脑神经检查

脑神经有十二对，检查时一般按先后次序逐对进行。检查方法根据各个神经功能的不同而定。在临床上主要根据该神经的正常生理功能是否存在来判断其为正常或有障碍。检查内容一般包括运动、感觉和反射三方面。
嗅神经检查 嗅神经功能为传导嗅觉。检查时病人闭目，并用手指压塞一侧鼻孔，然后用各种盛有挥发气味试液(如松节油、薄荷水、樟脑或玫瑰水等)的小瓶轮流置于鼻孔下，嘱病人用力嗅闻，讲出气味的名称。一侧测定后，再试另一侧。也可用香皂、牙膏、香烟、茶叶等测试。嗅觉障碍可表现为一侧或双侧的嗅觉减退或消失，偶有嗅觉过敏或嗅觉倒错。凡发现嗅觉障碍时，应检查鼻腔，以排除鼻内病变。一侧神经性的嗅觉缺失，可由于嗅束的损害，如额叶底部的肿瘤或外伤等所致。
视神经检查 视神经功能为传导视觉。除反射功能外，神经系统检查包括视力、视野和眼底。视力即视敏度，分中心视力和周边视力。中心视力是指黄斑中心窝（锥体）的功能。周边视力是指中心窝以外的视网膜部分( 主要是杆体)的功能，以视野表示。
(1) 中心视力（一般简称视力）: 分远视力和近视力两种。均须两眼分别测试。测试远视力，国内通用国际标准视力表，病人坐在视力表前5m的距离，两眼分别顺序自上而下读表上的符号，直到不能辨认的 一行为止，其前一行即代表病人的视力。视力表上的视力有0.1～1.5。如第一行最大符号亦不能辨认，则嘱病人向视力表方向逐渐移近，直至能辨出第一行最大符号时为止，记录此时病人与视力表间的距离（米），按以下公式算出视力，视力=0.1×距离/5。测试近视力，将国内通用的标准近视力表置于受检者眼前30cm处，检查方法同远视力测定。近视力也用小数记法，有0.1～1.5。正常远、近视力为1.0，小于1.0为视力减退。远视力减退到0.5米处仍不能辨认视力表上最大符号时，则可伸手指于病人眼前，嘱病人数指，记录为几米数指。如数指亦不能，则将手在病人眼前摆动，如能辨认则记录为眼前手动； 否则应进暗室测验光觉，其法持一烛光于眼前，用一隔光物时盖时撤，由远而近，嘱病人辨别明暗，至能辨别时，记录为几米光感。当光觉完全丧失时，称为失明。视力减退或失明，需排除白内障、角膜混浊、屈光异常等眼部疾病。
(2) 视野： 系指眼球凝视不动时所见的空间范围。常用的检查法如下：
❶视野对向检查法：医生与病人对坐，两人眼的高度相等，相距约0.5m。检查右眼时，病人的右眼与医生的左眼彼此注视，并各遮盖另眼，检查左眼时则反之。医生用手指（或持一棉花签）置于两人之间，分别由上、下、左、右各方向的外周向中间移动，如病人受检眼能在各个方向与医生眼同时看到手指 （或棉花签），即属正常视野。此法简便，但较粗糙，医生的视野必须正常。
❷视野计检查法： 让病员下颏固定于弧形视野计的下颏架上，受检眼注视视野计弧中心的固视点，遮盖另眼，将视标沿视野计弧弓由周边向中心移动，至恰能看到视标处，记录弧弓侧面标明的度数。然后将弧弓转动30°子午线，同法测量并记录度数，然后再转动30°进行检查，共检查12个子午线。最后将记录之各点连接起来，即为受检眼的视野范围。通常用3或5mm直径的白色视标，必要时再作蓝、黄、红、绿等视标。正常视野以白色最大，如用3mm直径的白色视标在33cm处检查，正常视野为外侧93°，内侧60°，上方50°，下方60°。蓝（或黄）、红、绿视野依次各再减10°左右。绿色视野最小，用颜色视标常可较早地发现视野变化。视野在各方面均缩小，称为向心性视野缩小，见于视神经萎缩、视网膜变性疾病。视野的半部缺失称为偏盲； 单眼的偏盲可见于视神经损害。两眼的偏盲同在一侧者称为同侧偏盲，系偏盲对侧视束、外侧膝状体、视放射或皮质中枢的损害； 两眼的偏盲不在同一侧者称为异侧偏盲，呈两颞侧或鼻侧偏盲，系视交叉损害的表现。1/4视野的缺失称为象限盲，其意义与偏盲相似，常为早期不完全偏盲的表现。
