脑室和气脑造影术

是用X线对比剂（气体或造影剂）注入脑室或蛛网膜下腔使之在颅X线片中显示出来，用以诊断颅内各种疾病的一种神经放射学检查方法。气脑造影是1918年Dandy首先创用，把空气直接注入脑室，使之在头颅X线片上显影。1919年Dandy又从脊髓蛛网膜下腔注入空气，结果使脑沟、脑池和脑室系统同时充盈，故又称作气脑造影。最初气脑造影需要把脑脊液放完，不仅危险性大，且因大量气影相互重叠，成象也不满意，所以不久便改为用空气（或氧）部分置换脑脊液的方法。50年代以后，小剂量定向气脑造影技术发展成熟，注气总量一般只要20～25ml，大大提高了气脑造影的安全性。但是少量定向气脑造影技术比较复杂，当脑室系统扩大时诊断尤为困难，所以它的应用范围有一定限度。用空气或氧气充盈脑室和脑池形成的阴性X线对比较弱，特别是第三和第四脑室等中线结构显影往往不够满意，因此又有阳性X线对比剂造影的使用。早期曾用二氧化钍混悬液，虽能产生满意的图象，但因刺激性太强而被淘汰。碘油(Li-piodol) 最大的缺点是粘稠度太高，容易在脑脊液环境中形成油珠，影响对图象的识别。碘苯酯(pantopaque,myodil)问世以后，使得阳性对比剂脑造影有了新的发展，它特别适合作中央脑室系统的选择性造影，但碘苯酯在体内吸收缓慢，有时在晚期发生蛛网膜炎。理想的脑室造影对比剂应具备下列条件：
❶能够与脑脊液充分混合；
❷产生的图像清晰；
❸没有刺激性或毒性；
❹在脑室或蛛网膜下腔内可被吸收。水溶性碘制剂60%康锐或dimer X比较容易满足这几个条件，所以碘水脑室造影就比较盛行，几乎取代了空气造影。以后又出现非离子化碘水制剂，更进一步降低了对组织的刺激作用，达到比较理想的程度，可用作脑池造影。
根据使用的对比剂不同，可分为阴性造影和阳性造影两大类，后者又进一步分为碘油脑室（池）造影和碘水脑室（池）造影。
(1) 气脑室造影： 用空气或氧气作对比剂，病人侧卧位，经侧脑室额角穿刺进行气液交换，被穿刺的一侧脑室在下方，以便利引流脑脊液。气液交换总量应达到使一侧侧脑室、第三脑室和第四脑室充盈满意 （病理情况例外）为止。常规投照俯卧头颅后前位和侧位，仰卧前后位和侧位，以及侧卧左、右侧位像。为观察中央脑室系统有时需要采用体层摄影技术。
(2) 气脑造影： 病人取坐位或被固定在造影椅上，使躯干与地面垂直，头前倾15～20°。经腰椎穿刺向蛛网膜下腔缓慢进行气体交换，并在电视屏下或随时拍片监视颅内充气情况，为显示中央脑室系统和颅后窝脑池，需在坐位拍摄头颅反汤氏位和侧位像。注气总量一般不超过30ml。
(3) 中央脑室碘油造影： 用碘苯酯作对比剂，剂量2～3ml。通过侧脑室额角插管将对比剂注入侧脑室，然后通过变换体位使之自然流进第三脑室，导水管及第四脑室。常规照片为仰卧前后半轴位及侧位像。
(4) 碘水脑室造影： 方法最简单，对比剂可用康锐或Metrizamide 5～10ml，用脑脊液稀释后，通过侧脑室插管注入。注射造影剂时病人体位仰卧，头略垫高并微转向被穿刺脑室的对侧。照片应争取在注射造影剂后半小时内拍摄完毕，常规投照为仰卧前后位，汤氏位和侧位，必要时加照俯卧后前位和侧位。
适应症：
❶颅内占位性病变，特别是中线和颅后窝肿瘤。
❷各种类型脑积水和脑萎缩患者。用以确定脑室的大小，有无梗阻。自从CT发明以来，脑室和脑池造影的使用明显减少，但是脑室和脑池造影在某些脑肿瘤的早期诊断方面仍有其不可取代的优越性，如早期听神经瘤，垂体腺瘤以及脑室内的微小肿瘤等。
正常脑室（池）造影显示侧脑室的侧位投影可被分为额角、体部、三角部、枕角和颞角。第三脑室位于侧脑室体与颞角之间，略呈不规则的四边形，其前上角为室间孔与两侧侧脑室相通，后下角为导水管开口，前下角盲端有二突起分别为视隐窝和漏斗隐窝，后上角盲端突起为松果体上隐窝。第四脑室位于最下方，略呈三角形，底边与斜坡方向一致，尖端向后方。中脑导水管连接第三和第四脑室，呈弓背向后之弧形(图1b)。前后位像，中央部分有两侧侧脑室体部和额角、透明隔和第三脑室的投影，两侧外下方为颞角前部。后前位像(图1a)两侧侧脑室体渐分开，延向三角部，继续向外下方伸延成为颞角，枕角界于颞角和三角部之间。第三脑室后部仍位于中线，但与侧脑室分开(图1c)。以气脑造影为例反汤氏位像重点显示颅后窝。第四脑室位于中线，骑跨在第三脑室前后部之间。导水管开口有时可能显示，亦在中线部位。此外环池、四叠体池、小脑桥脑角池及枕大池等也都可能充盈。

