼻漏。自发性鼻漏由于长期慢性颅内压增高，颅底骨质菲薄、穿破，或由肿瘤直接压迫所致。空蝶鞍等局限性萎缩，筛窦、蝶窦的化脓性炎症也能造成鼻漏，但较少见。各种低头等引起颅内压增高的动作都能使鼻漏加重。平时由于丧失大量脑脊液，能造成颅压过低症，患者有头晕头痛、恶心等症状。外伤性鼻漏： 如在外伤后48小时内出现脑脊液漏，称为早发性（有意识障碍者可能推迟发现）。漏出的液体常呈血性，以后逐渐转为清亮，80%在一周内自行停止。外伤后数日或数日后出现鼻漏者称为迟发性，流出的液体清亮。多数由于骨折线或硬脑膜裂口被血块，肿胀脑组织或副鼻窦粘膜堵住，以后血块被吸收，肿胀消退，瘘孔开放，形成迟发性鼻漏，也有感染使堵住瘘口的机化组织溶解，造成瘘口开放。如果造成鼻漏的颅骨骨折同时损伤筛板，可能因嗅神经损伤， 出现嗅觉丧失。 并可出现颅内积气。
❷自发性鼻漏：常为间隙性发作，可持续数年，开始时漏液较少，以后逐渐加重，自愈者极少。嗅觉常存在，很少发生气颅，患者原有的颅内压增高症状可随脑脊液鼻漏的出现而缓解。除鼻漏外，根据不同病因，尚可有其他症状，如垂体肿瘤可有内分泌及视野障碍等。
主要并发症是脑膜炎，乃由感染经漏孔进入颅内所引起。作低头等增加颅内压动作时，如有清亮水样液体自鼻孔流出，即提示脑脊液鼻漏的可能。如果漏液经测定含糖，且与脑脊液的含糖量相一致，就可确定是脑脊液鼻漏。瘘孔的定位诊断较困难，目前通用的方法有：
❶临床观察： 漏液流量多而快时，瘘孔常较大，可能与蝶窦、颅底脑池相通。恒定由一侧鼻孔漏液者，瘘孔常在该侧。由鼻科医师作鼻腔检查，有时可以定位。
❷放射线检查：颅骨X线片可见骨折线延副鼻窦或岩骨；或见蝶窦内有气——液平面。断层片对瘘孔定位有帮助。
❸染料检查法：用靛胭脂或荧光素经腰穿注入蛛网膜下腔。取头低位，观察鼻腔可以推断瘘孔部位。由于染料有毒性，已不常用。
❹放射性核素检查法： 用131I-RISA,169Yb-DTPA,^99mTC等核素经腰穿注入蛛网膜下腔，用扫描机或γ-照相机进行检查，有时能描绘出瘘道。
❺鼻孔注气检查： 开颅手术野中注满生理盐水，自鼻腔内注入空气，看到颅内冒气泡部位，即为瘘孔部位。此法易导致感染，实际应用不大。
❻造影检查： 用油溶性碘苯酯或水溶性康锐、室椎影 (Amipaque) 等造影剂注入蛛网膜下腔或脑室内，用X线电视、录像等进行观察，可以确定瘘孔部位。此法较准确，目前常用。
❼CT扫描检查： 冠状面用室椎影，增强后可以发现漏部。
自发性鼻漏自行停止者较少，一般主张早期手术。外伤性者早期以保守治疗为宜。包括：
❶用抗生素预防逆行颅内感染。
❷静卧，用降压药物（甘露醇等）为瘘孔愈合创造条件。
❸避免各种引起鼻腔内压力增高的因素，防止气颅、脑膜炎等。
❹关于腰穿的利弊尚无定论。
❺鼻部不冲洗不填塞。手术治疗 (参见“脑脊液漏修补术”条)。
脑脊液耳漏 岩骨骨折或破坏并伴有鼓膜破裂，则脑脊液经由中耳自外耳道流出形成耳漏。由于骨折线常涉及中颅窝及后颅窝，故硬脑膜裂口可位于幕上也可位于幕下。耳漏的病因，临床表现，诊断方法，治疗原则与鼻漏基本上相同。外耳道用酒精清拭，用无菌纱布覆盖。
脑脊液皮肤漏 脑脊液由头皮创口流出者为脑脊液皮肤漏。开放性颅脑损伤时脑脊液有外流。一般见于开颅手术后，由于颅内压增高，创口感染，低蛋白等以致伤口哆开，形成皮肤漏。肿瘤破坏硬脑膜、颅骨，头皮有溃疡者也可形成皮肤漏。先天性脑膜、脊膜膨出部溃疡，脑积水的头皮褥疮也可形成皮肤漏。临床表现、诊断方法与鼻漏基本相同，治疗原则以处理原发疾病为主。必要时作脑脊液分流术降低颅内压，然后处理皮肤漏。