❸盲点的测定： 在视野内的视力缺失区域称为盲点。用黑色平面视野屏检查，病员坐于平面视野屏前1m或2m处，被检眼注视视野屏中央固视点，遮盖另眼，通常用3或5mm直径的白色视标，由平面视野屏周围向中央，亦可由中央向周围移动，在各径线上检查，同时询问病员何处看见或看不见视标，用大头针随时标记其界线，最后把所得结果记录于盲点记录纸上。正常人都有一个生理盲点，即相当于没有视觉感受器的视乳头投射于视野的部位，该盲点中心在固视点外15°，水平线下1.5°，呈椭圆形，高约7.5°±2°，宽约5.5°±2°。生理盲点的扩大可见于视乳头水肿和视神经炎。较为常见的病理性盲点是中心盲点，为相应于黄斑投射的固视点内局限性圆形暗点，系黄斑区或乳头黄斑束病损引起，常见于球后视神经炎、中毒性弱视及多发性硬化等。
(3) 眼底检查： 一般要求在不扩瞳情况下检查，以免影响观察瞳孔的变化。检查时应注意视乳头的形态、大小、颜色、边缘及生理凹陷，动静脉粗细的比例、弯曲度及光反射，视网膜有无渗出物、水肿或出血等。正常视乳头为圆形或椭圆形，位于后极略偏鼻侧，直径约1.5mm，呈淡红色，边缘清晰，中央有凹陷，色较淡，称生理凹陷。当颅内压增高引起视乳头水肿时，视乳头充血发红，边缘模糊、静脉扩大纡曲，可有出血，但早期视力多无损。视乳头炎的眼底变化与视乳头水肿类似，但早期即有明显的视力减退。视乳头萎缩时颜色苍白、血管变细；视乳头边缘清楚者为原发性，模糊者为继发性，可发生于视乳头水肿或视乳头炎之后。正常眼底的动、静脉管径比例约2∶3，动脉的光反射较静脉为明亮。在高血压动脉硬化时，动脉变细，光反射增强呈银丝状，动、静脉管径比例变为1∶2或1∶3，动、静脉交叉处出现压迹。视网膜一般呈橘红色，许多疾病可引起视网膜出血，如急性颅内压增高、脑出血、蛛网膜下腔出血、血液病、视网膜血栓形成、视网膜损伤、糖尿病、肾病、眼部感染等，出血过多时可穿入玻璃体内。全身粟粒性结核及结核性脑膜炎时，可在视网膜上看到约半个视乳头大小的黄灰色结核结节。
动眼神经、滑车神经和展神经检查 这三对脑神经和颈交感神经一起支配所有的眼外肌和眼内肌，管理眼球和瞳孔的运动和反射。检查时注意眼裂大小、眼球突出度、瞳孔及其反射、眼球位置及运动等。
(1) 眼裂变小可由于动眼神经麻痹、重症肌无力、肌营养不良或先天性等引起的真性上睑下垂； 颈交感神经麻痹引起者，用力时仍可完全上抬，称假性上睑下垂。眼裂变大可由于面瘫、突眼或甲亢。
(2) 双侧眼球突出者可因恶性突眼症、狭颅症、颅内压增高、眶内肿瘤、甲亢等。单眼突出可由于眶内或颅内病变如蝶骨嵴脑膜瘤、海绵窦血栓形成、颈内动脉海绵窦瘘等。
(3) 瞳孔及其反射： 检查瞳孔应注意大小、形状、位置和对称性，其中尤以一侧缩小或散大为重要。正常瞳孔直径在一般光亮度下约为3～4mm。小于2mm为瞳孔缩小，5mm以上为瞳孔散大。正常两侧瞳孔大小对称。单侧瞳孔缩小可由于动眼神经受刺激或颈交感神经麻痹。单侧瞳孔散大，可由于动眼神经麻痹或颈交感神经受刺激。