图1 正常脑室造影

1. 体部 2. 额角 3. 透明膈 4. 第三脑室 5. 体部6. 三角部 7. 第三脑室后部 8. 枕角 9. 颞角 10.导水管 11. 第四脑室

图2 大脑半球肿瘤脑室造影

a. 正位表现 b. 侧位表现

异常脑室（池）造影显示如颅内肿瘤压迫邻近脑室（池）使向远离病变的方向移位，或使之变形、造成充盈缺损。由于局部脑室受压狭窄，影响脑脊液循环，故病变部位以上的脑室扩张，称为继发性脑积水。
❶大脑半球肿瘤(图2a、b)，透明隔和第三脑室等向病变对侧移位，健侧侧脑室可略扩大，病侧侧脑室不同部位受压。可区别额叶底部、额极、额顶、顶叶、枕叶及颞叶等不同部位的占位性病变。
❷透明隔和第三脑室附近肿瘤(图3、4)，两侧侧脑室对称扩大，除丘脑肿瘤外，其他可无中线结构左右移位。鞍区肿瘤早期不影响脑室系统，只有作脑池造影才能发现肿瘤。松果体区肿瘤除在第三脑室后部造成充盈缺损以外，还可在大脑大静脉池内发现肿物阴影。
❸小脑幕下肿瘤(图5)主要影响第四脑室和中脑导水管。小脑蚓部肿瘤使第四脑室向前移位，脑干肿瘤则相反使第四脑室向后移位。小脑半球肿瘤除使第四脑室向前移位外，还向病变对侧移位。小脑桥脑角肿瘤可使导水管和第四脑室向后并向对侧移位。第四脑室内肿瘤可见室内充盈缺损，使两侧脑室和第三脑室扩大，导水管增粗，继发性脑积水现象严重。

图3 透明膈和侧脑室肿瘤脑室造影表现

1. 透明膈肿瘤
2. 侧脑室肿瘤

图4 第三脑室及其附近肿瘤脑室造影表现

1. 蝶鞍部肿瘤 2. 松果体区肿瘤 3. 丘脑肿瘤（侧位） 4.丘脑肿瘤（正位）

图5 小脑幕下肿瘤脑室造影鉴别诊断

1. 脑干和小脑桥脑角肿瘤，导水管和第四脑室向后移位2.小脑蚓部和半球肿瘤，四脑室向上移位，导小管曲折3.四脑室肿瘤，四脑室扩大及肿瘤充盈缺损（侧位）,4. 同上（正位） 5. 小脑半球和小脑桥脑角肿瘤，第四脑室和导水管向对侧移位