瞳孔反射检查常用的有瞳孔光反射和瞳孔调节反射。检查光反射时，让病人向5m外远处注视，然后将光（一般用电筒）分别从侧面照射其瞳孔，正常人被照射的瞳孔收缩（直接光反射），对侧瞳孔也有收缩（间接光反射），并注意是否敏捷与持久。检查侧有视神经损害时，直接和间接光反射均迟钝或消失； 动眼神经麻痹时，直接光反射消失而间接光反射存在。检查调节反射时，请病人两眼先向远处平视数秒钟，然后注视放在眼前仅数厘米的物件，正常人可见两侧瞳孔缩小。动眼神经麻痹时，瞳孔扩大而固定，光反射和调节反射都消失。阿盖耳-罗伯逊(Argyll-Robertson)瞳孔表现视力正常，光反射消失，调节反射存在。强直性(Tonic)瞳孔表现瞳孔（常为一侧）扩大，光反射（直接和间接）及（或）调节反射极缓慢或消失。检查眼球位置，注意眼球休息时两眼的前后轴（视轴）是否平行向前，有无斜视 （眼球注视或转动时视轴不平行）或同向偏斜(两眼同时偏向一侧，但视轴仍平行)。有斜视而两眼转动时不变、无复视者为共转性斜视，多因屈光不正或弱视引起； 偏斜程度随眼球位置变迁且有复视者，称麻痹性斜视，多由眼外肌瘫痪引起。检查眼球运动，先请病人头部不动，两眼注视并跟随检查者移动着的手指，向鼻侧、颞侧、颞上方、颞下方、鼻上方、鼻下方等六个方向运动(一般两眼同时检查，必要时才分别检查)，然后为两眼的聚合。如一眼向鼻侧受限为内直肌麻痹； 向颞侧受限为外直肌麻痹；向鼻上方受限为上直肌麻痹；向鼻下方受限为下直肌麻痹；向颞下方受限为上斜肌麻痹；向颞上方受限为下斜肌麻痹。除肌病及神经肌肉传导障碍外，外直肌麻痹由展神经损害引起；上斜肌麻痹由滑车神经病变所致； 其它眼外肌麻痹均为动眼神经障碍。轻微的眼肌麻痹，仅有复视而一般检查不能确定哪一肌肉麻痹时，需作复视检查。如两眼同时向一个方向运动受限，则为凝视麻痹（又称眼球协同运动麻痹）:按运动受限的方向，常见的有水平性和垂直性两种。两眼的同向偏斜和凝视麻痹系核上性损害引起。水平性凝视麻痹系由大脑额中回8区、桥脑或两者之间的通路损害引起。例如左侧额中回8区、右侧桥脑或两者之间的通路破坏性病变引起两眼偏于左侧的同向偏斜，向右侧凝视麻痹；左侧额中回8区的刺激性病变，表现为两眼偏于右侧的同向偏斜，向左侧凝视麻痹。有垂直性凝视麻痹时，需进一步作玩偶眼试验：请病人向前注视一目标，然后病人的头部被动向前屈和后仰，双眼发生垂直性凝视麻痹者提示中脑病变。在观察眼球位置和运动时须注意有无眼球震颤（简称眼震）。眼震是眼球不随意的、节律性的往返运动。检查眼震时，嘱病人注视检查者向上、下、左、右各个方向缓慢移动的手指，手指距病人眼球约45～60cm，受检者的注视角（视线与中线相交之角）不宜超过45°～50°，否则正常人也可发生短暂的眼震样跳动，但注视角变小时即可消失。眼震往返速度相等者为摆动式；往返速度不同、有快相和慢相者为急跳式，系典型的眼震，一般以快相的方向命名。前视时呈摆动式，侧视时呈急跳式者为混合式。观察眼震时还需注意方向(水平、垂直、旋转或混合等)、幅度及速度等。眼性眼震常为摆动式。前庭性眼震呈急跳式，其快相方向在一段时期内是固定的，不受眼球位置的影响。小脑性眼震的快相没有固定的方向，随眼球位置而变化。现代对观察记录眼震有多种方法，其中以皮肤电极法的眼震电图最常用。眼震电图能可靠地区别眼震的性质，精确地计算眼震慢相速度，准确测定前庭敏感度，并可查出肉眼见不到的眼震、记录曲线，以备对照、比较、分析及随访。
三叉神经检查 检查运动功能时，观察并触摸两侧颞肌及咬肌有无肌肉松弛或萎缩，并嘱病人作咀嚼动作，以比较两侧。再嘱病人张口，正常下颌位于正中无偏斜。当一侧三叉神经运动支损害时，病侧颞肌及咬肌收缩无力并可有萎缩，张口时因翼肌瘫痪而下颌偏向病侧。三叉神经分布区域内皮肤的触、痛、温度觉等检查方法和身体其他部分相同（见感觉系统检查）。由于三叉神经周围和中枢部分的感觉纤维的分布方式不同，须注意是三个分支的各种感觉都障碍（周围性），还是不符合分支分布的某种感觉障碍（中枢性）。有关三叉神经的反射中，临床上以角膜反射为重要，检查时，嘱病人向左侧注视，检查者用捻成细束的棉絮轻触右眼外侧角膜；检查左眼时则反之；正常两眼有闭合反应。其传入通过三叉神经、至桥脑面经面神经传出；故三叉神经感觉支和面神经运动支受损，均可使角膜反射消失。深昏迷时，双侧角膜反射消失。此外，还有下颌反射和角膜下颌反射，检查方法见反射检查。
面神经检查 面神经实际包括面神经和中间神经两部分，前者主要是运动神经，支配面部的表情肌，中间神经包括味觉纤维、副交感纤维及感觉纤维。临床上，检查面神经一般着重于面部表情肌运动及味觉。面部表情肌运动的检查先观察两侧面部，包括前额皱纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，有无面偏侧萎缩、面肌痉挛或挛缩。再嘱病人作皱眉、皱额、闭眼、露齿、鼓颊和吹哨等动作。一侧面神经损害时引起的周围性面瘫，全部面肌瘫痪，除了病侧鼻唇沟变浅、口角歪向健侧、露齿、鼓颊、吹哨不能外，皱额、皱眉、闭眼也有障碍；一侧皮质脑干束损害引起的中枢性面瘫，仅有下半部面肌瘫痪，由双侧皮质脑干束支配的额肌和眼轮匝肌则不受影响，故皱额、皱眉、闭 眼正常。检查味觉(舌前2/3由面神经、舌后1/3由舌咽神经传导)时，嘱病人伸舌，检查者用棉签分别蘸取食糖、食盐、醋酸和奎宁等的溶液涂在舌的一侧，辨味后不必作声而指出事先写在纸上的甜、咸、酸、苦四字之一即 可。每 次用过一种试剂后要漱口，分别测定舌的两侧前后。味觉减退或缺失，多为周围性损害，舌前2/3味觉缺失大多提示面神经的膝神经节或鼓索病变，但需先排除舌粘膜萎缩、舌苔过厚和吸烟过多等局部因素。
听神经检查 听神经由耳蜗神经和前庭神经组成。耳蜗神经传导听觉，检查内容主要是测定听力 （即听觉敏度）；临床上常用语言、秒表和音叉三种检查；详细检查可用电测听。两耳应分别检查。在神经科，语言 检查仅能粗略了解病人的听力，检查者掩住病人一耳而用低语与其交谈，如病人能准确回答，则听力大致无问题。秒表检查时，病人将非受检耳用手指塞住，检查时将秒表放于受检耳的外耳道口水平延长线上，逐渐移近，直至听清为止，记录听得声音时的距离，同法再测另耳，以受检耳的听距为分子(假设为50cm)，健耳或正常的听距为分母(假设为100cm)，此分数的平方值(50/100)2=1/4为其听觉敏度，其丧失的听力为3/4。如双耳均听力减退，则先测定 一般人对于该表的正常听距作为标准值（分母）再行计算。音叉检查主要用于判断耳聋性质，鉴别感音性聋（内耳或耳蜗神经损害引起）和传导性聋（外耳或中耳病变引起）。以256或128赫的音叉为适宜。常用以下几种试验：
❶任内(Rinne)试验：将音叉前1/3处敲于手掌鱼际部后，以其柄置于病人耳后乳突部，约相当于鼓窦处（试骨导），病人不能听到后，立即将音叉移至耳前，将叉支放到距外耳道口约1cm处（试气导），叉支的末端与外耳道口三点成一直线，检查是否听到声音；如能听到，则为“任内试验阳性”(气导>骨导)。如气导不能听到，则须再检查一次，但先试气导，听不到后立即试骨导，如此时仍能听到声音，则为“任内试验阴性” (气导<骨导)。正常人气导>骨导。感音性聋及混合性聋也是气导>骨导，但两者均缩短。传导性聋则骨导>气导。
❷韦伯(Weber)试验： 将振动的音叉柄置于头颅中线上任何一点（一般为前额或颅顶正中），询问病人所听到的声音偏向何侧。正常人或两耳骨导能力相等者，感觉声音在中央。传导性聋则偏于病侧，感音性聋偏向健侧。
❸施瓦巴赫(Schwabach)试验： 将振动后的音叉柄置于检查者耳后鼓窦处，至不能听到声音时移到病人的鼓窦处，如仍能听到声音，表示病人的骨导能力延长，传导性聋有此现象。如先置音叉柄于病人的鼓窦处，待听不到声音时，移置于检查者的鼓窦处，如仍可听到，则为病人骨导能力缩短，见于感音性聋。
前庭神经检查 前庭神经的主要功能是向心传导平衡信息，引起平衡反应。主要的平衡反应有三种，即体位的调节、视线的调节（眼球运动）及空间定位感觉。前庭功能发生障碍或受到非生理性刺激时，就可发生各种异常反应，表现为体位调节障碍（平衡失调），视线调节障碍（眼震）、自觉空间定位障碍（眩晕）等。因前庭神经核与植物神经系有密切的联系，故尚可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、心悸等症状，这些都属于自觉症状。他觉症状中的眼震已在眼球检查中述及，平衡障碍可观察病人闭目难立征 (罗姆伯格Romberg征)、行走及过指试验（见运动系统检查）。根据应用的刺激方法，诱发性前庭功能检查有冷热试验、旋转试验、直流电试验、眼跟踪检查、位置性眼震等。冷热试验是令受检者仰卧位，头端抬高与水平面呈30°角（此时水平半规管与地面垂直），先将44℃热水盛于储水筒内，悬于距病人头部上方60～70cm。热水通过接于筒底的皮管及其末端的橄榄头冲入外耳道。注水40秒钟(注水量为100～250ml)后，立即停止。嘱病人向前直视，观察眼震的方向和时间，从开始注水至眼震完全消失的时间为反应时间。一侧热水试毕，休息5分钟后，再试另一侧。再休息5分钟后用30℃冷水如上法分别试验两耳。正常人眼震的方向（快相）在热试法时向试验侧，冷试法时向对侧。反应时间单侧热试法约为1分40秒，单侧冷试法约为2分钟。一侧前庭神经（包括末梢及神经干）麻痹时，该侧的冷、热试法反应时间都缩短或无反应。检查结果的分析如下：正常人两耳对冷、热水反应的总时间基本相等，如差别大于40秒，提示总时值较小的一侧有半规管轻瘫现象。正常人向右和向左眼震的总时值基本相等，如差别大于40秒，表示眼震有向总时值较大一侧发生的半规管优势偏向； 表示对侧耳石器或同侧颞叶（尤其是颞叶后部）可能有病变。半规管轻瘫与优势偏向同时出现，可能为半规管与椭圆囊同时有病。冷热试验的优点是可分别测定两侧的前庭功能，但外耳道感染或鼓膜穿孔者不能进行。其它的冷热试验有小量冰水试验、冷热空气刺激法、双耳同时灌注法、大量冷水试验等。旋转试验以转椅试验最常用，病人坐在旋转试验椅上，头前倾30°（此时两侧水平半规管呈水平位），闭眼，将椅以每2秒转1圈的速度作顺时针方向旋转，旋转10圈后突然停止，病人向前直视，观察眼震的方向、幅度、速度和持续时间。正常人可见快相向左的眼震，持续约5～48秒。休息5～10分钟后，以同法作逆时针方向旋转，诱发的眼震方向与前相反，幅度、速度和持续时间基本相同，正常人两侧相差多在5秒以内，超过5秒，提示前庭功能障碍，比较两侧慢相眼震的幅度和速度有无差异，对诊断更有价值。外耳道感染或鼓膜穿孔者亦可进行旋转试验，但一般情况欠佳或眩晕剧烈的患者不宜进行，而且为两侧水平半规管同时刺激的结果，不能测定单侧。直流电试验时，患者闭目，双足并拢站立，将阴极握于病人手中或置于胸骨上，阳极置于耳后乳突上。然后慢慢将电流逐渐增大，正常人当电流达5～7毫安时，出现快相向刺激对侧的眼震，若1～2毫安即有反应，为前庭应激性增高，如10～15毫安才有反应，则为前庭功能减退。直流电试验是直接作用于前庭神经的结果。如直流电试验无反应，提示前庭神经已完全破坏。
舌咽神经和迷走神经检查 舌咽和迷走神经都起自延髓，两者并行经颈静脉孔穿出颅腔，共同支配软腭、咽和喉的一般感觉(痛、温度及触觉)和运动。两者在解剖生理上有密切联系，且常同时受累，因此常同时检查。检查内容包括运动、感觉及反射三方面。运动功能的检查首先注意讲话是否清楚、吞咽有无困难，一侧舌咽、迷走神经损害时，常有讲话含糊不清，呈开放性鼻音，吞咽困难、饮水呛咳，两侧损害时症状更显。直接观察可嘱病人张口，观察软腭及悬雍垂的位置。一侧舌咽、迷走神经麻痹时，该侧软腭变低、悬雍垂位置偏向健侧。进一步观察软腭运动可嘱病人发“啊”音，正常人两侧软腭均上提。一侧舌咽、迷走神经麻痹时，该侧软腭运动减弱或消失。有声音嘶哑时，应用间接喉镜检查声带，以确定有无迷走神经的分支喉返神经麻痹。感觉的测定可用棉签轻触两侧咽后壁粘膜，确定有无感觉，并比较两侧。味觉检查已在面神经检查中叙述，但由于舌后1/3味觉检查的困难，临床上很少用以检查舌咽神经。检查咽反射，嘱病人张口，用压舌板分别轻触两侧咽后壁，引起咽部肌肉的收缩和舌的后缩而有恶心的表现。此反射的传入和传出均为舌咽及迷走神经，故此两神经损害时，咽反射减退或消失。
副神经检查 副神经主要支配胸锁乳突肌及斜方肌的上部。胸锁乳突肌的主要作用为转颈； 斜方肌的主要作用为耸肩。测定左胸锁乳突肌的肌力，可嘱病人头部向右旋转，检查者用左手压于病人下颌右侧，以对抗并观察其肌力，然后用同法检查对侧。检查斜方肌的肌力，检查者用两手分别压于病人两侧肩部以比较其肌力，同时触摸收缩肌肉的强度并注意有无萎缩。
舌下神经检查 是运动神经，经舌下神经管穿出颅底。支配同侧所有牵引舌部的舌外肌群和舌内诸肌，舌下神经核大多接受双侧皮质脑干束的支配，但司主要伸舌作用的颏舌肌亚核仅受对侧皮质支配，其作用是伸舌向前，并推向对侧。检查时观察舌在口腔内的位置及形态，然后请病人伸舌，注意有无偏向、肌萎缩及肌束颤动，并分别向左右两侧运动，最后隔着腮顶住检查者的手指，比较两侧的肌力。无论是核上性、核性或核下性的舌下神经损害，一侧者舌在口腔中及伸出时常偏向瘫痪侧，两侧损害时舌的运动完全丧失，其时言语不清，构音困难，食物在口内的移动发生障碍而致吞咽困难，但核性及核下性损害时瘫痪肌常有萎缩，核性损害时并可有肌束颤动。